袁 敏 王 莹 刘浩宇 向言召 陈明宇 徐 铭 徐 健 钟 平△

（1常德市第一人民医院神经外科 常德 415003； 2复旦大学附属华山医院神经外科 上海 200040；3邵阳市中心医院神经外科 邵阳 422000； 4石门县人民医院神经外科 常德 415300）

颅脑手术并发远隔部位血肿是指在颅脑手术时或手术后，发生在非手术区域内的颅内血肿，常见的有硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑室内出血、纵裂血肿及脑内血肿等，可合并蛛网膜下腔出血。临床上虽不多见，但其发生相当隐匿，早期往往难以发现，手术医师多认识不足。综合国内外报道，颅脑手术远隔部位血肿的发生率为0.14%～2.60%，但病残率高达14%，死亡率高达32.0%～42.1%［1-7］，远高于未并发远隔部位血肿的手术，是临床颅脑手术的重大威胁。而幕下开颅肿瘤手术并发远隔部位血肿时，临床表现更为隐匿，部分患者病情进展迅猛，脑压明显增高后无法切除肿瘤，易造成难以逆转的神经功能损害，严重威胁手术安全，甚至危及患者生命。然而，目前尚缺乏幕下开颅肿瘤手术并发远隔部位血肿的相关数据，尤其是大样本量的病例报道罕见。我们尝试回顾性分析幕下开颅肿瘤手术患者的临床资料，总结如何早期识别并发的远隔部位血肿，提高认识，探讨预防及治疗方法。

资 料 和 方 法

临床资料纳入复旦大学附属华山医院神经外科颅底亚专科组2019 年12 月至2021 年11 月所收治的490 例幕下开颅肿瘤患者（表1），其中男性183例，女性307 例，年龄13～85 岁，其中前庭神经鞘瘤316 例（含复发听神经瘤14 例，Ⅱ型神经纤维瘤病8例）。若患者服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，术前停药7～10 天，查血栓弹力图正常后进行手术；若服用华法令、利伐沙班等抗凝药物，术前停药5 天以上，查凝血功能正常后进行手术。术中均采取侧卧位或俯卧位。本研究获得复旦大学附属华山医院伦理委员会批准（编号：KY2015-256），由专人统一进行数据录入及整理。

手术方法术前控制颅内压，术中开颅切皮时常规快速滴注甘露醇250 mL （约20 min 滴完），暴露肿瘤时缓慢释放脑脊液，肿瘤分块切除，肿瘤周边脑棉保护蛛网膜下腔，四脑室打开后用棉片封闭导水管开口，避免过快释放脑脊液及颅内压过快下降。术后麻醉初步复苏后常规复查头颅CT，患者送入监护室，密切观察病情变化，第2 天早上出监护室时复查头颅CT，第4～5 天再次常规复查头颅CT，如发现阳性则动态随访。

结 果

发生远隔部位血肿的病例资料490 例幕下开颅肿瘤手术治疗患者中，出现远隔部位血肿18 例，发生率为3.67%，其中男性11 例，女性7 例，年龄26～67 岁，平均年龄47.2 岁（表2）。本组病例术前均未服用抗血小板及抗凝药物，术中生命体征平稳，出入液量平衡。

18 例患者出现远隔部位血肿，其中硬膜下血肿11 例（61.1%，2 例合并纵裂血肿）、硬膜外血肿3 例（16.7%）、脑室内血肿2 例（11.1%），脑内血肿合并蛛网膜下腔出血1 例（5.5%），单纯纵裂血肿1 例（5.5%）。4 例患者采取远外侧入路，远隔部位血肿均在对侧幕上，其中2 例硬膜下血肿，1 例脑室内出血，1 例颞叶脑内血肿及幕周蛛网膜下腔出血；4 例患者采取枕下后正中入路，其中2 例出现硬膜下血肿，2 例出现枕部硬膜外血肿；10 例患者采取枕下乙状窦后入路，其中硬膜下血肿7 例（同侧幕上5 例，对侧幕上2 例，其中有2 例同时合并纵裂池血肿），双侧脑室出血1 例，同侧枕部硬膜外血肿1 例，单纯纵裂池血肿1 例。2 例出血在术中准确识别，终止手术后复查头部CT，明确出血部位后手术治疗（病例2、3），15 例出血在术后0.5～3.0 h 复查头部CT 发现，采取保守治疗，1 例出血在术后第3 天发现，并合并急性脑积水，采取手术治疗（左侧脑室外引流术，右侧脑室Ommaya 囊置入术）。脑室内出血、脑内血肿、蛛网膜下腔出血患者均行CT 血管造影（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，排除脑血管病，无死亡病例。所有18 例患者术后随访2～21 个月，6例患者KPS 评分较前术前改善，8 例患者无变化，4例患者较术前下降（评分下降的原因主要与肿瘤位置相关），无出血造成的严重的神经功能损害。

