金卓婷，葛佳，张勇，2*

（1.西南医科大学附属医院妇产科，四川 泸州 646000；2.电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院妇产科，四川 绵阳 621000）

剖宫产切口部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处而发生的异位妊娠［1］；由于瘢痕处子宫肌层薄弱、弹性较差甚至肌层缺失而不连续，CSP可能引起大出血、子宫破裂等严重并发症。高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound， HIFU）能通过损伤、阻断瘢痕区孕囊滋养血管而解除孕囊与瘢痕之间的粘连，安全性和有效性均较好；但过多能量输入可导致严重不良事件如局部皮肤损伤、膀胱或肠道损伤等。本研究通过最优尺度回归分析观察影响HIFU消融治疗CSP总辐照剂量的因素，并建立相应预测模型。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年3月—2022年10月131例于绵阳市中心医院接受HIFU消融联合超声引导下清宫术的CSP患者，年龄23～49岁、平均（33.3±4.5）岁；平均体质量指数（body mass index，BMI）为（22.35±3.15）kg/m2；平均停经时间（48.25±8.33）天，平均人工流产（2.23±1.71）次；中位血β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）为31 920.00（19 747.00，51 017.00）IU/L。按照文献［1］标准对CSP进行分型：Ⅰ型，孕囊部分着床于子宫瘢痕处，孕囊与膀胱间子宫肌层厚度＞3 mm；Ⅱ型，孕囊部分或大部分着床于子宫瘢痕处，肌层厚度≤3 mm；Ⅲ型，孕囊全部着床于子宫瘢痕处并凸向膀胱，肌层厚度≤3 mm。纳入标准：①停经史明确，血β-HCG升高；②经超声或MRI诊断CSP；③既往剖宫产术式为子宫下段横切口式。排除标准：①HIFU治疗前接受药物、清宫术或其他治疗；②合并结缔组织病、急性盆腔炎或其他内科疾病而不能耐受HIFU治疗；③既往腹部抽脂或放射治疗史；④子宫肌瘤切除史；⑤无安全治疗声通道。治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 记录治疗前超声所测孕囊与膀胱间子宫肌层厚度、孕囊最大径线、孕囊周围血流分级（Adler Ⅰ～Ⅳ级）［2］及CSP分型。

1.2.1 HIFU消融 嘱患者术前3天进流食，术前1天口服聚乙二醇电解质散清洁全消化道。术前对下腹部皮肤进行脱脂脱气处理，并留置尿管。采用JC200D型聚焦超声肿瘤治疗系统进行预处理及HIFU消融，嘱患者俯卧，以生理盐水适当充盈其膀胱；经静脉注射枸橼酸芬太尼及盐酸咪达唑仑镇静镇痛，严密监测生命体征；选择子宫矢状切面，将焦点调整至孕囊包埋区周围，于超声监测下采用逐点扫描模式以功率300～400 W进行消融，期间观察患者有无疼痛和皮肤灼热感等不良反应，根据患者耐受情况及时调整治疗参数；记录HIFU消融参数，包括治疗时间、辐照时间、治疗强度（辐照时间/治疗时间）、治疗功率及总辐照剂量。1.2.2 超声引导下清宫术 HIFU消融后24～96 h于全麻下行超声引导下清宫术。嘱患者取截石位，于超声引导下经阴道将7.0 mm吸引套管置于宫腔内，以400 Pa压力进行吸引至宫壁出现粗糙感；清除消融的滋养细胞和蜕膜组织后，采用刮匙搔刮子宫切口瘢痕处，以去除残留物。

1.3 评价指标 以HIFU消融及清宫术过程中未出现大出血、术后2个月内血β-HCG恢复正常、复查经阴道超声无妊娠组织残留为治疗成功；将上述过程中因大出血而转行其他治疗视为治疗失败。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以Pearson或Spearman相关性分析评价HIFU总辐照剂量与临床及超声指标的相关性；采用最优尺度分析观察影响总辐照剂量的因素，建立预测总辐照剂量模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前情况及疗效 治疗前剖宫产瘢痕处子宫肌层平均厚度（3.17±1.63）mm，孕囊平均最大径线（29.09±11.91）mm；孕囊周围血流分级为Ⅰ级17例（17/131，12.98%）、Ⅱ级99例（99/131，75.57%）、Ⅲ级13例（13/131，9.92%）、Ⅳ级2例（2/131，1.53%）；CSP分型为Ⅰ型65例（65/131，49.62%）、Ⅱ型49例（49/131，37.40%，图1、2）、Ⅲ型17例（17/131，12.98%）。

图1 患者女，36岁，CSP Ⅱ型 A.治疗前CDFI示子宫前壁剖宫产切口处4.2 cm×2.2 cm×2.0 cm孕囊，周围血流较丰富，血流分级Ⅲ级，剖宫产切口处子宫肌层最薄处约0.3 cm（箭）； B.术后1个月复查二维超声声像图示宫腔内未见妊娠组织残留，剖宫产切口处见0.43 cm×0.42 cm憩室（箭）

