陈佩奇,靳卫东

(青岛大学 经济学院,山东 青岛 266071)

党的二十大报告提出,要“推进健康中国建设,把保障人民健康放在优先发展的战略位置”。随着人口老龄化和生活方式变迁,近年来慢性病在我国农村迅速蔓延,已取代传染病成为农民健康的主要威胁。尤其是2023年初,新冠疫情冲击我国农村地区,使农民慢性病高发及其危害再度成为社会关注的焦点。2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和2016年《“健康中国2030”规划纲要》提出,把慢性病治疗作为分级诊疗改革的突破口,推进医疗资源有序下沉,以完善农村医疗服务体系。那么,立足于慢性病治疗,怎样设置农村医疗服务供给结构,防止医疗资源在下沉中“失配”或“错配”[1],就成为农村医疗服务体系建设的关键,但至今尚无相关系统论证。为此,本文分析农村医疗服务供给结构及其对慢性病治疗的影响,有利于明晰农村各级医疗机构的功能定位,以推动医疗资源有序下沉和分级诊疗改革。

服务于分级诊疗改革,医疗服务供给结构已成为我国医疗卫生研究的重要内容[2-3]。长期以来,我国医疗资源高度集中于城市,造成了城市医疗机构对农村地区的“虹吸效应”;再加上农民居住分散、老龄化严重,农村医疗服务供给显得尤为不足[1,4-7]。所以,城乡差距一直是我国医疗服务供给结构和农民健康发展研究的焦点。事实上,除了城乡之间的医疗服务差距,在农村内部同样存在“虹吸效应”,农村各级医疗机构服务供给差别也会对农民健康造成重要影响(1)根据农村医疗机构设置,农村基层医疗机构是指私人诊所、村卫生室和乡镇卫生院,县级医院是指县级医疗机构,包括县域中心医院、人民医院、专科医院和其他二级以上医院。农村医疗服务供给结构是指农村县级医院与基层医疗机构的服务供给差别。其中,县级医院代表了县域医疗服务质量的最高水平,而农村基层医疗机构服务供给的可及性相对更高,包括地理可及性、经济可及性和可接受性等。[8-9]。从总体上看,与县级医院相比,农村基层医疗机构服务能力较差、服务质量较低,在药品配备、医疗器械和医技水平等方面都存在明显不足[5]。这种医疗服务供给结构普遍被认为不利于农民共享优质医疗资源,是农村分级诊疗和医疗事业发展的主要障碍[4,10-11]。不过,农村各级医疗机构的服务对象不同,其服务供给差别适合于形成不同功能定位,以满足农民的结构化医疗服务需求,比如能够有效满足慢性病治疗的阶段性需要。

慢性病是一种广泛的、非健康的疾病,具有病因复杂、起病隐匿和迁延不愈等特点,其治疗决定于众多因素,大体可以分为病情诊断和后期管理2个阶段[12-14]。其中,病情诊断对医疗服务质量要求较高,而后期管理则需要方便、快捷、简单的医疗服务[15-17]。特别是在我国农村地区,各种慢性病高发、农民居住分散、人口老龄化严重,确诊慢性病患者更加需要可及性高的医疗服务,以实施长期、可持续甚至是终生的后期管理。那么,县级医院服务供给质量较高,可以定位于慢性病诊断;农村基层医疗机构服务供给具有可及性优势,适合于开展慢性病后期管理。这样,农村各级医疗机构服务供给差别不仅不会阻碍分级诊疗,而且正好“适配”了慢性病治疗的阶段性需要。

因此,基于公共服务供需匹配理论,本文分析农村医疗服务供给结构对慢性病治疗的影响,可以在2个方面做出贡献:第一,不同于大量文献分析城乡之间医疗机构的“虹吸效应”及其危害,本文研究农村内部各级医疗机构服务供给差别及其对农民医疗服务需求的适配性,有助于推动农村医疗资源有序下沉和分级诊疗改革。第二,有别于很多文献考察慢性病治疗的决定因素,本文从病情诊断和后期管理2方面出发,分阶段探讨慢性病治疗的医疗服务供需差异,有利于改善农村慢性病治疗状况。

一、理论分析与研究假说

如前文所述,慢性病治疗会产生有差别的医疗服务阶段性需求,而农村县级医院与基层医疗机构的服务供给差别,在一定程度上“适配”了这种阶段性需求差别,必然对农村慢性病治疗具有重要影响。

