刘君兰 许 霞 朱 俊 高徐源

（安徽中医药大学中医学院，安徽合肥 230071）

杨士瀛，南宋著名医家，与苏颂、宋慈和陈修园并称为“福建四大名医”[1]，著有《仁斋直指方》一书。该书将诸科病证分为72门，每门之下均先列方论，次列证治，全书共26卷，以论治内科杂病为主，兼论治妇科、外科等病症。杨氏广采诸家名方，与家传经验良方相结合，辨证施方[2]，切合实用，对病识证，因证用药，颇具特色，具有较高的学术价值。杨氏在《仁斋直指方》卷四“痹证”“历节风”“脚气”等篇中均对痹证有所论述，内容丰富且又有创新。本文就其对痹证相关论述进行总结归纳，探究《仁斋直指方》对痹证病因病机的认识及遣方用药特色，以期为临床提供参考。

1 病在脾肾，湿、寒、痰为患

痹证是以肢体肌肉、筋骨、关节等处发生疼痛、麻木、重着、屈伸不利甚至关节肿大变形为主要临床表现的病证[3]。在现代医学中，我们常将类风湿关节炎、膝骨关节炎、痛风等归于痹证范畴。《黄帝内经》最早提出了其病因病机，《素问·痹论》[4]79曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”杨氏在《仁斋直指方·诸风》[5]52中也有言：“风寒湿三气合而为痹，其人肉厚，身顽不知痛痒。”其对痹证病因病机的认识在继承《黄帝内经》思想的同时，又加以自身见解，认为痹证病在脾肾，湿、寒、痰为患。

1.1 湿邪困脾，痹病乃生 脾主运化，为后天之本，气血生化之源。《仁斋直指方·中湿论》[5]96曰：“惟湿之入人……况夫湿能伤脾，脾土一亏，百病根源发轫于此矣。”杨氏提出湿能伤脾，百病皆由脾虚而生。医家李东垣也倡导百病皆由脾胃衰而生也，认为“脾病，体重节痛……为诸湿痹”[6]。《医方考》[7]曰：“脾土虚弱不能制湿，而湿内生也。”由此可见，脾虚不仅是导致外邪侵入的内因，更是体内产生湿邪的根本原因[8]。湿邪在痹病的发生过程中起主导作用，脾运化水湿是人体水液代谢的主要环节。脾气虚弱则水液失于输布，就会泛溢肌肉关节，形成风湿痹症。脾胃虚弱则运化无权，水湿内停则会聚湿成痰，阻滞气机，导致痰浊内生，瘀阻于经络，出现关节疼痛、肿胀等。

《素问·痿论》曰：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”，《仁斋直指方》秉承《内经》思想，认为脾喜燥恶湿，湿易伤脾，在脾与湿相恶的理论中着重突出了湿邪伤脾所主肌肉的因素[9]，而“脾主肌肉、四肢……脾胃既虚，肢体失其所养”[5]114进一步说明了脾气虚弱，营卫之气不足，外邪乘虚而入，就会使肢体失其所养而致痹证。

1.2 体虚肤空，寒邪伤肾 杨氏认为痹证由素体亏虚、风寒湿等外邪侵袭机体所致，正气亏虚是痹证发生的内在条件。《素问·评热病论》[4]61曰：“邪之所凑，其气必虚。”而肾为先天之本，主一身之阴阳，先天之气为元气，禀受于天而藏于肾，故正气亏虚的根本原因是肾虚。杨氏[5]84提道：“人以肾为根本，惟肾则受寒，惟寒则伤肾。”进一步说明寒邪直伤肾的关键病位，表明肾本虚在痹证发病中的重要地位，说明痹证发病的重要内因是人体正气不足，肾精亏虚，外邪侵袭，导致骨失所养。

《仁斋直指方》提出肝主筋为风，肾主骨为寒，肝肾受风寒之邪则筋骨疼痛。《素问·脉要精微论》[4]28曰：“肾者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，明确说明了骨的生长发育与生理功能和肾有密切关系。此外，肾为营卫之本，营血损伤，气衰血少，筋骨失养，不荣则痛。现代有学者从肾虚入手，以补肾通络方治疗类风湿关节炎疗效确切[10]。

