李河桥 谢京红 杨 斌 乔一倬

（中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

指导：蔡连香

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指配偶不变的情况下连续发生2次及以上妊娠28周前的胎儿丢失，包括连续发生的生化妊娠[1]。RSA临床发病率在1%～5%，且随流产次数的增加而升高[2]。RSA病因复杂，临床特征具有高度异质性，目前治疗方案主要包括免疫治疗、抗凝治疗、辅助生殖技术等，但临床仍存在过度检查、诊断欠规范、超适应证用药等现象[3-4]。RSA属于中医学“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”等范畴，具有连续性、自然性和应期而下的特点。越来越多的研究表明，中医药可多途径、多靶点参与胚胎种植及发育，在RSA的治疗中发挥一定优势[5-6]。

蔡连香教授为第二、三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首都国医名师，从事妇科临床工作近60年，擅从“精血”阐述妇科疾病的病因病机、辨证论治及临床应用[7]。蔡师强调“精血”在孕育中的关键地位，认为精血亏虚是滑胎的根本原因，治疗上采用“孕前干预，培补养胎之源”及“孕后安胎，促进胚胎长养”的方法，灵活施治，每获良效。现将蔡师运用“精血”理论辨治复发性流产之经验介绍如下。

1 精血为养胎之源

1.1 胚胎禀受父母精血而成 精血为构成胚胎的原始物质，《颅囟经》曰：“一月为胎胞，精血凝也。”父母精血相合，进而形成胚胎，生命由之孕育。《灵素节注类编》亦云：“精血盛而凝结成孕”，表明精血与胎孕密不可分。精乃身之本，先天之精源于父母，是构成胚胎的基本物质；后天之精来自脾胃化生的水谷精微，维持后天生理机能。妇人以血为本，血可滋养全身脏腑，血海充盈则胞宫得养。《景岳全书·脾胃》曰：“人之始生，本乎精血之原……非精血无以立形体之基。”精血旺盛，互根互用，才有孕育之可能。

1.2 精满血足提供良好的胞宫孕育环境 胚胎着床及发育不仅需要优质胚胎，也需要与之同步的胞宫环境，良好的胞宫环境是胚胎着床及后续长养的必要条件。中医学认为，胞宫汇通冲任督带，出纳精气而成胎孕，其受肾主宰，赖肾精营血输注以发挥功能；《傅青主女科》[8]26云：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。”“精满”“血足”才能提供良好的胞宫孕育环境，若妇人精血不足、冲任不盛，则“胞宫血涸，胎形不长”。

1.3 精血充盈使胎有所养、胎有所系 胎元赖母之精血滋养，《沈氏女科辑要》认为“妇人既娠，则精血养胎”，精血充盛，形体壮实，则胎元安固；《验方新编·妇科胎前门》[9]言：“此证始因敛血以成胎，继因精血以长养，终因精血不足而萎堕”，表明胎元由精血而成、秉精血而养，亦因精血不足而堕。故蔡师认为，精血为孕育的物质基础，受孕贵在聚精养血，胎元赖精血之滋养方能稳固。

1.4 精血与肾肝脾关系密切 蔡师认为精血充盛有赖于肾肝脾三脏健运。一方面，肾肝脾为精血化生之源，肾藏精主生殖，提供生殖之精以维持人体生殖机能；《冯氏锦囊秘录》言：“血之根，肾中之真阴也”，肾精亦是血液的物质基础。脾胃化生水谷精微，为后天之精的来源；同时水谷精微中营气与津液可生成血液。肝藏血，保证全身血量充沛，“肝者，罢极之本……以生血气”。另一方面，精血运行施泄离不开三脏机能发挥，肝主疏泄、脾主统血，确保精血运行条畅；肾肝藏泄有度，精血按时排泄以繁衍生命。故蔡师认为，精血赖肾肝脾荣养，并靠肾之封藏、肝之疏泄、脾之统摄以灌溉周身、充盛不衰。

2 精血亏虚是复发性流产的根本原因

2.1 肾精不足则精血亏虚致胎失所系 父母先天禀赋不足，或孕后房劳伤肾，欲火煎熬则系胎无力；或肾阳耗损，胞宫失于温养而滑胎；或久病伤肾，肾精匮乏，精血不足以养胎，则堕胎、小产反复发生。《女科经纶》[10]言：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也，若肾气亏损，便不能固摄胎气。”肾乃精之处、血之源，肾受损必定精血亏虚，致胎失所系使胎自堕。