(一)县级医院服务供给与慢性病诊断

第一,县级医院代表了县域医疗服务最高水平,相对更适合于慢性病诊断。准确诊断病情是及早发现进而有效治疗慢性病的关键。很多慢性病起病隐匿、初期并没有明显症状,而误诊又会造成重大健康损失[18],所以慢性病诊断对医疗服务质量要求较高。目前,农村基层医疗机构的服务能力仍然较低,很多乡村医生还不能准确诊断一些大病和慢性病[19-20]。究其原因,一方面农村基层医疗机构的工作条件差、薪酬待遇低、职业发展受限,很难吸引和留住高技能医务人员[6,21];另一方面农村基层医疗机构的基础设施简陋、医疗器械落后、药品配备不齐,“硬件”条件也明显不足[11-12,22]。由此,相对而言,县级医院是属地医疗服务体系的龙头,其服务质量体现了县域最高水平,能够满足大多数慢性病诊断需要。据调查,大部分农村慢性病患者倾向于到县级医院首诊,而且在县级医院慢性病确诊比率也相对较高[11,23]。

第二,县级医院服务供给可及性不断增加,为农民诊断慢性病提供了有利条件。首先,随着农民增收和医保改革,农民的医疗消费能力快速提升,越来越重视医疗服务质量与体验,逐步增加了对县级医院医疗服务需求[13]。其次,农村交通状况持续改善,有效提高了县级医院服务供给的地理可及性,可以保障农民相对便利地到县级医院就诊[1,24]。最后,医疗服务是信用品,患者很难准确了解慢性病的类型、严重程度和治疗方法,往往偏好于按照医疗机构层级信号“趋高”就诊,更愿意接受县级医院的病情诊断服务[13,25]。总之,上述3方面因素分别增加了县级医院服务供给的经济可及性、地理可及性和可接受性,能够吸引更多农民到县级医院诊断慢性病。据此,本文提出:

H1:县级医院明显提升了农村医疗服务供给质量,相对更有利于慢性病诊断。

(二)农村基层医疗机构服务供给与慢性病后期管理

第一,农村基层医疗机构服务供给具有突出的可及性优势,相对更适合于慢性病后期管理。目前,很多慢性病尚无有效的临床治愈手段,多为终身性疾病,其病程长、常常迁延不愈。所以,长期服药、持续监测和频繁干预是大多数慢性病后期管理的主要手段[12]。这一方面产生了高额治疗成本,对经济收入少、文化层次低、居住分散、老龄化严重的农村患者来说,会造成巨大生活压力[26];另一方面也对医疗服务可及性提出了更高要求,亟需经济、便捷、可接受的相关医疗服务供给。与县级医院相比,农村基层医疗机构散布于广大乡村、为农民提供基本医疗服务,其服务价格低、经济可及性高[13]。同时,对于大多数农民来说,农村基层医疗机构距离近、就诊等候时间短、取药方便,很符合慢性病后期管理对医疗服务地理可及性的要求。此外,农村基层医疗机构的医务人员与农村患者生活在相同地域,彼此之间非常熟悉,在医疗服务可接受性方面也具有天然优势[1,22]。因此,农村基层医疗机构可以发挥可及性优势,适合定位于慢性病后期管理。

第二,农村基层医疗机构服务供给质量能够满足慢性病后期管理需要。从医疗服务供需2方面来看,首先,确诊慢性病的后期管理并不需要高超医疗技术,主要是以服药为主,再就是病情监测、随访和咨询,农村基层医疗机构完全可以提供这种医疗服务。其次,慢性病后期管理不仅需要医疗干预,而且更为重要的是,还要求改变个人生活方式,即患者要进行自我管理[11]。这时,农村基层医疗机构能够相对更方便地采用慢性病知识宣传、经常性家庭访视和定期上门体检等方式,来提高农村患者自我管理能力[27]。最后,慢性病治疗要求患者能获得长期可持续的医疗服务,需要各级医疗机构分工合作[26]。比如,县级医院专科医生负责病情诊断、提出长期治疗方案,农村基层医疗机构全科医生可以执行治疗方案、持续监测和频繁干预病情[14,21]。可见,在上述3个方面,农村基层医疗机构都能满足慢性病后期管理对医疗服务质量的要求,这为其发挥可及性优势提供了可能。为此,本文提出:

H2:基层医疗机构显著提高了农村医疗服务供给可及性,更有利于慢性病后期管理。

因此,根据慢性病治疗的阶段性需要,县级医院适合于慢性病诊断,而农村基层医疗机构应该发挥可及性优势,负责慢性病后期管理。这样,增加县级医院和农村基层医疗机构服务供给分别有利于慢性病诊断和后期管理,必然能够提高农村慢性病治疗水平。由此,本文将农村医疗服务供给结构对慢性病治疗的影响归纳为2项假说,检验这2项假说能为上述理论分析提供经验证据支持。

