谢晓琴　刘玉洁　肖美华　熊美娥　陈清

【摘要】 目的：研究超聲衰减参数（UAP）评估慢性乙型肝炎（CHB）合并脂肪肝患者肝纤维化程度的临床价值。方法：选取2021年1月—2023年1月萍乡市第二人民医院收治的100例存在肝纤维化的CHB合并脂肪肝患者作为研究对象，全部患者均接受肝脏瞬时弹性成像检查，根据检查诊断的肝纤维化程度，将其分为轻度组、中度组、重度组。收集患者临床资料，计算体重指数（BMI），检测患者低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯水平，分析上述指标与CHB合并脂肪肝患者肝纤维化程度的关系，并采用受试者操作特征（ROC）曲线分析UAP与BMI对CHB合并脂肪肝患者肝纤维化的评估价值。结果：根据肝脏瞬时弹性成像检查结果，100例CHB合并脂肪肝患者的肝纤维化程度分期：31例S1期、29例S2期、25例S3期、15例S4期，分为轻度组（n=31）、中度组（n=54）、重度组（n=15）。轻度组BMI、UAP均明显低于中度组和重度组（P<0.05），中度组BMI、UAP均明显低于重度组（P<0.05）。经Spearman相关分析显示，UAP与CHB合并脂肪肝患者肝纤维化程度呈正相关（rs=0.546，P<0.001），经Pearson相关分析显示，UAP与BMI呈正相关（r=0.228，P=0.022）。ROC曲线分析显示，UAP评估中、重度肝纤维化截断值分别为251.19 dB/m、278.56 dB/m，AUC分别为0.747、0.865，敏感度分别为0.889、0.867，特异度分别为0.613、0.548。UAP联合BMI诊断评估中、重度肝纤维化AUC分别为0.756、0.888，敏感度分别为0.907、0.933，特异度分别为0.581、0.613。结论：在CHB合并脂肪肝患者的肝纤维化程度诊断中，UAP具有重要的临床价值，UAP联合BMI评估CHB合并脂肪肝患者肝纤维化程度可能会有更高的诊断效能。

【关键词】 慢性乙型肝炎 脂肪肝 肝纤维化 超声衰减参数

Study on Evaluation of Hepatic Fibrosis Degree in Patients with Chronic Hepatitis B Complicated with Fatty Liver by Ultrasonic Attenuation Parameter/XIE Xiaoqin， LIU Yujie， XIAO Meihua， XIONG Meie， CHEN Qing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（33）： -152

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of evaluation of hepatic fibrosis degree in patients with chronic hepatitis B （CHB） complicated with fatty liver by ultrasonic attenuation parameter （UAP）. Method： A total of 100 patients with CHB complicated with fatty liver admitted to Pingxiang NO.2 People's Hospital from January 2021 to January 2023 were selected as the study objects. All patients underwent trasient elastography examination of liver， and were divided into mild group， moderate group and severe group according to the degree of hepatic fibrosis diagnosed by examination. Clinical data were collected， body mass index （BMI） were calculated， low density lipoprotein， total cholesterol and triglyceride levels were detected， and the relationship between the above indexes and the degree of hepatic fibrosis in patients with CHB complicated with fatty liver were analyzed. The value of UAP and BMI in evaluating hepatic fibrosis in patients with CHB complicated with fatty liver were analyzed by receiver operator characteristic （ROC） curve. Result： According to the results of trasient elastography examination of liver， the stage of hepatic fibrosis degree of 100 patients with CHB complicated with fatty liver： 31 cases in S1 stage， 29 cases in S2 stage， 25 cases in S3 stage and 15 cases in S4 stage， which are divided into mild group （n=31）， moderate group （n=54） and severe group （n=15）. BMI and UAP in mild group were significantly lower than those in moderate group and severe group （P<0.05）， and BMI and UAP in moderate group were significantly lower than those in severe group （P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that UAP was positively correlated with hepatic fibrosis degree in patients with CHB complicated with fatty liver （rs=0.546， P<0.001）， and Pearson correlation analysis showed that UAP was positively correlated with BMI （r=0.228， P=0.022）. ROC curve analysis showed that the truncation values respectively was 251.19 dB/m and 278.56 dB/m， AUC was 0.747 and 0.865 respectively， sensitivity was 0.889 and 0.867 respectively， specificity was 0.613 and 0.548 respectively of moderate and severe hepatic fibrosis in UAP assessment. The AUC of moderate and severe hepatic fibrosis assessed by UAP combined with BMI respectively was 0.756 and 0.888， the sensitivity was 0.907 and 0.933 respectively， and the specificity was 0.581 and 0.613 respectively. Conclusion： UAP has important clinical value in diagnosing the degree of hepatic fibrosis in patients with CHB complicated with fatty liver. UAP combined with BMI may have higher diagnostic efficacy in evaluating the degree of hepatic fibrosis in patients with CHB complicated with fatty liver.