2.2 脾胃亏损则精血化生乏源致胎失所养 母体平素脾胃虚弱、饮食失宜或孕后过度忧思均可损伤脾胃。《临证指南医案》将脾与胎元关系描述为“胎气系于脾，如寄生之托于苞桑，女萝之施于松柏，脾虚胎无所附，滑堕难免矣”，可见脾虚则不能化精微、养冲任、固胎元。蔡师认为，当前临床多见过度瘦身者，或节食减少水谷之精，或服减肥药、过度运动消耗阴血，最终导致精血亏乏，无以滋养胞宫，胎失所养而致滑胎。

2.3 肝血不藏则精血难固致胎结不实 蔡师强调肝本藏血，借其疏泄以荣养胞胎，若孕妇暴怒伤肝，肝血不藏，直接下注于胞宫胞脉，子宫受搏，不能弭静，易出现滑胎之兆，正如《傅青主女科》[8]41所述：“妇人有怀妊之后……肝怒则不藏，不藏则血难固。火势飞扬，不能生气养胎，而反食气伤精矣。”研究表明，RSA患者重度抑郁概率为正常妇女的5倍，抑郁影响血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）上升，致胎结不实[11-12]。

2.4 屡孕屡堕加剧精血耗损 蔡师认为，滑胎患者多次刮宫操作，直接伤及胞宫胞脉，继而损伤冲任精血；冲任为肾之本，胞络系于肾，胞宫、冲任受损则耗伤肾中精气；或小产血溢脉外而成血瘀，阻滞脉络，新血不能下注荣养胎元，故致胞胎数堕；或小产失血过多，亦直接消耗母体精血。精血不足则屡孕屡堕，屡孕屡堕进一步加剧精血耗损，使胞宫犹如贫瘠的土壤，无力种子，胎失精血载养更易坠折。

3 益精养血，助孕安胎

3.1 孕前干预，培补养胎之源 蔡师根据“治未病”“预培其损”，结合多年临床经验提出“培补养胎之源，孕前干预”是治疗复发性流产的根本。《景岳全书·妇人规》曰：“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损。”滑胎患者精血亏虚，无力种子，必先调其身，预培精血，唯有精血充足、子宫“肥沃”，胚胎方能顺利成长。如《胎产秘书》[13]云：“半产多在三五七个月，如前次在几个月堕者，后必如期复然……预先服药，方保平安。”蔡师认为，滑胎患者在妊娠前开始进行孕前干预，不仅能有效防止自然流产的再次发生，而且可以提高孕后保胎成功率[14]58。

3.1.1 调补肾肝脾，培补精血 蔡师强调精血源于肾、肝、脾，因此补益精血仍需调补此三脏，并将补肾填精贯穿于滑胎治疗的始终。肾气虚者以补肾固冲为主，方用寿胎丸加减；肾阳虚者予以温补肾阳，常用巴戟天、杜仲、鹿角霜、鹿角胶等；肾阴虚者以补肾填精为主，善用制龟甲、紫河车等血肉有情之品；脾虚者予以健脾益气，多配合四君子汤、归脾汤、参苓白术散等；肝疏泄失常者，予以疏肝解郁，常用逍遥散、开郁种玉汤等，且喜用花类药如合欢花、玫瑰花、白梅花等调畅气机[15]。蔡师指出，若子宫素有癥瘕，应于再次妊娠前去恶血、生新血，药选赤芍、丹参、牡丹皮、生蒲黄、五灵脂等。

3.1.2 孕前干预方——补肾助孕方 补肾助孕方是蔡师基于“精血”理论，结合临床经验创制，具有补肾健脾、填精养血之功，药物组成为菟丝子、太子参、制龟甲、熟地黄、续断、白术、山药、当归、白芍、陈皮。君药菟丝子补肾益精，《本草新编》称“服此药可以获益而种子”；太子参补气养血、健脾生津。臣药制龟甲长于养精血，为种子益肾补胞宫之妙药；续断补肝肾固冲任；白术与山药健脾益气，促水谷气血之化生，助君药补益精血。佐熟地黄补血填精，当归养血和血，白芍养血柔肝。使药陈皮理气宽中，以防过于滋腻。

蔡师认为，滑胎因胎堕数次更加伤及母体精血，故当重视滋肾填精，重用菟丝子30 g。药理研究发现，菟丝子活性成分可改善子宫内膜容受性、参与胚胎着床、促进母胎界面血流及免疫平衡[16-17]。全方体现蔡师治疗滑胎的孕前干预思路，即培补精血。先天之源肾与后天之源脾相互促进，补肾为本，兼顾肝脾，以达肾精旺、肝血足、脾胃健、胎可以系、胎可以固之目的。