二、模型设定与数据说明

(一)模型设定

为了检验农村医疗服务供给结构对慢性病治疗的影响,本文采用双向固定效应模型分别估计了农村各级医疗机构服务供给在慢性病诊断及后期管理中的重要作用,估计方程为:

Yit=∂+β1jmeditj+β2jXitj+υi+σt+εitj

(1)

其中,Yit表示县域i在t年的慢性病治疗情况,包括慢性病诊断和后期管理情况;meditj表示县域i在第t年的医疗服务供给j,j=1为县级医院服务供给,j=0为农村基层医疗机构服务供给;Xitj为控制变量,包括人口学因素、家庭因素和社会经济因素等;εitj为随机扰动项。另外,很多地区因素较难测度,包括自然环境、风俗习惯和健康文化等,也会影响慢性病治疗,所以本文加入了地区固定效应υi。同时,随着不良生活方式增长,高血压、高血脂、糖尿病和心血管疾病等患者逐年增多;而伴随健康中国战略实施,农民的健康意识也在不断增强。为此,本文引入时间固定效应σt,以控制这些随时间变化因素的影响。

医疗服务供给影响慢性病治疗,慢性病治疗也会产生医疗服务需求从而反向影响医疗服务供给,所以上述估计方程很可能存在内生性。并且,医疗服务供给和慢性病治疗共同受到地区经济发展和医疗体制改革等因素影响,也会产生内生性。为此,本文采用工具变量法进行相关估计。借鉴Fingleton和Longhi[28]、胡宏伟等[29]以及李华等[30]的研究,本文选择2008年各省份农村县级卫生人员数和基层卫生人员数分别作为县级医院服务供给和农村基层医疗机构服务供给的工具变量。

一般认为,工具变量应该满足2项要求:一是与解释变量高度相关,即相关性要求;二是与被解释变量无关,即排他性要求。首先,2008年农村县级和基层卫生人员数直接反映了新医改以前农村医疗事业发展情况,而当前农村医疗服务供给是前期农村医疗事业发展的延续,必然与2008年农村卫生人员数紧密相关。所以,2008年农村县级和基层卫生人员数符合工具变量的相关性要求。其次,2009年新医改通过“保基本、强基层、建机制”等一系列措施,提高了农村各级医疗机构服务能力,再加上2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和2016年《“健康中国2030”规划纲要》等医疗体制改革,农村慢性病治疗及患者就医行为发生了重大转变。比如,2008年江苏省未就诊、选择自我治疗的农村慢性病患者占比为45.9%,2013年下降到9.1%[31];2008年陕西省农村慢病患者2周就诊率为57.52%,2013年提高到了76.67%,而县级医院首诊占比从21.18%下降到15.97%[32]。所以,新医改前后相比,早期农村卫生人员数对当前慢性病治疗的影响必然较小。而且,随着医疗技术进步和疾病谱变化,2008年农村卫生人员对当前慢性病治疗的影响也日渐式微,符合工具变量的排他性要求。最后,早期农村卫生人员数是前定变量,很难为当前农村慢性病治疗情况所影响,也具有很好的外生性。

特别需要指出的是,本文选择2008年农村县级和基层卫生人员数作为工具变量,是横截面数据,不能直接用于面板数据计量分析。为此,借鉴Nunn和Qian的研究[33],本文加入随时间变化的变量——上一年医疗卫生财政支出,构造出2个面板工具变量,即上一年医疗卫生财政支出与县级卫生人员数的交互项,以及上一年医疗卫生财政支出与农村基层卫生人员数的交互项。首先,医疗卫生财政支出是医疗卫生服务供给的重要保障,而且按照“强基层”医疗改革要求,医疗卫生财政支出与农村医疗服务供给的联系十分紧密。其次,上一年医疗卫生财政支出是前定的宏观变量,不可能为农村各地慢性病治疗情况所影响,具有良好的外生性。最后,在后文实证分析中,这2个工具变量也通过了弱工具变量检验和不可识别检验等。

(二)数据来源

本文所用数据主要来源于2014、2016和2018年中国家庭追踪调查(China Family Panel Studies,简称CFPS),该数据库是全国性跟踪调查数据,跟踪调查了个体、家庭、社区3个层次的样本,反映了中国社会、经济、人口、教育和健康的变迁。根据研究目标,本文将研究对象限定为16岁以上农村居民。同时,按照中国疾病谱排序,本文借鉴温勇等[34]和张冀等[35]的研究,选择“可通过及时、有效治疗而避免死亡的疾病”作为慢性病,据此筛选出了高血压、高血糖、高血脂、糖尿病、心脑血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺疾病、乙肝、丙肝、胆结石胆囊炎、肺结核、肠胃炎、抑郁症、焦虑症、帕金森病、肌肉萎缩症、骨质疏松、消化系统疾病、白内障、类风湿关节炎、中风、哮喘、椎间盘疾病和宫颈癌共计24种疾病。然后,依据半年内是否患有慢性病、自评健康状况和人均收入等重要指标,本文剔除数据缺失样本,共得到46 532个农村居民样本及其所属921个县域样本。此外,各省份农村县级和基层卫生人员数来源于历年《中国农村统计年鉴》,医疗服务供给评价指标来源于《中国统计年鉴》和《中国卫生健康统计年鉴》。

