杨二双，冯俊

视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion，RAO）是以无痛性视力下降为常见临床表现的眼病，常单眼发病，是眼科急症、重症之一，若治疗不及时，会对视神经造成不可逆性损害，致盲率极高。血管栓塞、血管痉挛、血管壁的改变及血栓形成是其主要病因[1]。因此，患有全身心、脑血管性疾病如高血压病、高脂血症、动脉粥样硬化等疾病的患者是发生RAO 的高危人群[2]。根据其发病部位，将其分为视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞、视网膜毛细血管前小动脉阻塞、视网膜睫状动脉阻塞4 种类型。其中视网膜中央动脉阻塞和视网膜分支动脉阻塞临床上最常见。视网膜分支动脉阻塞一般多发生在颞侧，颞上分支阻塞多见。研究[3-4]表明，RAO 时间超过6～6.5 h，视网膜即可发生不可逆的损伤。因此，治疗的及时与否对于抢救患者视力尤为重要。目前西医[5]认为，病程较长的RAO 患者治疗意义不大，且预后较差，治疗方式主要包括扩张血管、降眼压、调节植物神经功能、溶栓、激光、手术等，效果常不尽如人意。但在临床诊疗中发现，中医治疗部分病程较长的RAO 患者颇有疗效，可一定程度上降低RAO患者的致盲率。

冯俊教授（以下简称“冯老师”）先后师从中医学家蒲辅周之子，蒲氏中医第四代传人蒲志孝先生学习中医内科临床，跟随国医大师唐由之学习中医眼科，眼科临证30余年，本着传承与创新的精神，总结出RAO 的中医病因病机和治则治法，本文将对其作详细阐述。

1 “目得血而能视”概论

“目得血而能视”首次见于刘完素《黄帝素问宣明论方》[8]：“目得血而能视，手得血而能握，其证足厥阴之经络所主。”其理论来源于《黄帝内经·素问·五脏生成篇》[9]：“人卧血归于肝，肝受血而能视”，提出人在静止休息时血液会运行回肝脏，而肝中之血充足，目则能视万物。古代医家[10]认为“夫目之有血，为养目之源，充和则有生发长养之功，则目不病，少有亏滞，则目病生矣”。《古今医统大全·眼科》[11]云：“目得血而能视，故血为之主，血病则目病”。血乃阴液，有营润的作用。日本学者高节桥夫[12]采用血流动力学指标，观察发现人眼的脉络膜血流量与肾脏相似，为脑血流量的2倍，肝血流量的3 倍，在全身器官中几乎占首位，这充分说明目与血密切相关，“目得血而能视”确有科学依据。血为养目之源，而在眼内经脉中往来运行之血为真血，是极轻清精微者。真血的运行有赖于真气的推动。所谓真气，是往来出入于眼之经络脉道中，具有生养作用的气。《黄帝内经》[13]言：“气脱者，则目不明。”目之所以能视万物，别五色，精明微巧，真气的濡养是重要条件之一。关于气与血两者的关系，唐容川在《血证论》[14]中指出：“气为血之帅，血随之而运行，血为气之母，气得血而静谧”“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”。正所谓“气血之体犹太极，气血之用犹阴阳。”[15]血者气之守，气者血之卫，相偶而不相离，目之所以能够正常发挥视物功能，全赖于气血调和。

2 RAO的基本病因病机

RAO 归属于中医学“暴盲”范畴，暴盲之病名首见于《证治准绳·杂病·七窍门》[16]：“暴盲，平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也”。古代中医学对其病因认识不一，《证治准绳·杂病·七窍门》[16]谓：“乃痞塞关格之病。病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，及久患热病痰火，人得之则烦躁秘渴。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故。”认为饮食不节、七情悲伤可导致阴阳两伤，气滞血阻以致目窍失养，倏然暴盲。《目经大成》[15]曰：“暴盲其故有三，曰阴孤，曰阳寡，曰神离。阴阳两盛，阴中无阳，阳中无阴，阴阳相离，则荣卫否塞，气血不相营运，此脏腑交受邪也，故曰关格。”认为脏腑受损，以致阴虚、阳虚、阴阳相离等阴阳失衡，可使气血不和，不能上荣于目，故而盲而不见。现代中医学[17]将其病因病机归纳为年老阴亏、劳瞻竭视所致暗耗真阴，肝肾阴亏，不能上荣于目，或肝阳上亢，气血并逆，瘀滞脉络；急怒暴悖，情志过伤，肝气上逆，气血上壅，脉络不通，或情志抑郁，肝失疏泄，气机壅滞，血络闭塞；嗜食烟酒、肥甘之品，湿热内生，蒙蔽清窍，或湿热灼伤阴津，阴津耗损，目失濡养；头眼外伤，气血瘀滞，脉络受损或目窍受损所致。