[Key words] Chronic hepatitis B Fatty liver Hepatic fibrosis Ultrasonic attenuation parameter

First-author's address： Pingxiang NO.2 People's Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.33.034

慢性乙型肝炎（CHB）在全球范圍内流行，我国是乙肝的高发区[1]。现阶段，脂肪性肝病已成为我国第一大慢性肝病，可诱发糖尿病、冠心病，若干预不及时可进展为肝纤维化、脂肪性肝炎、肝硬化及肝癌，严重影响患者身心健康，甚至危及生命[2]。肝纤维化是慢性肝病进展到肝硬化的必经之路，对其进行准确的诊断与分级，有助于及时、有效地控制病情发展[3]。肝活组织检查是当前临床诊断肝纤维化的“金标准”，也是衡量炎症活动度、判定药物治疗效果的一种有效手段。但因这一检查方式为有创操作，而且存在着采样误差和短时间内无法重复穿刺的缺点[4]，在临床上无法成为定期复查和常规检查的手段，致使临床应用受限。目前临床上多采用肝脏瞬时弹性成像诊断肝纤维化，但肝脏瞬时弹性成像可能受各种因素影响而导致失败，如肥胖、肋间隙过窄、腹腔积液等[5]。有研究发现，瞬时弹性成像技术中的超声衰减参数（UAP）能够对肝脂肪变性进行反应并分级，它具有无创、安全、可重复等优点，在慢性肝病患者肝脂肪变性程度的诊断评估中具有显著的临床价值[6]。故推测UAP可评估CHB合并脂肪肝患者肝纤维化程度。基于此，本研究以2021年1月—2023年1月萍乡市第二人民医院收治的100例存在脂肪肝的CHB患者作为研究对象，分析UAP评估CHB合并脂肪肝患者肝纤维化程度的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2023年1月本院收治的100例CHB合并脂肪肝患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合文献[7]《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中CHB的诊断标准；（2）脂肪性肝病；（3）经肝脏瞬时弹性成像检查确诊肝纤维化；（4）未接受过任何抗肝纤维化及抗病毒药物治疗。排除标准：（1）心、肾等重要脏器严重功能不全；（2）伴有认知障碍和精神异常；（3）处于哺乳期、妊娠期。男65例，女35例；年龄18～74岁，平均（43.30±10.64）岁。本研究经本院医学伦理委员会批准。患者或患者家属知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 肝脏生物化学检查 所有患者均于入院第2天清晨空腹状态下抽取5 mL外周静脉血液样本，3 000 r/min、离心半径15 cm、离心10 min后分离血清血浆，于-70 ℃冰箱内储存待测。选取日立7600-020型生化分析仪与上海荣盛生物公司提供的试剂盒检测低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血清总胆红素水平，操作严格按说明书进行。

1.2.2 肝脏瞬时弹性成像检查 所有患者均于入院第2天应用iLivTouch无创肝纤维化检测仪（无锡海斯凯尔医学技术有限公司），与腹部超声检查同步进行UAP检测。患者仰卧位，指导其右手抱住头部，扩展肋间隙，肋间隙皮肤表面与探头保持垂直状态，检测肝右叶，至少获得10次及以上有效检测值，取中位数为UAP值。

1.2.3 肝纤维化分期标准 （1）S0期：未见肝纤维化；（2）S1期：汇管区纤维增生，表现为窦周和小叶的纤维化；（3）S2期：在汇管区附近可见纤维化，并有纤维间隙的形成，可见小叶的形态；（4）S3期：无肝硬化，有纤维间隔，有小叶形态改变；（5）S4期：出现了较早的肝硬化[8]。本研究中将S1期患者纳入轻度组，S2期和S3期患者纳入中度组，S4期纳入重度组。

1.3 统计学处理

经SPSS 26.0统计学软件统计分析数据。正态分布的计量数据用（x±s）表示，组间比较采用单因素方差检验；采用率（%）表示计数资料，用字²检验；采用Spearman相关分析及Pearson相关分析法分析变量间相关性；绘制接受者操作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），检验UAP评估肝中、重度纤维化的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝脏瞬时弹性成像结果分析

100例CHB合并脂肪肝患者的肝纤维化程度分期如下：31例S1期，29例S2期，25例S3期，15例S4期，根据1.2.3划分标准得出：轻度组31例、中度组54例、重度组15例。

2.2 三组一般资料比较

轻度组体重指数（BMI）、UAP明显低于中度组和重度组，差异均有统计学意义（P<0.05），中度组BMI、UAP明显低于重度组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 UAP与CHB合并脂肪肝患者临床资料的相关性分析