1.3 血刺痰攻，皆能作痛 杨氏认为，痰的种类十分繁多，在《仁斋直指方》所描述的72门病证中，共有34门疾病病因涉及痰。《仁斋直指方·痰涎》[5]214中有言：“惟气与血能生诸病，痰亦如之”，后世的“痰生百病”说盖受此影响。杨氏[5]214还提出“痰可致痛”的观点：“人知痛生于气血，孰知痰涎流注，亦能缠滞而为痛乎？”说明疼痛不仅仅生于气血，痰滞肌腠也可引起疼痛。《冯氏锦囊秘录》[11]云：“若在皮里膜外及四肢关节曲折之地……此即本处津液，遇冷遇热，即凝结成痰而为病。”由此可见，痰邪之为病，无处不到，特别是关节空隙之地，更易为留痰之所。痰湿壅盛，造成气血凝滞，引起关节重着疼痛，发为痹证。

痰在痹证发病中同风、湿等外邪一样，是不可忽视的致病因素，正如《证治准绳》[12]言痛痹“有风、有湿、有痰”。然而，痰邪致痹往往与风、寒、湿等外邪合而为痹，如痰与风合则为风痰，“风痰多成瘫痪、奇证”[5]218；痰遇寒邪则为冷痰，“冷痰多成骨痹”[5]218；痰与湿合即为湿痰，“湿痰多倦怠软弱”[5]218；痰浊水饮相合则为饮痰，“饮痰多成胁痛、臂痛”[5]218。

杨氏认为，人体气血虚弱，痰火起于手足，可生痿痹。更在《仁斋直指方·身疼方论》[5]430中提出：“风淫湿滞，血刺痰攻，皆能作痛”，说明气血周流不畅，导致血停为瘀，湿凝成痰，痰瘀互结，使邪渐入里，络脉不通，极易伤筋损骨，难以速愈。痰瘀不仅是气血病理变化的结果，而且可以作为一种致病因素反作用于气血，进一步加重气血失调，形成恶性循环，加快痹证的发展，使病情日益复杂[13]。

2 遣方用药特色

2.1 以药入酒，以酒服药 酒在中医医疗、中药炮制上应用广泛。酒可以温中散寒、活血通络、行气止痛。早在《素问·汤液醪醴论》中就提到了“醪酒”，提出了醪醴可以治疗骨痹。《汉书食货志》[14]载：“酒，百药之长。”《本草纲目》对酒的功效有详尽描述，书中记载酒有“行药势，杀百邪恶毒气”“通血脉”“散湿气”等功效。

杨氏在治疗痹证时对酒的使用颇有心得，笔者对《仁斋直指方》进行筛选，共得到61首治疗痹证的方剂，其中有28首方剂用到了酒，且用法各有不同。从中药剂型来看，中药汤剂中的酒作为一种有机溶剂，使中药的有效成分溶于酒中，药借酒力，酒助药势，疗效倍增，即酒剂。而酒剂的制备方法有三种，包括冷浸法、热浸法和煎煮法[15]。如黄芪酒就用到了冷浸法，用药方法即“用绢袋盛，以好酒一斗浸之”[5]128；热浸法则是将药材加热至高温，使药物中的有效成分更容易溶解出来，从而提高药物的吸收效果，如诸风应效酒的用法是“将药用绢袋之，悬于坛口，下用文武火煮一二时辰”[5]123；入酒末药方将药、酒同煎，即为煎煮法。中药丸剂中的酒作为一种润湿剂而存在，以诱发中药粉末的黏性，兼行药势，包括祛风丸、愈风化痰丸等，用法为“酒打米糊为丸”[5]147。从服药方法来看，有酒服法，即以酒为药引，使药物通行全身，有利于发挥药效，《仁斋直指方》中加减三五七散、四妙散等用到了这种服药方法。

2.2 重调气血，邪正兼顾 杨氏认为，气血与生命息息相关，是人身之根本。他指出身体健康的必要条件是气血的正常运行，气是推动血液运行的动力，气对血有统帅作用。《灵枢·本脏》[16]曰：“是故血和则经脉流行……关节清利矣。”说明气血和畅是关节清利的条件，故治疗痹证，杨氏也非常重视气血的调治，其遵循气血相关理论，提出“调气为上，调血次之”[5]8的治疗方法。