典型病例

病例1男性，55 岁。2 年前有肾癌手术切除史。头部MRI 示右侧颈静脉孔区占位。经右远外侧入路行肿瘤切除，肿瘤分块全切后，取出瘤周所垫明胶海绵及棉片时，可见大量暗红色血性脑脊液涌出，据此判断有幕上硬膜下血肿可能，止血确切后关颅。术后带管立即复查CT（图1），提示左侧额颞顶薄层硬膜下血肿，予以保守治疗。病理提示转移癌。

图1 颈静脉孔区肿瘤术后出现对侧幕上硬膜下血肿Fig 1 Contralateral supratentorial subdural hematoma after jugular foramen tumor surgery

病例2女性，30 岁。头部MRI 提示左侧前庭神经鞘瘤。经左枕下乙状窦后入路行肿瘤切除，瘤内减压过程中，发现小脑张力较手术开始时增高，手术空间较前缩小，靠近横窦骨窗开始反复渗血，明胶海绵及棉片压迫后仍有红色血液涌出，据此判断有幕上硬膜外血肿可能，立即终止手术。行术中CT 检查（图2），提示左枕部硬膜外血肿（约30 mL），立即延长切口，清除硬膜外血肿，小脑张力显著下降，分块全切肿瘤，面神经保留完好。术后面神经功能H-b 分级 2 级。病理提示神经鞘瘤。

图2 前庭神经鞘瘤术中出现同侧枕部硬膜外血肿Fig 2 Ipsilateral occipital epidural hematoma during operation for vestibular schwannoma

病例3女性，46 岁。头部MRI 提示左侧颈静脉孔区占位，脑积水。先行右侧侧脑室外引流+Ommaya 囊植入术，再经左远外侧入路切除肿瘤，术中小脑张力逐渐升高，术野变小，据此判断有远隔部位出血可能，立即终止手术；复查头颅CT 示：左侧小脑挫伤、右侧颞叶脑内血肿及幕周蛛网膜下腔出血。因血肿量均不大，遂继续手术，清除小脑挫伤部分，颅内肿瘤全切除，颈静脉孔外肿瘤少量残留。术后1 h 复查头部CT 示（图3）：右侧颞叶脑内血肿无明显增加，予以保守治疗。术后复查脑动脉CTA 未见明显血管病变。病理提示神经鞘瘤。

图3 颈静脉孔区肿瘤术中出现对侧颞叶脑内血肿及幕周蛛网膜下腔出血。Fig 3 Contralateral temporal lobe intracerebral hematoma and peripentorial subarachnoid hemorrhage during jugular foramen tumor surgery

讨 论

颅脑手术并发远隔部位血肿临床上虽不多见，但脑肿瘤手术并发远隔部位血肿是神经外科择期手术最危险的并发症之一，一旦发生，致死、致残率显著增高。国内最早在1989 年由陈道莅等［3］报道1981 年10 月至1985 年1 月期间发生的8 例远隔部位血肿，占同期387 次幕上开颅术的0.53%。2002年，冯文峰等［4］报道了1 500 例脑肿瘤手术，并发远隔部位血肿13 例，发生率为0.87%。国外早在1960年由Madow 等［5］报道了1 例幕上肿瘤术后脑桥出血的病例，认为继发的脑疝是导致脑桥出血的原因。1988 年，Kalfas 等［6］报道了4 992 例开颅手术，40 例术后并发出血，7 例发生远隔部位颅血肿，发生率为0.14%。Brisman 等［7］报道了37 例开颅术后远隔部位血肿患者，其中5 例（14%）出现严重残疾，12 例（32%）死亡。Borkar 等［2］发现1978—2004 年报道的19 例幕下开颅并发幕上出血病例中有8 例死亡，死亡率为42.1%。

幕下开颅肿瘤手术并发远隔部位血肿的文献报道相当少，且多为个案报道。由于幕下肿瘤手术的特殊性（手术暴露空间狭小、神经血管等解剖结构比较多而复杂、多在脑干等重要结构周围）一旦出现远隔部位血肿，颅压升高，会直接造成肿瘤无法切除、小脑膨隆等，相当危险。因此，预防、早期识别和治疗此类血肿成为临床重点关注的问题。