(三)指标设置

1.被解释变量。为了考察农村医疗服务供给结构对慢性病治疗的影响,根据慢性病治疗的阶段性需要,本文分别选择慢性病诊断和后期管理情况作为被解释变量。首先,由于慢性病诱因很多、起病隐匿、发展缓慢,本文假设农村各地慢性病发生率基本相同,并且在短期内保持不变,那么慢性病确诊率就反映了农村各地慢性病诊断情况,即农村医疗机构准确诊断出慢性病的能力。根据CFPS调查问卷“过去六个月内,您是否患过经医生诊断的慢性病”,慢性病确诊率的核算方法是:以县域为单位,统计所有被调查样本中慢性病患者人数,然后除以县域被调查样本总数。显然,某县域慢性病确诊率越高,就意味着在农村各地具有相同且不变的慢性病发生率条件下,农村医疗机构诊断出的慢性病越多,其慢性病诊断能力就越强。其次,需要强调的是,由于自然环境、风俗习惯和健康文化等不同,农村各地慢性病发生率必然存在差别,并且会随着社会经济发展、生活方式变迁和健康意识增强等而改变。那么,为了剔除这些因素对慢性病发生率的影响,以保证慢性病确诊率可以更加真实地反映农村医疗机构诊断慢性病的能力,本文在估计方程中引入了很多控制变量,包括个人生活习惯、家庭条件和经济发展等。最后,在估计方程中,本文加入地区固定效应和时间固定效应,也能够在一定程度上控制其他随时间和不随时间变化遗漏变量的影响。

另外,由于确诊慢性病患者的健康状况主要决定于慢性病后期管理情况,所以本文采用慢性病患者的自评健康状况来反映慢性病后期管理情况。自评健康、生理健康和心理健康是评价个体健康状况的3类常用指标[2]。其中,生理健康和心理健康涉及众多维度,其测度存在指标选择和权重赋值等困难。相对而言,自评健康是对一个人健康状况的主观整体评价,是一系列生理和心理因素的综合反映,与个体病情和功能状态紧密相关[27]。所以,本文选择自评健康状况来反映慢性病后期管理情况。[15,36]。根据CFPS调查问卷“是否在县域内就诊”以及“您认为自己的健康状况如何”,慢性病患者自评健康状况的核算方法是:首先,以县域为单位,筛选出在农村医疗机构就诊的所有慢性病患者;其次,对这些慢性病患者的自评健康状况进行赋值,即很不健康=1、比较不健康=2、一般=3、比较健康=4、很健康=5;最后,求出每个县域内慢性病患者自评健康状况的平均值,以此作为慢性病后期管理情况的衡量指标。很明显,慢性病患者的自评健康得分越高,就表明县域内医疗机构管理慢性病的能力越强。

2.解释变量。本文分别选择县级医院和农村基层医疗机构服务供给作为解释变量,并构造了医疗服务供给综合评价指数作为他们的衡量指标。参照郑文升[37]、马志飞等[38]的研究,本文选择医疗机构数、床位数、卫生人员数建立医疗服务供给评价指标体系,然后采用熵权法确定各个指标权重,核算得出医疗服务综合评价指数。这样,利用各省份数据,分别以县级医院和农村基层医疗机构为对象,本文核算得到县级医院医疗服务综合评价指数和农村基层医疗机构的医疗服务综合评价指数。

3.控制变量。除了医疗服务供给,慢性病治疗还会受到其他很多可见与不可见因素影响。所以,如表1所示,为了准确估计县级医院和农村基层医疗机构服务供给对慢性病治疗的影响,本文在估计方程中加入了一系列控制变量,包括人口学因素、家庭因素和社会经济因素。其中,人口学因素是指人口老龄化程度、女性人口占比、结婚率、人均受教育水平以及生活习惯[39-40];家庭因素是指净化饮用水普及率、节能燃料普及率以及互联网使用比例[41-42];社会经济因素是指人均收入和非农就业率[43]。

