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从“土郁夺之”论治痰湿型咳嗽

2023-12-17李富增于会勇翟志光

江苏中医药 2023年10期
关键词:湿型气机半夏

薛 贝 李富增 于会勇 翟志光

(1.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029;2.北京市昌平区中医医院,北京 102299;3.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)指导:王成祥

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。在国内专科门诊中,慢性咳嗽患者占1/3以上,难治性慢性咳嗽日益成为广大临床医生关注的重点,中医药治疗慢性咳嗽具有良好的效果[1]。王成祥教授是首都名中医,从事中医临床与科研工作40余年,积累了丰富的临床经验。笔者有幸随王师侍诊,得之教导,受益匪浅。在中医学中,痰湿型咳嗽是慢性咳嗽的常见证型。痰饮致病广泛、病情复杂多变,湿邪致病缠绵难愈,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,痰湿型咳嗽与肺、脾胃密切相关。现结合中医古籍和王师临证经验,从“土郁夺之”理论探讨痰湿型咳嗽的病因病机及辨治方法,以期丰富慢性咳嗽的辨治思路。

1 “土郁夺之”的内涵与外延

“土郁夺之”理论最早载于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》曰:“帝曰:善。五运之气,亦复岁乎?岐伯曰:郁极乃发,待时而作也……”,“帝曰:善。郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气……”[2]344黄帝与岐伯在论述运气演变规律和表现时提出此理论。《说文解字》[3]云:“土:地之吐生物者也。二象地之下、地之中,物出形也。”土爰稼穑,能孕育和承载万物,故“土郁之发,岩谷震惊,雷殷气交,埃昏黄黑……云横天山,浮游生灭,怫之先兆”[2]344。张介宾在《类经·运气类》[4]中亦指出:“天地有五运之郁,人身有五脏之应,郁则结聚不行,乃致当升不升,当降不降,当化不化,而郁病作矣……或因郁而生病,或因病而生郁。”由此可知,“郁”即气机升降失调和五脏运化失宜,产生壅滞结聚。在中医学理论中,“土”即中焦脾胃。朱丹溪指出“凡郁皆在中焦”,脾胃居中焦、为气机升降之枢纽,脾胃功能失调可生郁,气机不畅亦可导致脾胃升降失常,二者相互影响,互为因果。“夺”即“夺其壅滞结聚”,脾气宜升、喜燥恶湿,脾主运化、主统血。升降失衡、气机阻滞需夺其滞气;谷食不化,食积内阻需夺其食积;水饮不布、痰湿内生需夺其痰湿;食积痰饮郁而化热需夺其郁热;脾失统摄、血液外溢需夺其瘀血,“郁”非成于一因,“夺”亦非拘于一物一法。

2 从“土郁夺之”论治痰湿型咳嗽的理论依据

2.1 土虚是“土郁”和痰湿型咳嗽的始动因素 肺脾五行相生、营卫相依。《素问·玉机真脏论》载:“脾为孤脏,中央土以灌四傍”[2]85,脾胃为后天之本、气血生化之源,通过肺气宣降将水谷精微输布全身,维持人体生命活动和各项功能,脾胃功能失调,五脏六腑和四肢百骸无所充养,疾病由生,即《脾胃论·脾胃盛衰论》[5]载:“百病皆由脾胃衰而生也”;母病及子,卫表不固,外邪干肺,发为咳嗽,肺脾两虚是土虚的结果,土虚是痰湿内生和咳嗽的始因。

2.2 痰湿痰火是“土虚致郁”过程的环节和咳嗽的继发性病因 脾主升清、运化水饮,肺为“华盖”、主通调水道。《素问·经脉别论》载:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”[2]99肺与脾胃协同调节人体水液代谢,若脾胃功能不足或失调,脾不升清、胃不降浊,土不制水、肺不主水,水精不行,即凝聚成痰湿,《证治汇补·痰证》[6]亦言:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,痰湿阻滞,肺失宣降,咳嗽内生。脾虚生湿、湿困脾阳、脾失健运、痰湿内生,如此往复,使痰浊内蕴,郁而化火,火蒸痰阻,喘咳尤甚。