唐由之[10]认为，脏腑功能的正常发挥是气血完整生成和左升右降正常运行的前提，而气血运行的通道玄府则是十二经脉和奇经八脉，气血的生成、气血的运行，以及玄府三者相辅相成，互为因果。气血的生成不足，玄府不通，会导致其升降出入的失常；相反，玄府不利会影响气血的运行，日久也会导致气血的生成不足。冯老师谨受其气血理论的启发，认为本病是由脏腑失调，伤及气血，或气虚，或血亏，或气血不和，致玄府郁闭，目不得血而失濡养，目系受损，故而神光泯灭所致。本病究其根本，病在脏腑，但机理走向多与气血关系密切。责任脏腑主要在肝，目受回流之肝血而能视，次要脏腑在脾、肺、肾，脾胃为生化之源，肺主后天之气，肾主先天之气，脾胃功能失调，肺肾亏虚，则运目之气血亏虚。病因繁杂，或因情志内伤，或因他脏之病波及肝脏，导致肝气失于条达，一则逆乱，二则郁滞，可致气血不相营运，阻于脉络；或因饮食不节，久则伤及脾胃，一则生化乏源，气、血、津液均亏，致脉道空虚、滞涩，二则运化失利，水湿内生，郁生湿热，致脉络不通；或因先天不足，劳倦失度，肺肾亏虚，气虚无以行血，血行迟缓而脉络瘀滞。总结其病因多为瘀、虚、湿三方面，瘀包括肝气逆乱致瘀、肝郁气滞致瘀、气虚血少脉道滞涩致瘀、脉道空虚致瘀；虚包括气虚、血虚、阴虚；湿即水湿、湿热。其病机可分为虚实两方面：虚者气血亏虚或阴精亏耗，目系失养；实者气机逆乱、郁滞，血瘀脉络；水湿、湿热内生，蒙闭清窍。二者皆可致玄府闭塞，脉道不利，神光不得发越。正如张子和《儒门事亲》[18]言：“圣人虽言目得血而能视，然血亦有太过不及也，太过则目壅塞而发痛,不及则目耗竭而失睛。”这里的血可宽泛理解为气、血、津液等一切精微物质。

暴盲发病不仅仅因为脏腑失调、气血失和，还与眼底血管本身的组织结构特点相关联。《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形》[13]云：“十二经脉三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”，《医门法律·络脉论》[19]言：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分枝为一百八十缠络，缠络分枝连系三万四千孙络，孙络之间有缠袢”。眼部脉络细小迂曲，连接紧密却错综复杂，周密地分布在眼的周围，源源不断地输送气血等营养物质，保证了眼与脏腑在物质上和功能上的密切联系，但却因纤细幽深，故而精细脆弱，易于发生瘀阻。叶天士[20]言：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，创立“久病入络”“久痛入络”理论。冯老师受其络病学说启发，认为眼部脉络属络脉，络脉微小，易于损伤。故治疗本病应在调理脏腑、气血的同时，辅以稳脉固脉，从而确保玄府脉道的正常功能，亦是治疗本病的重要方面，正如《眼科阐微》[21]主张“先用开窍之药，将道路通利……一用滋补之剂，即可直入肾经，助出光明”。

3 剔络化瘀、养血明目为治疗原则

基于对本病脏腑气血失调、脉络瘀阻，目失血养的病因病机的思考，总结出剔络化瘀、养血明目的治疗原则。所谓剔络化瘀、养血明目，即在安定固本的基础上，运用虫类药搜剔攻坚，逐瘀通络。眼部脉络繁茂复杂，相互缠络，易于阻滞，且瘀滞难祛，故而运用虫类药迅速飞走、升降搜剔之性，通络祛瘀，可使气机流通，血无凝着。正如叶天士[22]言：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏泄”。暴盲实证者，脏腑虚实偏颇，气血、阴阳失调，水湿、湿热、瘀血凝聚，可增加虫类药物用量和种类，采用剔络化瘀之法以治其标，补虚泻实、调理脏腑之法以治其本。暴盲虚证者，或气虚，或血虚，或气血两亏，可着重补益气血，减少虫类药物的力量，即在补益气血的基础上，通利玄府，标本同治。