表1 核心变量的描述性统计

三、实证结果分析

如前文分析,农村各级医疗机构服务供给对慢性病治疗具有差异化影响,其中县级医院服务供给更有利于慢性病诊断,农村基层医疗机构服务供给更适合于慢性病后期管理。

(一)各级医疗机构服务供给对慢性病治疗的影响

1.各级医疗机构服务供给对慢性病诊断的影响。以慢性病诊断情况作为被解释变量,以县级医院服务供给为解释变量,采用双向固定效应模型,估计结果如表2列(1)所示。显然,县级医院服务供给明显有利于准确诊断和发现慢性病。并且,在列(2)中,考虑到有可能存在的内生性,县级医院服务供给依然显著促进了慢性病诊断。另外,在列(3)和列(4)中,农村基层医疗机构服务供给也能提高慢性病确诊率,即增加慢性病被准确诊断的概率。只是与县级医院相比,农村基层医疗机构服务供给在其中的影响更小。在列(1)与列(3)中,似无相关模型SUR检验也证明了这种影响差别:0.460-0.211=0.249,P=0.003。这就初步验证了H1,即:相对而言,县级医院服务供给更有利于慢性病诊断。

续表

在控制变量方面,首先,当人口老龄化程度较高时,居民身体健康状况普遍下降,慢性病发生率和确诊率自然都会增加,这符合已有研究的主要结论[39,41,44],也证明了本文分析的可靠性。其次,当农民的受教育水平较低以及存在吸烟等不良生活习惯时,慢性病的发生率和确诊率也相对较高,同样印证了已有研究结论[2,39-40]。并且,这说明慢性病的发生和治疗都与个体自我管理密切相关,从侧面验证了慢性病后期管理的重要性。最后,经常使用互联网让农民能够获得更多健康信息和知识,可以强化个体自我管理和降低慢性病发生率,也明显降低了慢性病确诊率[40]。

2.各级医疗机构服务供给对慢性病后期管理的影响。以慢性病后期管理情况作为被解释变量,以县级医院服务供给作为解释变量,同样采用双向固定效应模型和工具变量法进行相关估计。结果如表2中列(5)和列(6)所示,县级医院服务供给显著改善了慢性病后期管理情况。同时,在列(7)和列(8)中,以农村基层医疗机构服务供给作为解释变量,也显著改善了慢性病后期管理。并且,与县级医院相比,农村基层医疗机构服务供给的影响更大:1.999-0.775=1.224,P=0.004。在列(5)和列(7)中,似无相关模型SUR检验同样证明了两者的影响差别。这初步验证了H2,即:农村基层医疗机构服务供给更加有助于慢性病的后期管理。

在控制变量方面,首先,人口老龄化程度增加,会降低农民身体健康状况,明显不利于慢性病患者的后期管理。其次,受教育水平越高,意味着农民获取健康知识和医疗服务、追求更高生活质量的主动性越强。这有利于加强有效的慢性病后期管理[44],慢性病患者的自评健康得分自然较高。另外,良好的家庭条件也有助于农民保持身体健康,比如使用净化饮用水的慢性病患者自评健康状况更好[42]。最后,更多使用互联网有利于慢性病患者获得健康信息和医学知识,能够帮助他们提高自我管理能力,同样改善了农村慢性病后期管理状况。

(二)稳健性检验

为了检验前文实证分析结果的稳健性,本文通过替换衡量指标、调整研究样本和改变研究方法,重新进行了相关估计。

1.替换衡量指标。

(1)替换慢性病诊断情况的衡量指标。为了进一步反映农村各级医疗机构诊断慢性病的能力,本文采用个体层面农民是否患病虚拟变量作为慢性病诊断情况的衡量指标。根据CFPS调查问卷“半年内是否患过医生诊断的慢性疾病”,本文构建农民是否患有慢性病虚拟变量,赋值方法是:回答“是”的样本赋值为1,回答“否”的样本赋值为0,由此共计得到46 532个农民样本数据。

(2)替换慢性病后期管理情况的衡量指标。根据CFPS调查问卷“您觉得您的健康状况和一年前比较起来如何”,以县域为单位,本文重新核算了慢性病患者的自评健康得分均值,以此作为慢性病后期管理情况的衡量指标。具体核算方法是:首先,对农村慢性病患者进行样本赋值,即回答“更差”的样本赋值为1、回答“没有变化”的样本赋值为2、回答“更好”的样本赋值为3;然后,以县域为单位,求出所有被调查样本中慢性病患者的平均得分,共计得到921个县域样本数据。估计结果如表3所示。