2.3 肺气壅滞是“土郁”的结果和痰湿型咳嗽的发

病关键 《素问·咳论》言:“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺……则为肺咳”[2]158,脾胃受纳五谷、运化饮食,饮食不当所生之郁气可通过中焦经络传至肺,引起咳嗽;肺吸入自然界清气与脾胃所化水谷之气合为宗气,“宗气走息道行呼吸,贯心脉行血气”,脾胃气“郁”则宗气不利,呼吸不畅;此外,肺与中焦脾胃通过经络相连,其经脉循行依赖脾胃清气的推动,脾胃之气“郁”,其所过之咽喉不利,膈不通;肺气无法宣降,上逆而咳。土之虚,脾胃自身气血津液不足,最易累及肺金;土虚不运,水饮不化,肺脾功能失调,痰湿渐生,或可郁而化火;痰湿痰火阻滞气机,中焦气郁,肺脉不畅,肺气上逆,发为咳嗽。土之郁,因虚致实,土郁的过程和表现与痰湿型咳嗽密切相关。临证需明确肺脾两虚之本,补肺脾之虚,夺其痰郁、火郁和气郁,助痰湿之邪祛除、助肺脉之气通畅,使咳嗽患者恢复安宁生活。

3 “土郁夺之”在痰湿型咳嗽中的应用

3.1 培土生金杜痰源 脾胃亏虚是痰湿内生和咳嗽的始因,无论咳嗽新久,均需健脾祛痰。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》,由人参、白术、茯苓、甘草四味药组成,原文载:“治荣卫气虚,脏腑怯弱,心腹胀满,全不思食,肠鸣泄泻,呕哕吐逆,大宜服之。”[7]粗浅探之,四君子汤是健脾祛湿之剂,然究其原文病机,土虚不运,营卫不化,脏腑缺乏营血的滋养和卫气的固摄,则体弱易病;痰湿阻滞,脾胃首当其冲,呕泄并作;肺脾五行相生,共调人体气机和水液代谢,脾胃病久,必及肺金,故四君子汤亦可作为治疗痰湿型咳嗽的基础方。刘沈林教授等亦常用此法此方治疗肺系疾病[8-9]。而且,若肾虚症状不显,人体气血津液未大伤,可用党参易人参,《本草正义》[10]13载:“党参之名,初不见于古书……今则南北通行,凡医药中应用人参者,几乎无不用此。”且“惟市肆中亦有数种,以西党参为最佳。……力能补脾养胃,润肺生津,健运中气,本与人参不甚相远。其尤可贵者,则健脾运而不燥,滋胃阴而不滞,润肺而不犯寒凉,养血而不偏滋腻,鼓舞清阳,振动中气,而无刚燥之弊。”由此可知,党参健脾补肺、益气生津之功效似人参,兼顾脾恶湿、胃恶燥、肺恶寒的生理特性。现代药理学研究亦表明,党参具有增强机体免疫力、保护胃肠道黏膜、抗缺氧和抗疲劳等作用[11]。

若痰阻中焦症状明显,见脘痞纳呆、全身重浊困倦、头晕便溏、口中黏腻等,予广藿香、佩兰、豆蔻芳香行气,化中焦之湿;若痰湿阻肺明显,见咳嗽反复发作、咳声重浊、大量白痰、胸闷者,则加陈皮、半夏,取二陈汤合六君子汤之意,以增强健脾化湿之功。陈皮-半夏能通过缓解支气管痉挛、抑制咳嗽中枢、影响气道炎症分泌等机制达到祛痰止咳、抗炎、调节免疫力等功效[12],亦有研究表明,六君子汤可以改变哮喘患者呼吸道菌群的丰富度和多样性[13]。