理、法既定，方、药易成，总结出归元剔络化瘀方和归元剔络养血方两大主方。因眼部血管脉络幽微，精细且位置深藏，瘀血多顽固难消，故而拟方以虫类药为君，常用地龙、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、僵蚕等。叶天士[22]云：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，”如化瘀通络之要药地龙，性味咸、寒，具走窜之性，周行全身以达药力，破血结之力强；蜈蚣“走窜之力最速”“凡气血凝聚之处皆能开之”；水蛭性味咸、苦，破瘀血而不伤新血，专入血分而不入气分，位于破血药首位，既能快速消除顽固之瘀，又防伤于正气。故而临床选取具有“灵动迅速，追拔沉混气血之邪”效用的虫类药为君，以解眼部细微络脉顽固之瘀阻。眼底细微络脉瘀阻，窥其全身，常因脏腑功能失调、经脉气血失常，久而入络所致，故而临床用药多将虫类药与桃仁、红花、川芎等活血化瘀药配伍，一以增强通经活络之力；二求调理患者全身气血，眼体同治，又因大多虫类药性味偏寒、苦，化瘀力量较强，恐伤及气血，故而临床多将补益气血药如黄芪、当归等相配，不仅可以补气以行血，而且可以防伤正气；三因目居高位，恐气血精微难以上达，故而常配伍宣通行散之药如桂枝等以助气血上行。临床诊疗中，冯老师整体合参，根据患者体质，酌情将活血化瘀药、补虚药、宣通药三者与虫类药合用，配伍精准，力量正中，屡奏奇效。除此之外，亦讲求辨证论治，多根据患者病情虚实，遣方用药。实证肝郁气滞者选加郁金、柴胡等疏肝理气之品；肝阳上亢者加用钩藤、全蝎等药以增平肝熄风之力；水湿、湿热者酌情选用车前子、茯苓、泽泻等利水渗湿之品和黄芩、栀子、石菖蒲等清热祛湿之药。虚证亦同理。亦强调，RAO 属眼科急症，一旦出现症状，临床确诊后应立即采取治疗措施，一般采用中西并用，西医予吸氧、改善循环、降眼压等治疗，中医经辨证论治，无论虚实，以通为要，虫类药搜剔络脉为主，草本化瘀药为辅，口服中药需浓煎，并增加服药次数，以增效力。

RAO 属眼底血管络病，归元剔络化瘀方和归元剔络养血方两大主方对治疗眼底血管络病具有良好疗效，对因络病引起的视神经病变治疗效果亦佳。临床诊疗[23]中发现，运用归元剔络化瘀方治疗视网膜静脉阻塞，可依据“血水同源”理论，解决其反复发作的黄斑水肿难题。后经临床研究[24]表明，归元剔络化瘀方可通过保护毛细血管结构，减少内皮细胞和周细胞脱失，从而增加视网膜血流密度，改善视网膜微循环，提高视网膜分支静脉阻塞患者视力。实验研究[25]证实，归元剔络养血方具有抑制视网膜神经节细胞凋亡，减少其轴突变性，保护和修复视神经的作用，可有效改善非动脉炎性前部缺血性视神经病变患者的视功能。亦有多个研究[26-27]表明，归元剔络养血方可有效改善原发性开角型青光眼患者的视力和视野，对改善患者视网膜血流供应具有积极作用。

4 小结

RAO 的病机演变过程循环复杂，脏腑、气血、玄府皆可相互致病，其病理过程涉及虚、瘀、湿，病程缠绵，迁延难愈。根据脏腑气血失调，脉络瘀阻，目失血养这一主要病机，确立了“剔络化瘀、养血明目”的基本治疗法则。谨守病机，以通为要，采用虫类药剔络化瘀，配伍活血化瘀药、补虚药、宣通药以增药效，同时辨证施治，结合病因，酌情采用理气、清热、祛湿、补肝肾、补气血等法以祛邪扶正。且临床观察表明，剔络化瘀、养血明目法治疗RAO 的疗效良好，但尚缺乏规范、系统的临床研究和机制研究，后期可着手实施，以佐证其疗效。更需强调的是，RAO 来势急骤，为眼科急症重症，需争取时间，积极治疗，以防目盲难复。