表3 替换衡量指标的稳健性检验

由表3可以看出,替换被解释变量以后,在列(1)和列(2)中,县级医院服务供给和农村基层医疗机构服务供给都对慢性病诊断具有显著的正面影响。同时,在列(3)和列(4)中,县级医院服务供给和农村基层医疗机构服务供给都改善了慢性病后期管理情况。而且,似无相关模型SUR检验表明,县级医院服务供给相对更有利于慢性病诊断,农村基层医疗机构更适合于慢性病后期管理。这都验证了前文实证分析结果。

2.调整研究样本。在问卷调查中,有些村民不配合调查、对调查存在疑惑、应付调查或者急于结束调查,会造成调查数据失真。所以,为了提高估计精度,根据CFPS调查问卷“配合程度”“对调查存在疑虑”“回答可信程度”和“急于结束调查的程度”,本文重新筛选了研究样本。首先,根据受访者对调查的配合程度,删除了“配合程度很差”和“配合程度差”的样本;其次,根据受访者对调查的疑虑,删除了“存在疑惑很高”和“存在疑惑高”的样本;再次,根据受访者回答的可信程度,删除了“可信度很低”和“可信度低”的样本;最后,根据受访者是否存在应付调查或急于结束调查,删除了“急于结束调查程度很高”和“急于结束调查程度高”的样本。由此,本文共得到899个县域样本数据,估计结果如表4所示。可见,县级医院和农村基层医疗机构服务供给都有利于慢性病治疗,包括慢性病诊断和后期管理。而且,似无相关模型SUR检验表明,两者也分别更适合于慢性病诊断和后期管理。这都进一步证明了前文实证分析结果。

表4 调整研究样本的稳健性检验

3.改变研究方法。①GMM模型。由于GMM方法不需要了解随机误差项的准确分布信息,允许随机误差项存在异方差和序列相关,所以将上一年医疗卫生财政支出分别与县级和基层卫生人员数的交互项作为工具变量,然后采用GMM模型重新进行相关估计。结果如表5中列(1)至列(4)所示,医疗服务供给依然有利于改善农村慢性病治疗,而且县级医院服务供给和农村基层医疗机构服务供给分别有利于慢性病的诊断和后期管理,都验证了前文分析的稳健性。

②Hausman-Taylor模型。如前文所述,本文估计方程很可能存在内生性问题,并且很多可见与不可见因素都会影响慢性病治疗。同时,考虑到非时变因素的重要影响,比如年龄、性别和受教育水平等,本文采用Hausman-Taylor模型重新进行相关估计,结果如表5中列(5)至列(8)所示。显然,此处估计结果也验证了前文研究结论,即:县级医院和农村基层医疗机构服务供给都能改善农村慢性病治疗,而且两者理应做出有差别的功能定位。

表5 改变研究方法的稳健性检验

四、机制检验

根据前文理论分析,慢性病治疗分为病情诊断和后期管理2个阶段。其中,县级医院服务供给质量较高,更适合于慢性病诊断;农村基层医疗机构服务供给具有突出的可及性优势,可以更加有效地开展慢性病后期管理。

(一)县级医院服务供给影响慢性病诊断的机制

县级医院代表了县域医疗服务最高水平,其医疗服务供给质量较高,所以更适合于准确诊断慢性病。那么,医疗服务供给质量就成为县级医院服务供给作用于慢性病诊断的中介变量。本文采用患者对县级医院服务的满意度评价作为县级医院服务供给质量的衡量指标,核算方法是:首先,筛选出县域内所有调查样本中在县级医院就诊的患者;其次,对这些患者的医疗服务满意度评价进行赋值,即很不满意=1、不满意=2、一般=3、满意=4以及很满意=5;最后,以县域为单位,求出这些患者的医疗服务满意度评价平均得分。采用中介效应模型,本文检验了县级医院服务供给质量对县级医院服务供给影响慢性病诊断的中介效应,结果如表6中列(2)和列(3)所示。显然,县级医院服务供给是通过县级医院服务供给质量而作用于慢性病诊断,即提高了农村医疗机构准确诊断慢性病的能力。