3.2 寒温并用泻郁火 痰湿咳嗽之初,取《金匮要略》[14]“病痰饮者,当以温药和之”之法,予经典配伍“干姜-细辛-半夏-五味子”温肺化饮,加用蒲公英清热燥湿,防止药物温燥、痰浊化热。《本草新编》[15]言:“蒲公英,亦泻胃火之药,但其气甚平,既能泻火,又不损土……火退而胃气自生……虽非各经之药,而各经之火,见蒲公英而尽伏。”清泻胃火兼泻他火、助生胃气不伤脾阳,泻土之郁不损土,祛邪不伤正,可以被用于痰湿型咳嗽的各个病程。

若痰浊化热趋势明显,加用黄芩、桑白皮清热化痰泻火。其中,黄芩长于泻热,在清肺火的同时兼泻脾胃之火、通前后二阴,给痰热之邪以出路,如《本草正义》[10]55载:“枯者清上焦之火,定肺热之喘嗽,止火炎之失血,清咽喉……实者泄下焦之热,治赤痢淋浊,大肠热结,便血漏血”;桑白皮长于利水化痰,《本草纲目》[16]载:“桑白皮长于利小水……肺中有水气及肺火有余者宜之。”二药合用,分消痰火,使郁热散、痰饮泻、气机顺,咳嗽止。

若痰热壅肺,咳吐大量黄痰、喘促不宁,去除“干姜-细辛-半夏-五味子”组合,予以葶苈子,助桑白皮泻肺平喘。现代药理学研究表明,黄芩、桑白皮、葶苈子三药均有抗炎和提升免疫力作用,而且桑白皮和葶苈子可通过增加支气管黏液分泌、稀释痰液,促进痰液排出,祛痰止咳,同时又可保护心肌细胞,改善心肺功能,平喘消肿[17-19]。

若兼反酸烧心、胃痞,心胸憋闷、喘息气短明显,可加入半夏、干姜、黄芩和黄连四味药,此四药合用,辛温化湿不助热、清热泻火不凉遏,见于半夏泻心汤等方剂中,为临床运用辛开苦降法的典范。基于随机对照试验文献的Meta分析结果显示,和对照组相比,半夏泻心汤化裁组治疗慢性咳嗽疗效确切,能减轻咳嗽的严重程度,促进咳嗽消失[20]。

3.3 调理气机畅肺脉 脾胃为气机升降之枢纽,肝升肺降,亦为调节人体气机的重要组成部分,而且,肺为脾之子、肝为脾所不胜,故可基于五行生克规律,通过疏肝理肺之法,助脾胃功能恢复、助肺脉通畅止咳嗽。如咳嗽、喘促明显者,予以苦泄降气之杏仁和辛平宣肺之桔梗,一降一宣顺肺气;情绪激动时和夜间咳嗽加重者,予香附、郁金、旋覆花疏肝行气、宽中解郁;平素性急易怒者加栀子、赤芍清肝凉血;胸闷明显、胁肋不舒、情志不畅者予以香橼、佛手疏肝和胃、燥湿化痰,《本经逢原》[21]151载:“柑橼乃佛手、香橼两种,性温相类,故《纲目》混论不分。盖柑者,佛手也,专破滞气。……橼者,香橼也,兼破痰水。近世治咳嗽气壅,亦取陈者,除去瓤核用之,庶无酸收之患。”现代药理学研究表明,佛手和香橼均有抗炎、抗菌、抗氧化等作用,佛手的挥发油和乙酸乙酯提取液具有止咳祛痰功效[22-23]。国医大师洪广祥教授也提出“治痰治瘀以治气为先”的理论[24],临证常用旋覆代赭汤合半夏泻心汤清肝和胃以治慢性咳嗽[25]。

培土生金、散寒清热、调畅气机之法合用,健脾以防痰生,益气以助痰行,渗湿以引痰出,土虚得补,痰郁得除。肺得脾母补益,卫气充盈,驱外感之邪;肺无痰湿之邪羁留,咳痰自止;肺无郁气阻滞,宣发肃降功能正常,咳嗽乃愈。

