袁宏，罗玉环

安徽中医药大学附属六安市中医院 安徽六安 237000

顽固性心律失常在心电图上常见有频发的房早、室早，或房颤、房扑等快速心律失常，也可见于房室传导阻滞、病窦等缓慢性心律失常，大多伴有器质性心脏病，如冠心病、心脏瓣膜病、心肌病等等，也可由全身其他脏腑病变波及于心脏而致。顽固性心律失常[1]病程长久，症状具有反复发作，进行性加重的特点，严重影响患者身心健康。

顽固性心律失常通常以心悸为主要症状，中医认为属于“心悸、怔忡”的范畴。关于“心悸、怔忡”，早在《内经》[2]就有“惊”“惕”“惊骇”等关于心悸的描述，怔忡也属于心悸的一种，病情甚于心悸，发则心动悸不能自主，《灵枢》有提到“心澹澹然”，《内经》中对心律失常脉象的变化也有深刻认识，如《素问·三部九候论篇》指出脉律不绝对齐为“叁伍不调”，同时认识到严重的脉律失常与疾病预后的关系，如《素问·平人气象论篇》最早提出：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”。心悸病名首见于张仲景的《伤寒杂病论》，称之为“心动悸”“心下悸”“心中悸”“惊悸”等，指出其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，同时记载了心悸时脉象表现，指出结脉、代脉、促脉的脉象特征、病机特点及其区别，从而提出心悸的基本治则及常用方剂，如桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、真武汤、炙甘草汤等等。而率先正式提出怔忡[3]病名的是《严氏济生方》：“夫怔忡者，此心血不足也”，在惊悸怔仲健忘门篇中对惊悸、怔仲的病因病机、变证、治法作了较为详细的论述。其后朱丹溪在《丹溪心法》惊悸怔忡篇中指出心悸当“责之虚与痰”。明代虞抟编著的《医学正传》对惊悸、怔忡之间的区别与联系有着详尽的描述。明代张景岳在《景岳全书》指出怔忡是由劳损所致，如“虚微动亦微，虚甚动亦甚”，所以在护理与治疗上主张“节欲节劳，切戒酒色”、“养气养精，滋培根本”。清代王清任在《医林改错》[4]中指出“膈膜以上，满腔皆血，故名曰血府。”详细论述了瘀血阻滞心脉，心阳被阻，心失温养，发为心悸，用其创制的活血化瘀名方血府逐瘀汤治疗心悸有效。

导师罗玉环是国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室指导老师、国家级重点心血管专科学术带头人、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、第三批全国优秀中医临床人才、安徽省名中医、江淮名医、安徽中医药大学硕士生导师，师从国医大师孙光荣教授和江西中医学院岐黄学院院长姚梅龄教授等多位名师，临证30 余载，学贯中西，擅长运用中医思维诊治各类内科病证，积累了大量的临床经验，在运用中医药治疗顽固性心律失常方面有着独到的见解。笔者有幸跟随老师学习，获益良多，现总结如下文。

病因病机

导师罗玉环指出顽固性心律失常，大多为内伤，如先天禀赋不足、后天失养、或久病体虚、劳欲过度等耗伤气血，致阴阳亏虚，心失所养；或由情志不遂、惊恐恼怒、致心神不宁，或痰饮、瘀血阻滞、心脉不畅，导致心主血脉、藏神、养神功能失常而为心悸；或因若正气不足，加之感受外邪，正虚邪盛，无惊自悸，悸动不已，则成为怔仲。

故而顽固性心律失常的病机特点为本虚标实，虚实夹杂，以本虚特别是阳虚、气虚为主，兼有痰湿、水饮、瘀血等。本虚为脏腑功能虚衰，尤以心之阳气式微为甚，同时兼有肺、脾、肾多脏的亏虚。心之阳气虚衰，心失所主，故心悸；肺气亏虚，宗气下陷，肾气亏虚，肾不纳气，故心悸加重、乏力、气喘，动则加剧，肺脾肾机能减退，不能正常运化水液，水湿代谢功能异常，痰湿、水饮内生，水饮上凌心、肺，水湿泛溢肌肤则心悸、气喘、下肢水肿；水湿凝聚成痰，阻碍气机，气血不畅，故夹痰夹瘀，所以标实如痰湿、水饮、瘀血也是本虚脏腑功能虚衰而致。