另外,如前文分析,近年来县级医院服务供给的可及性不断提高,为农民到县级医院诊断慢性病提供了条件。这样,县级医院服务供给的可及性就成为县级医院服务供给作用于慢性病诊断的调节变量。借鉴成德宁[45]、李从容和王萍[46]以及曾雁冰等[47]的研究,本文采用经济可及性来反映县级医院服务供给可及性,即:在县级医院就诊的医疗费用支出占慢性病患者经济收入的比例(2)长期以来,《柳叶刀》杂志采用就诊地点、时间和费用等指标来测度医疗服务可及性,并基于此构建了医疗服务可及性指数。由于短期内农村医疗服务供给增加,并不一定体现为医疗机构的数量增加和布局调整,即就诊机构路程和就诊交通时间不变,所以农村医疗服务供给的地理可及性很可能不会改变。另外,各种医疗服务供给可及性之间存在交叉影响,比如地理可及性增加可以体现为经济可及性和可接受程度的提高。为此,本文采用经济可及性来综合反映农村医疗服务供给可及性。。核算方法是:首先,筛选出县域内所有调查样本中在县级医院就诊的患者;其次,统计这些患者的经济收入;最后,以县域为单位,求出这些患者医疗费用支出与经济收入比值的平均值。由此,采用调节效应模型,本文检验了县级医院服务供给可及性对县级医院服务供给影响慢性病诊断的调节效应,结果如表6中列(4)所示。显然,县级医院服务供给可及性增加,有利于增进县级医院服务供给对慢性病诊断的影响。因此,综合上述2方面因素,县级医院服务供给通过医疗服务供给质量而作用于慢性病诊断,其中县级医院服务供给可及性为此提供了条件。这就最终验证了前文假说1。

表6 县级医院服务供给对慢性病诊断的影响

(二)农村基层医疗机构服务供给影响慢性病后期管理的机制

与县级医院相比,农村基层医疗机构服务供给更具可及性优势,所以更适合于慢性病后期管理。这样,医疗服务供给可及性就成为农村基层医疗机构服务供给影响慢性病后期管理的中介变量。在此,本文同样采用经济可及性来综合反映农村基层医疗机构服务供给的可及性。具体核算方法是:首先,筛选出县域内所有调查样本中到农村基层医疗机构就诊的慢性病患者;其次,统计这些患者的经济收入;最后,以县域为单位,求出这些患者的医疗费用支出与经济收入比值的平均值。采用中介效应模型,本文检验了医疗服务供给可及性对农村基层医疗机构服务供给影响慢性病后期管理的中介效应,结果如表7列(2)和列(3)所示。可见,农村基层医疗机构服务供给主要是通过医疗服务供给可及性而显著改善了慢性病后期管理情况。

另外,农村基层医疗机构服务供给质量基本可以满足慢性病后期管理需要,为农村基层医疗机构开展慢性病后期管理提供了可能。所以,医疗服务供给质量在农村基层医疗机构服务供给改善慢性病后期管理中发挥了调节作用。本文选择患者对农村基层医疗机构服务的满意度评价,来反映农村基层医疗机构服务供给质量。具体核算方法是:首先,选择县域内所有调查样本中到农村基层医疗机构就诊的患者;其次,对这些患者的医疗服务满意度评价进行赋值,即很不满意=1、不满意=2、一般=3、满意=4以及很满意=5;最后,以县域为单位,求出这些患者的医疗服务满意度评价平均得分。本文采用调节效应模型,估计结果如表7中列(4)所示。显然,医疗服务供给质量在农村基层医疗机构服务供给影响慢性病后期管理中发挥了调节作用。因此,农村基层医疗机构通过医疗服务供给可及性而作用于慢性病后期管理,其中农村基层医疗机构服务供给质量为此提供了可能。这验证了前文假说2。

表7 农村基层医疗机构服务供给对慢性病后期管理的影响

五、结论与启示

我国农村医疗资源明显不足且分布不均,导致农村各级医疗机构之间存在较大的医疗服务供给差别。这普遍被认为是农村分级诊疗的主要障碍,不利于农民共享高质量医疗服务。然而,农村各级医疗机构的服务对象和服务内容不同,其医疗服务供给差别有可能形成不同功能定位,恰好“适配”农民的不同医疗服务需求。尤其是,近年来农村慢性病高发,其治疗过程分为病情诊断和后期管理2个阶段,对医疗服务供给提出了结构性要求。因此,本文分析农村医疗服务供给结构对慢性病治疗的影响,有助于明晰农村各级医疗机构的差异化功能定位,以有效推动农村分级诊疗和医疗服务体系建设。

研究结果表明,农村医疗服务供给有利于慢性病治疗,其中县级医院服务供给相对更有利于慢性病诊断,而农村基层医疗机构服务供给则更有利于慢性病后期管理。进一步机制分析显示,一方面很多慢性病起病隐匿、病因复杂,其病情诊断对医疗服务质量要求较高;而县级医院代表了农村医疗服务最高水平,相对更适合于慢性病诊断。另一方面,很多慢性病为终身性疾病,其后期管理不需要高超的医疗技能而更加看重医疗服务可及性;与县级医院相比,农村基层医疗机构服务供给具有突出的可及性优势,更符合慢性病后期管理需要。所以,农村各级医疗机构服务供给差别有助于形成差异化功能定位,有利于提高农村慢性病治疗水平。最后,根据2014、2016和2018年CFPS数据库,本文采用双向固定效应模型、工具变量法和中介效应模型等为此提供了经验证据支持,并且替换衡量指标、调整研究样本和改变研究方法以后结果依然稳健。