3.2 孕后安胎，促进胚胎长养

3.2.1 聚精养血，助胞宫封藏 蔡师认为，妊娠期间胞宫藏而不泄，方可维系胎儿正常发育至分娩；RSA发生正是胞宫不欲藏泄之征，为精血无力养胎、冲任不固所致。故蔡师重视孕期封藏，在治疗时强调聚精养血，用药避免辛散动血之品；同时注重孕期保健在胞宫封藏中的作用，傅山言：“精大泄则肾水益涸，而龙雷相火益炽；水火两病，胎不能固而堕矣”，故应禁房事以避免肾精枯涸；避免暴怒耗气动血，大怒则肝气逆乱、肝血不藏，导致胎动不安；同时避免过度劳作损伤精血，以助胞宫封藏[14]17。

3.2.2 孕后安胎方——补肾安胎方 补肾安胎方药物组成为菟丝子、桑寄生、续断、党参、白术、紫河车、紫苏梗、白芍。方中菟丝子、续断、桑寄生、紫河车等温肾补精、益气养血；紫河车益真阴生精血，取“血肉有情，栽培身内之精血”之意。《傅青主女科》[8]34言：“夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾”，故配伍党参、白术等健脾以供养先后天之精，脾肾固则胎自宁。白芍柔肝养血，止痛安胎。同时蔡师认为，安胎药多滋腻，易阻碍精血流通，故加用苏梗，于理气安胎的同时和中止呕。全方配伍重在使肾精充盛，气血充足，胎元得养，在改善先兆流产相关症状的同时，促进胚胎长养。

临床研究表明，以补肾助孕方孕前干预、补肾安胎方孕后安胎可提高RSA孕妇血清β-HCG、孕酮（P）、雌二醇（E2）值，减轻先兆流产的症状程度，增加保胎成功率，有效防止流产的再次发生[18-21]。临床试验疗效明确，表明益精养血、助孕安胎法治疗RSA疗效显著，进一步证实“精血”理论的指导意义。

3.2.3 临证加减 临床根据患者具体情况化裁。如气虚者，可加生黄芪、太子参以益气固胎；阴道流血者，加苎麻根、阿胶珠，阿胶味甘质黏，适用于妊娠胎漏；腰酸者，加巴戟天、杜仲以补肾强腰；孕后多有胸闷不适，加陈皮、紫苏梗等理气顺气；恶心呕吐严重者，加砂仁、竹茹以清肝和胃、降逆止呕；阴虚有热者，加黄芩、生地黄，热象重者可酌加黄连以清虚火，防热扰胞络而胎动不安；妊娠失眠，病机为阴血亏虚者，加用黄连阿胶汤，用药以白芍、阿胶为主，配黄芩清虚热，多用黄连2～3 g泻心火，中病即止，鸡子黄常规用2枚[22]。

4 验案举隅

蔡某，女，39岁。2022年3月29日初诊。

主诉：胚胎停育2次，不避孕未再孕5个月。患者13岁初潮，平素月经规律，经期6 d，周期33 d，量少色红。末次月经：2022年3月15日，量少色红，轻微痛经，腰酸。既往2次体外受精-胚胎移植成功后胚胎停育史（2016年11月孕7+周、2021年12月孕8+周均因胚胎停育行清宫术）。刻下：腰酸，食少，眠差，入睡困难，大便干；舌淡暗边有齿痕、苔黄腻，脉沉细。辅助检查：B超示内膜厚0.7 cm。男方精子质量检查正常。西医诊断：复发性流产；中医诊断：滑胎（精血亏虚）。治以补肾健脾，培补精血。方以补肾助孕方加减。处方：

菟丝子30 g，太子参15 g，制龟甲20 g，熟地黄10 g，茯苓10 g，白术10 g，山药10 g，陈皮10 g，炙甘草10 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，桑寄生15 g，珍珠母10 g，远志10 g，菊花10 g。14剂，每日1剂，早晚分服。后于当地医院抄方继服14剂。

2022年5月3日二诊：末次月经为2022年4月18日，量较前增多，无痛经，腰酸。刻下：偶有腰酸，自觉情绪抑郁，入睡困难明显好转，大便时干时稀，1～2次/d。舌淡暗边有齿痕、苔薄白，脉沉细。予初诊方去菊花，加郁金10 g，14剂。后于当地医院抄方继服14剂。