临证特点

1 首重四诊

《濒湖脉学》[5]曰：“上士欲会其全，非备四诊不可”。罗老师认为四诊不仅是辨证最基本技能，同时是决定治疗原则的根本依据。望诊为四诊之首，望神通过观察病人的神、色、形、态就可以对病人的脏腑精气盛衰有初步的了解；顽固性心律失常病人望诊可见精神萎靡，气短，气促，呼吸困难，面色暗、或无华、或苍白、或萎黄，或两颧潮红等。问诊包括心悸是否动则加剧，有无头晕、倦怠乏力、畏寒肢冷等，同时询问有无汗出、饮食情况，及二便颜色、次数、便质等。对于某些症状须更细致的询问病情，如病人有咳嗽需询问有无咳痰，痰色、质、量等，是否易咳出等。舌诊与脉诊是中医特色诊法；顽固性心律失常病人舌诊多见舌质胖大、有齿痕，舌色淡、或暗，舌苔以水滑多见，夹痰湿重者可见苔白或白厚腻，部分或有苔微黄或黄厚腻。顽固性心律失常病人脉诊以促、结、代，或叁伍不调，或缓、或虚数，脉多沉，或细、或微弱，或浮大但重按无力。

2 抓主症，顾兼证

罗老师认为顽固性心律失常病人症状复杂多样，虚实夹杂，在收集疾病信息的过程中要善于鉴别症状的虚实真假，其中最核心的是抓主证。证是体现疾病基本的、本质的病理变化，而脉、症是疾病病理变化的外在表现。抓主证主要是抓住最能体现疾病本质的脉、症，达到执简驭繁，即从繁杂的外在表现中去伪存真，直接找到疾病诊断的要点，能够有效地防止辨证错误。比如太阳病有恶寒、头痛、发热、汗出或无汗、脉浮等症状。《伤寒论》中“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。因此，以“恶寒、脉阴阳俱紧”为太阳伤寒的主症。少阳病虽症状众多，但其中寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩为少阳病主证，仲景谓之曰“但见一证便是，不必悉具”。在抓主证的同时，在临床上也须顾具有鉴别意义的兼证。兼证如果与主证不相符，就要判断哪一方体现疾病本质，某些兼证往往能反映事实的真相，比如病人心悸、烦热，面色红，但脉却浮大中空，重按无力，则考虑有虚阳上浮可能，故在辨证过程中就要考虑要舍证从脉。所以抓主证，顾兼证才能做到知常达变，方可尽辨证之能事。

3 辨证与辨病结合

导师临床常用多种辨证方法，如六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证等，但顽固性心律失常病人常伴有器质性心脏病或全身性疾病，现代中医可以将实验室与影像学检查作为延伸四诊的手段，用中医理论解读现代医学的检查结果，对中医学的“证”进一步了解，将辨证与辨病更加紧密的结合起来[6]。对于顽固性心律失常其合并冠心病，考虑在正虚的基础上夹瘀血较重；合并慢阻肺、肺心病患者，考虑肺脾气虚，宗气下陷，肾不纳气，或夹饮夹痰浊，或痰热；对于合并心脏瓣膜病，考虑虚中夹瘀或夹饮；合并有心功能衰竭，则考虑虚中夹水湿或痰饮较重；如果合并全身性疾病，如贫血，则考虑气血亏虚为主；如甲亢，考虑气阴两虚；如甲减，则考虑脾肾阳虚为主。

4 擅用经方，活用时方

导师临证擅用经方，治疗顽固性心律失常基本上用苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等温阳化饮利水，桂枝甘草龙骨牡蛎汤温阳定悸，四逆汤、茯苓四逆汤回阳救逆，理中汤温中补虚，乌梅丸、麻黄升麻汤、泻心汤治疗寒热错杂、上热下寒等；对于时方也运用灵活，如张锡纯之升陷汤、来复汤用于治疗宗气下陷、阳气虚弱证及肾不纳气证，郑钦安之潜阳丹、封髓丹用于治疗虚阳外越，李东垣之补中益气汤用于补中升举阳气，《医便》中记载的二至丸用于补肾养肝等。