图2 患者女，36岁，CSP Ⅱ型 A.治疗前CDFI示剖宫产切口处6.9 cm×3.2 cm×2.4 cm孕囊结构，孕囊周围血流分级Ⅲ级（箭）； B.治疗前超声造影图示孕囊周围明显环状强化（箭）； C.治疗后CDFI示剖宫产切口处孕囊周围血流信号明显减少（箭）； D.治疗后超声造影图示孕囊周围、尤其近切口处强化减弱（箭）

中位预处理时间58.0（49.0，80.0）min；HIFU消融平均辐照时间（420.37±163.99）s，平均总辐照能量（154.77±67.95）kJ，平均治疗强度（401.85±101.88）s/h，平均治疗功率390（350，400）W。随访至治疗后6个月，127例治疗成功，总治疗成功率96.95%（127/131）；4例失败，其中2例CSP Ⅲ型（1例因术后大出血转行经阴道子宫瘢痕修补术，1例因妊娠组织残留伴植入转行经阴道妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术）、2例CSPⅡ型（1例因术后大出血转行子宫切除术，1例术后妊娠组织残留而接受宫腔镜下清宫术）。见图1、2。

2.2 影响HIFU治疗CSP总辐照剂量的因素 总辐照剂量与患者BMI（X1）、停经时间（X2）、血β-HCG（X3）、孕囊与膀胱间子宫肌层厚度（X4）、孕囊最大径线（X5）均显著相关（r=0.295，P=0.001；r=0.191，P=0.029；rs=0.399，P＜0.001；r=-0.178，P=0.042；r=0.448，P＜0.001），据此建立最优尺度回归方程如下：总辐照剂量=0.273×X1+0.044×X2+0.113×X3-0.033×X4+0.327×X5，R2=0.274（P＜0.001）。式中所有自变量可解释27.4%因变量变化的原因，即模型的拟合优度较好；总辐照剂量与BMI及孕囊最大径线均呈正相关（P均＜0.05），见表1；X1、X2、X3、X4、X5的重要性分别为0.294、0.031、0.129、0.011及0.535，且其间不存在共线性（容差均＞0.1）。见表2。

表1 最优尺度回归模型中的标准偏回归系数及其显著性检验结果

表2 最优尺度回归模型中的自变量与因变量的相关性

3 讨论

目前针对治疗CSP的指南或规范［2-3］尚未达成统一，但均不建议期待治疗或单纯药物治疗而推荐采用以手术为主的联合治疗。HIFU通过将体外低能量超声波聚焦于CSP病灶以使组织变性及凝固性坏死而减少孕囊血供，使其更易剥离，进而降低后续治疗难度［4］。近年来，HIFU联合清宫术逐渐用于治疗各型CSP，其安全性和有效性已获证实［5-6］；孕囊大小、血β-HCG、孕囊周围血供及CSP分型均为影响其疗效的主要因素［7-9］，而HIFU消融总辐照剂量则为影响消融效果的直接因素。既往研究［10-11］报道，声通道上的组织结构、性质、血供、密度和功能状态等均为影响HIFU总辐照剂量的重要因素。本研究结果显示，HIFU消融治疗CSP总辐照剂量与患者BMI、停经时间、血β-HCG、孕囊与膀胱间子宫肌层厚度及孕囊最大径线均显著相关；最优尺度分析结果显示，总辐照剂量与BMI及孕囊最大径线呈正相关：BMI越大，腹壁脂肪越厚，孕囊腹侧面至皮肤距离越大，聚焦超声在前场损失的能量越重，所需总辐照能量越高；孕囊最大径线越大，凸向切口的面积越大、孕囊周边血供可能越丰富，消融相同体积组织所需能量越高。

各型CSP中，Ⅲ型距离膀胱最近，孕囊完全着床于剖宫产瘢痕处，理论上Ⅲ型所需总辐照剂量应小于Ⅰ型和Ⅱ型；但实际上总辐照剂量还受孕囊着床于剖宫产切口处的面积、孕囊血供及患者配合度等因素影响；血流的冷却作用可迅速带走超声能量，使病灶内局部温度不易达到坏死所需阈值，故血供可影响超声能量在病灶内的沉积而导致单次消融体积缩小、治疗时间延长及不规则凝固性坏死［12-13］。本组超声血流分级与总辐照剂量无显著相关，可能与Adler血流分级为半定量评价、存在一定偏倚，且本组Ⅱ级血流分级占比较高、样本代表性偏弱有关。

综上所述，本研究基于患者BMI、停经时间、血β-HCG、孕囊与膀胱间子宫肌层厚度及孕囊最大径线成功建立的模型可用于预测HIFU消融治疗CSP总辐照剂量；其中，BMI和孕囊最大径线是影响HIFU消融治疗CSP总辐照剂量最为重要的因素。但本研究未考虑女性体内脂肪分布的差异，且BMI受运动情况、年龄等因素影响，所获模型仅能反映17.9～29.3 kg/m2范围内BMI与HIFU消融治疗CSP总辐照剂量的相关性，有待后续加以优化。