经Spearman相关分析显示，UAP与CHB合并脂肪肝患者肝纤维化程度呈正相关（rs=0.546，P<0.001），经Pearson相关分析显示，UAP与BMI呈正相关（r=0.228，P=0.022）。

2.4 UAP评估不同肝纤维化程度的效能分析

将肝纤维化程度作为应变量（“0”=轻度，“1”=中度；“2”=重度，均以轻度作为参照），UAP作为检验变量。经ROC曲线分析显示，UAP评估中、重度肝纤维化截断值分别为251.19 dB/m、278.56 dB/m，AUC分别为0.747、0.865，敏感度分别为0.889、0.867，特异度分别为0.613、0.548。见图1、2，表2。

2.5 UAP联合BMI评估不同肝纤维化程度的效能分析

UAP联合BMI诊断评估中、重度肝纤维化AUC分别为0.756、0.888，敏感度分别为0.907、0.933，特异度分别为0.581、0.613。见图3、4，表3。

3 讨论

肝纤维化属于一种病理变化过程，是在各种慢性肝病的进展中，因为肝内纤维生成与分解出现失衡，导致过量的胶原在肝内沉积，这种情况经常伴随有炎症，并可进一步发展成为肝硬化[9-10]。而积极进行抗肝纤维化治疗，对于提升患者的生活质量，改善疾病预后，都具有重要意义。因此，在临床上急需一种能够对肝纤维化进行无创检测的方法，而瞬时弹性成像方法具有快速、简便、可重复检测等优势，且与肝纤维化程度有良好的相关性[11]。近年来，国内外多个研究推荐瞬时弹性成像技术用于肝纤维化、肝硬化的诊断，使其在临床得到了广泛的应用和推广[12-13]。

瞬时弹性成像是利用超声波发射及跟踪测定受检者肝脏硬度值（LSM）及受控衰减参数（CAP）来判断肝纤维化程度的一种无创检测方法[14]。超声弹性成像被称为“影像触诊”，是一种利用超声波在组织内实施激励，使其产生横向剪切波的方法，根据剪切波的速度可以获得组织的弹性值，随着组织硬度的增加，剪切波的速度和弹性值也会随之增加，从而分析得出肝纤维化或硬化程度[15-17]。本研究选取了100例经肝脏瞬时弹性成像证实存在肝纤维化的CHB合并脂肪肝患者，结果显示，重度组UAP明显高于轻度组和中度组，中度组UAP明显高于轻度组，说明UAP会随着肝纤维化的加重而不断上升。侯萌萌等[18]利用UAP对260例确诊的脂肪性肝病患者进行研究，发现脂肪性肝病患者的UAP会随着肝脂肪变性程度加重呈递增趋势。本研究进一步经Spearman相关分析显示，UAP与CHB合并脂肪肝患者肝纤维化程度呈正相关，说明UAP会随着CHB合并脂肪肝患者从轻微的肝纤维化，到中度的肝纤维化，再到重度的肝纤维化的变化而逐渐增加，提示UAP对肝纤维化程度有良好的评估价值。

通过对不同程度肝纤维化CHB合并脂肪肝患者的临床资料比较发现，CHB合并脂肪肝患者的肝纤维化程度与BMI有关。进一步经Pearson相关分析显示，UAP与CHB合并脂肪肝患者BMI呈正相关，说明CHB合并脂肪肝患者BMI越高，UAP越高，可能是因为UAP的测量是以肝脏硬度有效为基础的，而肥胖会对肝脏硬度测定产生影响，从而影响UAP的数值变化[19]。乔杰等[19]、葛肖艳等[20]发现血脂指标水平的变化对UAP的测定不会产生影响，慢性肝病患者血脂水平异常时，UAP的检测同样对肝纤维化有较好的评估价值。本研究结果中，不同肝纤维化程度患者的平均血脂水平均较高，但UAP有统计学意义，也在一定程度上体现了这一点。

此外，本研究经ROC曲线处理发现，UAP、BMI对CHB合并脂肪肝患者的肝纤维化程度均有一定评估价值，UAP评估中、重度肝纤维化的AUC分别为0.747、0.865，截断值分别为251.19 dB/m、278.56 dB/m，说明随着CHB合并脂肪肝患者肝纤维化程度的加重，UAP评估截断值也随之增加，意味着UAP可有效评估CHB合并脂肪肝患者不同程度的肝纤维化。同时，UAP联合BMI评估中、重度肝纤维化的AUC分别为0.756、0.888，其联合评估的敏感度、特异度相较UAP稍高，提示联合评估效能可能会高于单一评估效能，但因未将两者进一步比较，此为本研究的不足，后续可从此方向进一步探讨。

综上所述，在CHB合并脂肪肝患者肝纤维化程度诊断中，UAP具有重要的临床价值。

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