2022年6月7日三诊：末次月经为2022年5月20日，量中，无痛经，腰酸。刻下：偶有腰酸，情绪仍不佳，纳眠可，二便调。舌淡暗边有齿痕、苔薄白，脉沉细。予二诊方去珍珠母，加柴胡10 g，14剂。后于当地医院抄方继服7剂。

2022年7月1日四诊：患者自诉月经量已正常，无腰酸，无腹痛，情绪佳，且阴道监测排卵可见优势卵泡。考虑患者已孕前干预3个月经周期，嘱其可备孕。予三诊方去柴胡，加续断10 g，14剂。患者服用14剂后自行停药。

2022年8月31日五诊：停经38 d，阴道出血1 d。患者2022年8月29日查血清β-HCG 14 665.00 mIU/mL，P 105.80 nmol/L，E21400.00 pmol/L；B超示宫腔内妊娠囊1.8 cm×1.4 cm×0.7 cm，卵黄囊直径0.17 cm，孕5周3 d。刻下：阴道少量红褐色分泌物，偶有小腹坠痛，腰酸，恶心未呕吐。纳眠可，大便干。舌淡苔薄白，脉细滑。西医诊断：先兆流产；中医诊断：胎动不安（脾肾两虚证）。治法：补脾益肾，养血安胎。方用补肾安胎方加减。处方：菟丝子20 g，桑寄生15 g，续断10 g，党参15 g，山药10 g，白术10 g，白芍10 g，阿胶珠10 g，苎麻根15 g，紫苏梗10 g，炙甘草10 g，竹茹10 g。7剂，每日1剂，早晚分服。同时对患者进行心理疏导。

2022年9月16日六诊：患者无腹痛，无阴道出血，纳眠可，二便调，舌淡边有齿痕、苔薄白，脉滑。 辅助检查：血清β-HCG 95 858.00 mIU/mL，P 190.80 nmol/L，E22470.00 pmol/L。B超示宫腔内妊娠囊3.3 cm×3.5 cm×2.1 cm，卵黄囊直径0.37 cm，胎心搏动良好。予五诊方加补骨脂10 g、紫河车10 g，7剂。

上方随症加减安胎至12周，考虑患者妊娠周数已超过既往流产孕期4周，嘱建档医院就诊后电话随访至32周，医院定期产检未见异常。

按：患者有2次胚胎停育史，属中医学“滑胎”范畴。首诊见患者月经量少、排卵期子宫内膜厚度0.7 cm，此乃精亏血少，致胞脉空虚、血海未满盈而泄溢。究其精血亏虚原因有三：一为患者多年苦于眠差，《素问·病能论》言：“人有卧而有所不安者，脏有所伤，及精有所乏”，眠差极易耗损精血；二是患者接近六七之年，三阳脉衰于上，处于精血渐虚阶段；三是患者试管加胎停育清宫等多次宫腔操作损伤精血，导致再次妊娠时精血不调，难以滋养胞胎。肾精不足，不能濡养腰府则腰酸；脾虚则食少；舌淡暗边有齿痕、苔黄腻，脉沉细为脾肾两虚之候。孕前应培补养胎之源，方以补肾助孕方加减，重用菟丝子体现出蔡师培补精血的治疗思路，并以桑寄生、龟甲、熟地黄补肝肾、益精血；加远志、珍珠母以安神定志，促进睡眠；便秘、舌苔黄腻略有热象，少佐菊花以清热。二诊时患者月经量较前增多，说明精血渐盛，情绪仍抑郁，加用郁金以疏肝解郁，引药入血。三诊患者睡眠情况好转，情绪仍不佳 ，故去珍珠母并加柴胡疏肝解郁。四诊患者情绪好转，故去柴胡，嘱其备孕，故加续断以助滋补肝肾、益精养血之功。五诊确定妊娠后，患者阴道少量红褐色分泌物，表明精血亏虚，精虚系胞无力，血虚胞失濡养则腰酸、小腹坠痛。应重视聚精养血，故以补肾安胎方固胎并促进胚胎生长，加阿胶珠、苎麻根止血安胎。同时对患者进行心理疏导，减轻其心理负担。六诊时患者腹痛及阴道出血症状消失，但考虑此时临近患者既往胎停育孕周，胎儿宝贵，故加用补骨脂温肾中元阳、补髓添精，紫河车养血填精、补肾生髓。随后定期监测血激素及B超变化，保胎至12周，超既往流产孕期4周。