5 随证加减，药证对应

导师罗玉环治疗顽固性心律失常通常以苓桂术甘汤、温胆汤、升陷汤为基础方，根据患者的不同症状而进行加减。元气亏虚明显，动则气喘，自汗出者，加山萸肉20 ～30g，或加龙骨、牡蛎、桑叶；伴有气喘、咳嗽，咳痰清稀者，加干姜、五味子、细辛，仿苓甘五味姜辛汤以温肺化饮；伴有双下肢浮肿者，加防己、木通、淡竹叶等，仿防己黄芪汤或防己茯苓汤之益气利水消肿；血瘀重者，重用川芎，川芎为血中气药，行气活血；血瘀同时伴水湿者，加泽兰、茜草；伴有两颧潮红、脉浮大中空者，加用黄柏、龟板育阴潜阳，砂仁、玄参引火归元；舌苔厚者，加厚朴、草果以燥湿化浊。

典型案例

1 病案1

宋某，女，84 岁。2022 年7 月4 日初诊。患者2017 年于当地医院心内科住院，诊断为“病态窦房结综合征、VVI 型起搏器植入术后、房颤、扩张性心肌病、慢性心力衰竭”，长期应用强心、利尿、扩血管药物，心悸、胸闷等症状时有反复。刻下症：心悸不安，胸闷气短，畏寒，面色苍白，口唇紫暗，双下肢轻度浮肿，肝区隐痛不适，饮食尚可，睡眠一般，小便清长，大便可，舌胖大，舌色淡、暗，苔薄黄，脉结代、硬、不柔和、重按无力；B 超提示肝淤血。处方：茯苓皮30g，桂枝10g，炒白芍20g，生白术20g，泽泻15g，姜竹茹15g，枳壳10g，姜半夏10g，黄柏20g，川芎30g，防己10g，莪术10g，木通10g，黄芪50g，升麻6g，柴胡5g，桔梗6g，山萸肉30g，10 剂，本院中药房代煎，1 袋200mL，早晚各服1 袋。

7 月18 日二诊。患者诉服用上方后心悸、胸闷气短症状稍改善，面色现稍红润，畏寒，口唇紫暗程度减轻，睡眠可，小便基本正常，现上腹部不适，嗳气嗝多，大便不畅，难解，舌胖大，舌色淡、暗，苔微黄、略厚腻，脉结代、硬、不柔和、重按无力。处方：茯苓皮30g，桂枝10g，炒白芍20g，生白术20g，泽泻15g，姜厚朴15g，枳壳10g，姜半夏10g，川芎30g，防己10g，木通10g，黄芪50g，升麻6g，柴胡5g，桔梗6g，制大黄4g，生甘草10g，煅代赭石15g。10 剂，煎服方法同上。

8 月4 日三诊。患者诉心悸症状缓解，胸闷气短症状改善，面色稍红润，畏寒，睡眠可，二便正常，舌胖大，舌色淡、暗，苔微黄腻，脉略硬重按似弱、尺脉尚可。处方：茯苓皮30g，桂枝10g，炒白芍20g，生白术20g，泽泻15g，姜厚朴15g，枳壳10g，姜半夏10g，川芎30g，防己10g，木通10g，黄芪50g，升麻6g，柴胡5g，桔梗6g，制大黄4g，生甘草10g，补骨脂20g，干姜6g。10 剂，巩固疗效，煎服方法同上。

按：患者病态窦房结综合征、VVI 型起搏器植入术后、房颤，伴有心衰病史多年，初诊胸闷气短，畏寒，面色苍白，口唇紫暗，双下肢轻度浮肿，小便清长，大便可，舌胖大，舌质淡、暗，苔薄黄，脉结代、质硬、重按无力，属心肾阳气虚衰、痰饮内生、上凌心肺、泛溢肌肤之证，以益气温阳、化饮祛痰为治法，处方以苓桂术甘汤、升陷汤、防己黄芪汤、泽泻汤、温胆汤加减化裁而来，苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利湿，泽泻汤利水除饮，健脾制水，温胆汤理气化痰，清胆和胃，升陷汤补气举陷，治胸中大气下陷，防己黄芪汤益气健脾，利水除湿。方中重用黄芪以补气升阳，柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升[7]，配伍升麻、柴胡使阳气生而无气滞；山萸肉味酸性温，能收敛元气，防元气耗散，且敛正气不敛邪，茯苓、桂枝、白术益气健脾利水，黄芪配防己、茯苓、木通、泽泻，益气化饮利水，不伤正，用温胆汤中竹茹、半夏、枳壳化痰浊；结合患者肝区隐痛，肝淤血，加芍药养血敛阴、柔肝止痛，《神农本草经》谓其“主邪气腹痛……利小便、益气”；川芎、莪术益气活血行血、消瘀止痛。二诊患者大便不畅、难解，苔略厚腻，故加制大黄化瘀通便不伤正，嗳气嗝多则加厚朴下气宽中，煅代赭石止胃气上逆。三诊症状改善，加补骨脂补肾温阳。