痹证初期，祛邪的同时不忘调气血，杨氏常用防风汤化裁，方中独活、防风皆为风药，可祛风散寒，使邪从表出；苦杏仁宣肺，茯苓利水，合独活、秦艽、防风可祛湿于外；官桂、当归、赤芍温通血脉；生姜、甘草调理脾胃。诸药合用，使风寒外散，水湿下行，气血和畅，营卫调和，则麻木不仁可以渐瘥。痹证后期，邪渐入里，络脉不通，极易伤筋损骨，耗伤脏腑气血，因此温补脏腑的同时也要注重温补气血。正如《仁斋直指方·中寒方论》[5]84所言：“温肾御寒，如干姜、附子、川乌、天雄辈……然寒伤营气，徒知温肾而不知温血，恐未必有十全之功，是则官桂、当归又温血之上药也。”因此，杨氏在用药上，常用肉桂、附子、当归等辛温或辛热药物，“气温则血滑，气寒则血凝”[5]8，是取其温通以利于气血运行之意。

2.3 采撷名方，灵活化裁 杨氏尊张仲景之理论，并融会贯通，《仁斋直指方》中记录了杨氏活用仲景经方如桂枝附子汤、乌头汤等治疗痹证。《伤寒论》曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦……桂枝附子汤主之。”附子温壮阳气，祛寒除湿，以助桂枝、生姜共达驱散风寒湿邪之目的，三药相配，温阳、益气、补阳；大枣与桂枝、生姜合用，温阳以补阳。诸药相伍，共奏祛风除湿、温经散寒之功。杨氏提出治痹加防己可治风祛湿，《名医别录》载防己“主治水肿，风肿”[17]，《本草经集注·上卷》称防己“治风水家要药”[18]，此处加防己增强了桂枝附子汤祛风除湿之效。《金匮要略》云：“病历节，不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”乌头汤中麻黄助阳行痹；川乌散寒祛湿；芍药、甘草开痹通脉，使阴阳开合而气血通畅；黄芪为补气扶正之要药，又可防麻黄发散太过；白蜜缓和麻黄苦寒之性，使寒湿之邪微微汗解，又可减低川乌毒性。诸药配伍，有温经散寒、舒筋止痛之效。杨氏[5]125提出：“乌头汤最治脚气不可屈伸。”

书中除收载经方外，还引用《千金方》《宣明论方》《圣惠方》《济生方》《太平惠民和剂局方》《三因极一病证方论》等多种方书之名方。杨氏虚心学习，吸取前人经验，广采众家之长，为己所用。如治疗风寒湿邪伤肾之腰痛时善用《千金方》中的独活寄生汤，认为此方最能除风活血，在组方中更是提出如无桑寄生可“以续断代之”[5]435，若见“下利者去地黄”[5]435等临证用药心得。

2.4 审证求因，用药切当 杨氏自序：“摘诸家已议之方，济以家传”，其所选诸方均系临床行之有效的药物方剂。他对于各类疾病的治疗，重点突出，原则明确，主张审证求因，用药切当。杨氏在痹证的治疗上首当辨别风寒湿三气的偏胜，即“风多则引注，寒多掣痛，湿多则重着”[5]126。如因风气胜所导致的行痹，方选防风汤，取防风汤疏风活络之功效；如因寒气胜而导致的痛痹，临床表现为四肢疼痛，拘倦浮肿，杨氏主张治宜通气温经以止阴寒之痛，方选茯苓汤加减；如因湿气胜所致的着痹，杨氏以茯苓川芎汤治疗，方中赤茯苓之淡渗配伍麻黄、川芎、防风之辛散可祛风湿、行气血，再加桑白皮助赤茯苓利水消肿。杨氏[5]126还强调：“如有此证，治之宜早为贵乎”，指出在痹证的发展过程中，只要出现“引注”“掣痛”“重着”等症状，当尽早治疗为好，这也与现代医学中早发现、早治疗的原则相符。

《仁斋直指方·痹证方论》中关于痹证的病因提出“有新久轻重之分，有湿痰死血之异”[5]129。因此，针对“死血”之因，常用肉桂、当归、川芎等药活血养血、温通经脉，如续断丸、黄芪酒等方；针对“湿痰”之因，常用茯苓、白术、半夏等药益气健脾、消痰除痹，如茯苓汤、当归拈痛汤等方。

3 结语

《仁斋直指方》作为一部医学著作，内容十分丰富，对痹证病因病机的描述，继承了《内经》等医籍中的理论精髓，却不流于泛泛之谈，其中多有真知灼见。杨氏在痹证的治疗上颇具特色，尤善使用酒剂并注重调控气血，在选方用药上以前人经典名方为基础并加以自身的临证经验，通过探讨《仁斋直指方》的治痹思想，对痹证的现代临床辨证论治有重要意义。同时，杨氏严谨认真的治学态度，采众家之所长、集群英之精粹的学术思维，以及治病求本的治疗原则同样值得我们学习。