本文研究具有明确的政策启示,具体内容如下。

第一,以慢性病诊断为导向提升县级医院服务供给质量。首先,要建立县级医疗组织保障体系。这包括,组建县级医疗融合领导小组和专业技术指导小组等,协同推进各种疾病诊断流程的制定,推动慢性病医防融合,以及优化指导和确立医防协同管理模式,为多种慢性病诊断提供组织保障和技术支撑;同时,要以县级医疗组织保障体系为基础,开展县级医疗服务管理升级,进一步提升县级慢性病诊断能力。其次,要强化县级医院培训机制。在培训形式方面,进一步加强与省、市级医疗机构以及专科联盟合作交流,邀请专业领域的医疗专家定期开展集中培训,同时组织优秀职工外出学习,并大力实施医务人员定向培养。在培训内容方面,既要加强医务人员的专业知识和技能学习,又要引入职业素养、规章制度、政策法律等培训内容,以同时提高医务人员的专业素质和职业操守。再次,要对县级医院进行托管帮扶。这包括,打造出“托管帮扶模式”,对外引进新技术、新项目、管理机制以及创新型疾病专科人才,对内定期检查医疗设备、及时更新医疗资源配置;要从硬件和软件2方面出发,通过托管帮扶,有效发挥县级医院在农村医疗服务体系中的龙头带动作用,助力实现“大病不出县”医改目标。最后,探索建设县级互联网试点医院,打造远程医疗协作网。这要求,给农村各级医院安装线上移动终端设备,发挥县级专家资源,扩大远程医疗服务的可及性和质量,让基层患者“足不出户”就能享受到高质量的县级医疗服务。

第二,分散打造农村区域性医学中心。首先,要提升区域性医疗机构的服务水平。在常住人口规模大、医疗资源相对丰富、慢性病高发的农村连片地区,遴选出高水平的乡村医疗机构,即基础设施好、医疗技术先进、管理水平高、综合实力强的乡镇卫生院,进行高端规划和重点扶持,使之兼具诊断、治疗和管理大部分慢性病的能力,以缓释农村慢性病治疗压力。其次,要建设区域性医疗服务高地,提升区域性医疗服务质量与可及性。这包括,按照统筹规划、合理布局、择优设置的原则,筛选和支持一批医疗机构、关键环节、重点领域先行先试,探索运营体制改革,深化分配制度改革,完善医院补偿机制,拓展建设区域性医疗服务高地。其次,要组建区域性医疗创新团队。包括建设区域性疑难杂慢性病和罕见病临床诊疗团队、人才培养基地以及医疗科技创新与转化平台,以满足重大、慢性疾病临床诊疗需求;鼓励各区域在重大健康疾病问题、重点慢性病临床学科、紧缺医疗专业等领域上组建各种医疗团队,打造各具特色的多元化区域性医疗创新团队。最后,要在更大范围内加强区域性医疗机构的学习交流,推进更多区域性医疗机构的深度协作,建立人才流动、交叉培训、服务融合以及信息共享等医疗机制,以促进大量分散性区域医学中心发展。

第三,以慢性病后期管理为导向提高农村基层医疗机构服务供给可及性。首先,要对农村基层医疗机构服务能力进行精准识别,着力提高其服务供给的地理可及性、经济可及性和可接受性,让患者能够便捷地获得医疗资源和服务。同时,要引导基层医疗机构进行个性化疾病管理,针对患者的病情差异和多病共存现象,实行建档立卡制度,对每个患者的治疗状况进行实时追踪,以提高慢性病后期管理质量。其次,改造升级基层医疗机构硬件设施。这包括,加强信息化建设,打造线上综合服务平台,以满足医护人员对患者进行监测、筛查、诊疗、干预、随访等全流程管理,从而在基层医疗机构探索建立慢性病共同防治协作机制。再次,要进一步完善医疗保险制度。包括深化医疗服务价格改革,扩大慢性病报销病种范围,合理调整住院以及门诊补偿起付线和封顶线,以提高低收入患者的保障水平;同时,适当减免慢性病患者的参保费,推行及时报销,扩大药物报销范围,以充分发挥医疗保险在慢性病后期管理中的重要作用。最后,要进一步完善财政转移支付制度。借此,一方面可以强化医疗保险的患者分流作用,另一方面能够加强对患者的帮扶、应急和补偿,以提升基层医疗资源和医疗服务在慢性病后期管理中的利用效率。