2 病案2

李某，男，82 岁，2023 年2 月21 日初诊。患者1月前于当地医院心内科住院，诊断为“频发房早、室早，高血压3 级（很高危）”予以降压、抗心律失常治疗后出院，但日常生活仍自发心悸，24h 动态心电图示：窦性心律，房性早搏，频发室性早搏，室早2404 次/24h。刻下症：心悸不安，胸闷气短，咳嗽，乏力，耳鸣，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常，舌胖大，舌色淡、暗，苔薄微黄、有裂纹，脉结代、弦紧、质硬。处方：茯苓30g，桂枝10g，生白术20g，泽泻15g，姜竹茹15g，麸炒枳壳10g，姜半夏15g，葛根30g，川芎30g，干姜10g，炒栀子6g，盐补骨脂20g，山萸肉30g，黄芪30g，升麻6g，北柴胡4g，桔梗6g，醋五味子6g，10 剂，本院中药房代煎，1 袋200mL，早晚各服1 袋。

3 月2 日二诊。患者诉心悸发生次数较前减少，持续时间缩短，胸闷、乏力明显改善，睡眠仍较差，舌胖大，舌色淡、暗，苔厚微黄、有裂纹，脉沉弦紧，无结代。处方：上方加生牡蛎30g。10 剂，煎服方法同上。

3 月13 日三诊。患者诉心悸发生较前大为减少，偶有发作，咳嗽、胸闷、乏力大幅改善，睡眠仍不佳，双下肢水肿，舌胖大，舌色淡、暗，苔微黄、有裂纹，脉沉弦，重按无力。处方：茯苓30g，桂枝10g，生白术20g，泽泻15g，姜半夏15g，川芎15g，干姜10g，盐补骨脂20g，山萸肉30g，黄芪50g，升麻6g，北柴胡4g，桔梗6g，生牡蛎30g，防己10g，熟地黄30g，木通10g，10 剂，煎至200ml，早晚分服，煎服方法同上。

按：刻下心悸，气短，乏力，咳嗽，结合舌苔脉象，一派阳虚痰饮之象，导师在苓桂术甘汤、温胆汤、升降散为主方的基础上加减，益气温阳化饮。与上一病案相同药物不必再提，加干姜温中散寒、温肺化饮，补骨脂温阳补肾、纳气平喘，二者药性偏温，方中加入炒栀子制约药性过于温热，五味子敛肺止咳。二诊患者主要症状好转，仍睡眠差，加入生牡蛎以敛阴助眠。三诊患者心悸、咳嗽等症状缓解，但睡眠仍然较差、双下肢水肿、脉重按无力等，方中运用防己黄芪汤加木通既可利水渗湿又可清心定悸；熟地黄既可养血助眠也可定悸也符合阴中求阳之理；加大黄芪用量以补气升陷，同时有利水之效；因病人服用阿司匹林，所以减少川芎剂量，以防活血行气过度耗正气或血溢脉外。

小 结

导师罗玉环根据多年临证的心得感悟，认为阳虚是心悸发病的重要基础，水饮、痰浊也是阳气虚衰而导致的病理产物，故顽固性心律失常发生发展的病机以虚为主。治疗以补虚益气温阳化饮为要，兼化痰浊、活血，总结出治疗顽固性心律失常的经验效方，即在苓桂术甘汤合升陷汤的基础上加温胆汤、泽泻汤等，用时随证加减。在缓解病人症状、提高病人生活质量、防止疾病进展等方面有显著疗效，为顽固性心律失常的治疗提供新思路。