魏巍，刘义军，李贝贝，王诗耕，张竞颐，周宇婧

（大连医科大学附属第一医院放射科，辽宁 大连 116011）

随着CT筛查的普及和肺结节检出率的提高，电视辅助胸腔镜术（video-assisted thoracic surgery，VATS）已逐渐取代开胸手术成为切除早期非小细胞肺癌及高危肺结节的首选方法［1］，但术中探查过小或位置过深的结节较为困难［2］，需要提前定位予以辅助。CT引导下Hookwire穿刺定位肺结节简单、有效、安全、快速，是目前应用最多的肺结节定位方法之一［3-5］，但以常规剂量CT引导Hookwire穿刺定位肺结节可带来较高辐射剂量［6］。既往研究［7-8］显示，对于低体质量指数（body mass index， BMI）人群，以相对较低的辐射剂量即可采集到满足诊断需求的图像，但对BMI为22.3 kg/m2受检者以低管电压行冠状动脉CT血管成像可能造成图像质量降低。本研究观察低剂量CT引导下Hookwire穿刺用于定位BMI≤22 kg/m2患者肺结节的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性招募2019年6月—2022年4月在大连医科大学附属第一医院拟接受结节Hookwire穿刺定位及VATS结节切除术的53例BMI≤22 kg/m2患者（共66枚肺结节），男14例、女39例，年龄25～75岁、平均（54.4±12.8）岁；以2019年6月—2021年3月招募的25例（共32枚肺结节）为A组，采用常规剂量扫描；2021年4月—2022年4月28例（共34枚肺结节）为B组，采用低剂量扫描；以B组穿刺定位前末次胸部常规剂量CT图像为其自身对照（C组）。排除标准：①重度肺气肿、剧烈咳嗽、凝血功能障碍、心肾功能不全等禁忌证；②一般资料不全；③穿刺定位前影像学资料不全。本研究获院医学伦理委员会批准［PJ-KS-XJS-2021-60（X）］；患者及家属术前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Perspective 64排128层CT扫描仪。以常规剂量扫描进行A组术中引导（包括2次胸部扫描及至少1次肺部局部扫描）及B组术前胸部检查（即C组），参数为管电压110 kVp、CARE Dose4D自动管电流，行滤波反投影重建；以低辐射剂量扫描进行B组术中引导（包括2次胸部扫描及至少1次肺部局部扫描），管电压80 kVp、管电流20 mAs，行正弦图确定迭代重建（强度为3级）；其余参数均相同：螺距1.05、转速0.6 s/rot、卷积核B70 sharp、扫描层厚和层间距均为5 mm、重建层厚1 mm。记录肺结节位置、类型、最大径、CT值，容积CT剂量指数（volume CT dose index， CTDIvol）及剂量长度乘积（dose-length product， DLP）；计算A、B组有效剂量（effective dose，ED）［9］：ED=DLP×转换系数［0.014 mSv/（mGy·cm）］；记录A、B组穿刺体位、穿刺次数及气胸和出血等并发症。

1.3 评估图像质量 由具有30年工作经验的影像科主任医师和13年经验的主管技师各1名采用5分制以盲法对A、B组图像进行评分：5分，解剖结构细节清晰，无明显噪声及伪影，显示肺结节清晰；4分，解剖结构细节较清楚，噪声、伪影略多，显示肺结节较清楚；3分，大部分解剖结构较清楚，细节显示欠清，噪声和伪影较明显但可接受，显示肺结节可满足穿刺需要；2分，解剖结构不清楚，细节辨识困难，噪声、伪影明显，肺结节显示不清；1分，解剖结构模糊，无法辨识细节，噪声、伪影极明显，难以辨认肺结节。以≥3分图像为满足穿刺定位需要。由另外2名具有8年工作经验的影像科主治医师采用3分制以盲法对B、C组图像显示肺结节效果进行评分：3分，显示清晰；2分，显示模糊；1分，未显示。

比较A、B组图像中肺结节位置、类型、CT值、最大径、图像质量评分，以及2组穿刺次数、并发症、CTDIvol、DLP和ED等，比较B、C组显示肺结节评分、结节最大径及其CT值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以-x±s表示正态分布计量资料，采用独立样本t检验比较A、B组，以配对样本t检验比较B、C组；采用中位数（上下四分位数）表示偏态计量资料，对A、B组行Mann-WhitneyU检验，B、C组行Wilcoxon符号秩和检验。采用χ2检验比较组间计数资料。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 A组25例，男8例、女17例，平均年龄（57.0±11.1）岁，BMI为（20.58±0.99）kg/m2；B组患者28例，男6例、女22例，平均年龄（52.9±11.9）岁，BMI为（20.11±1.33）kg/m2；2组性别、年龄、BMI差异均无统计学意义（P均＞0.05）。A组32枚肺结节中，位于右肺中叶8枚、右肺下叶7枚、左肺上叶9枚、左肺下叶8枚；以仰卧位穿刺3枚、俯卧位穿刺10枚，左、右侧卧位各穿刺8枚和11枚。B组34枚肺结节中，位于右肺中叶9枚、右肺下叶9枚、左肺上叶3枚、左肺下叶13枚；以仰卧位穿刺4枚、俯卧位穿刺7枚，左、右侧卧位各穿刺12枚及11枚；2组肺结节分布位置及穿刺体位差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 图像质量及辐射剂量 A、B组肺结节类型、CT值、最大径，以及穿刺次数、并发症差异均无统计学意义（P均＞0.05）。B组术中穿刺图像质量评分［4（3，4）］低于A组［5（4，5）］（P＜0.05）但均≥3分，可满足穿刺定位需要；B组CTDIvol、DLP和ED均低于A组（P均＜0.05）。见图1及表1、2。

表1 不同剂量CT引导下Hookwire穿刺定位BMI≤22 kg/m2患者肺结节比较

表2 不同剂量CT引导下Hookwire穿刺定位BMI≤22 kg/m2患者肺结节辐射剂量比较

2.3 显示结节 B、C组图像所显示肺结节评分、结节最大径及CT值差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表3和图1B、1C。

3 讨论

CT扫描中，其他参数固定时，管电压和管电流与辐射剂量成正比，故可通过降低管电压和/或管电流等方法降低辐射剂量［10］。JU等［11］以管电压100～120 kVp、管电流5～25 mAs等5组不同参数组合对重度吸烟者进行肺CT扫描，发现管电压100 kVp、曝光量15 mAs管电流组合可保证图像质量。CT图像质量还与患者BMI有关［8］。对于BMI较低者，可利用较低管电压获得能够满足诊断需求的图像［7-8］。本研究结果显示，低剂量CT对于显示BMI≤22 kg/m2患者肺结节而言效果不弱于常规剂量CT；低剂量CT图像质量评分虽低于常规组，但仍可满足Hookwire穿刺定位需要。

Hookwire穿刺定位肺结节最常见并发症为气胸及针道出血，且主要受穿刺次数影响［12］。本研究发现低剂量组和常规剂量组穿刺次数及相关并发症均无明显差异，表明低剂量CT引导穿刺定位并未增加并发症发生率，同时ED却较常规剂量CT明显降低［0.78（0.73，0.88） mSvvs. 6.80（6.55，8.80） mSv］。

综上，低剂量CT引导下Hookwire穿刺可用于定位BMI≤22 kg/m2患者肺结节。但本研究样本量较小，有待积累病例进一步观察。