4 验案举隅(王成祥主诊)

赵某,男,50岁。2021年4月14日初诊。

主诉:咳嗽5年余,加重2周。患者自诉5年前无明显诱因出现咳嗽、咳少量白痰,多次于社区医院输液治疗,效果不显。2周前食用大量海鲜后,咳嗽加重,咳吐大量白色泡沫痰,动辄喘息,为求中医药治疗来诊。刻下:咳嗽,睡前及晨起加重,痰多,色黄或白,质黏,偶有气短、胸闷,胸闷经轻拍胸背部可缓解,无胸痛心慌、无鼻塞流涕,喜叹息,食欲可,食后感腹胀、嗳气,无反酸烧心,大便不成形,2~3次/d,夜寐差,入睡困难,梦多,醒后不易再入睡,舌淡红、苔白略腻、中部黄、有裂纹,脉弦数。辅助检查:胸部CT未见明显异常;胃镜示慢性萎缩性胃炎、胃溃疡。西医诊断:慢性支气管炎、慢性胃炎、胃溃疡;中医诊断:咳嗽(痰浊化热证)。治以健脾化痰、辛开苦降。予以半夏泻心汤合香苏散化裁。处方:

清半夏9 g,黄芩12 g,黄连6 g,干姜6 g,党参15 g,香附10 g,紫苏梗10 g,陈皮10 g,苦杏仁10 g,豆蔻10 g,枳壳10 g,白术15 g,蒲公英30 g,香橼10 g,佛手10 g,藿香10 g,炙甘草3 g。14剂。予以免煎颗粒,每日2次,温水冲服。

2021年4月28日二诊:服药后痰量明显减少,咳嗽缓解,夜寐差,多梦易醒,醒后难以再寐,舌暗红、苔黄,脉弦细数。予以初诊方加旋覆花10 g、郁金10 g,14剂。

3个月后随访,诉服二诊方1个月后,咳嗽、咳痰、腹胀、睡眠均明显好转,无特殊不适。嘱患者注意饮食,慎食生冷、辛辣食物,少饮咖啡、浓茶,适当锻炼,保持情志舒畅。

按语:患者久患咳嗽,肺金亏虚,子盗母气,又食用大量海鲜,海鲜性寒凉,直伤脾阳,形成肺脾两虚之本。土虚不运,水谷不化,痰湿内生可见大量白色泡沫痰、大便不成形;枢纽不利,气机升降失宜,甚则影响全身气机,上逆则咳嗽、嗳气,郁结则胸闷、腹胀、喜叹息。故治以健脾化痰、辛开苦降。方中党参、白术健脾益气补土虚;陈皮、紫苏梗理气化痰;豆蔻、藿香芳香化湿;香橼、佛手理气和胃、燥湿化痰除痰郁;清半夏、干姜、黄芩、黄连温中散寒、清热燥湿破郁气;苦杏仁、香附理肺疏肝;枳壳消痞散结以开气郁;痰色带黄、舌苔中部黄、有裂纹,脉弦数乃热灼之象,故予蒲公英泻火补土;炙甘草调和诸药,亦健脾止咳。二诊时患者诸症好转,唯有夜寐差,究其病本,结合舌暗红、苔黄、脉弦细数可知,夜寐差为郁阻营血、营卫不和之征,不可予酸枣仁类养心安神药物,当除气血之郁,故予郁金、旋覆花活血行气解郁,《本草正义》[10]225载郁金:“治血气心腹痛……郁金之性,轻扬上行,古人以治郁遏不升者”,《本经逢原》[21]72载:“旋覆花主结气胁下满惊悸……补中下气……开结下气,行水消痰,治惊悸,祛痞坚,除寒热,散风湿,开胃气,止呕逆。”诸药合用,土运之气恢复。《医学心悟》[26]载:“肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火,六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲、情志、饮食、炙煿之火,自内攻之则亦鸣。”现肺脾之虚得补,攻金之痰湿、痰火、郁气已除,无邪干扰,肺脏自宁。

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