出血的原因及预防出现远隔部位血肿相关的原因有很多：首先认为颅内压急剧下降是一个主要因素；其次是与手术时体位（坐位更易出现）［7］、头钉穿透骨板［4］、开颅时未对横窦侧硬脑膜悬吊［8］等因素有关；还有学者认为与静脉窦血栓形成［9，11］、脑血管舒缩机制障碍［10］、高血压事件［12］及凝血功能异常等相关［12］。而血肿类型则与患者年龄有较大关系，老年人常易出现硬膜下血肿，年轻人更易形成硬膜外血肿［4］。本组11 例硬膜下血肿患者年龄38～67 岁，平均年龄51.4 岁；3 例枕部硬膜外血肿患者年龄26～30 岁，平均年龄28.7 岁，亦支持这一观点。

远隔部位血肿的主要预防措施有：（1）术前有严重脑积水的的患者于术前3～5 天应放置脑室外引流，并适当控制引流量，逐渐降低颅内压，使脑组织适应颅内压的改变。（2）上头架时一定要避开颞部及枕骨鳞部骨质菲薄的地方，力度适中，尤其是儿童患者。（3）骨瓣成型前常规使用甘露醇250 mL脱水降颅压，以免骨瓣下来后颅压大幅波动。（4）骨瓣成型后对矢状窦、横窦侧及内侧骨窗缘的硬脑膜进行悬吊。（5）尽量避免过多暴露静脉窦，在静脉窦附近操作时（包括磨、铣及电凝）不断用生理盐水冲洗，保持静脉窦湿润。（6）术中缓慢释放脑池和脑室的脑脊液，应用棉片堵塞蛛网膜或室管膜破口，减慢脑脊液流出速度，防止脑组织过快塌陷。（7）缝合硬脑膜前，往术区注满温生理盐水，替代流失的脑脊液，减少颅内积气。

术中、术后对远隔部位血肿的早期识别通过关注手术前后的各项细节，可以预防或者减少幕下开颅肿瘤手术并发远隔部位血肿。但从本组病例来看，严格按照流程执行，还是有18 例发生，说明可能无法完全避免，因此早期识别是关键，有利于及时处理，以获得良好预后。

术中识别术中出现以下情况应考虑是否出现远隔部位出血：（1）小脑张力逐渐升高，手术空间逐渐变小，抬高床头、脱水及过度通气均不能缓解，且探查术区及牵拉侧小脑未见出血等异常情况。（2）横窦上方的骨窗边缘突然发生反复渗血，明胶海绵填塞效果不佳，而小脑的张力逐渐升高，应考虑是否出现了枕部硬膜外血肿。（3）术区边缘突然持续涌出大量脑脊液，如为清亮脑脊液应考虑是否出现了幕上硬膜外血肿，如为静脉血性脑脊液应考虑是否出现了幕上硬膜下血肿。

术中B 超的应用术中B 超具有机动性强、安全便捷、不受颅骨骨质的影响，可获得良好的颅内血肿超声图像、无创及短期内多次检查等优点［13］，避免困难部位的手术探查，减少对脑组织的损伤。早期尚无移动CT，常规使用术中B 超识别远隔部位血肿。我们发现幕上开颅手术时运用术中B 超效果更好，而幕下开颅使用时存在两个问题：（1）在幕下手术时，因为角度问题，可能探测不到同侧枕叶的血肿；（2）散在的幕上出血、薄层的血肿通过幕下骨窗使用术中B 超难以辨别。在幕下开颅需要识别远隔部位出血时，首选CT 扫描；若无CT 也可以使用术中B 超进行初步识别。

术后识别术后出现以下表现，应考虑是否出现远隔部位出血：（1）麻醉清醒延迟或在麻醉复苏过程中出现生命体征及瞳孔变化。（2）麻醉复苏后意识清楚的患者出现意识水平下降或与手术部位无关的失语、癫痫、肢体肌力下降等局灶性神经功能损害。（3）脑室外引流或颅压监测提示颅压进行性升高。（4）麻醉复苏后患者异常躁动，伴有剧烈头痛及频繁的恶心、呕吐。有上述情况者应随时复查头颅CT。常规推荐术后即时复查CT、第2 天早上再复查CT，有助于早期发现迟发的远隔部位血肿。

治疗幕下开颅手术并发的幕上硬膜下血肿与创伤性出血不同，为非动脉性出血，通常为脑皮质桥静脉撕裂出血，不伴有脑损伤及脑水肿。如果血肿厚度≤10 mm，没有颅高压的表现及神经功能障碍，建议4～6 h 后复查CT，若无血肿增加，则可保守治疗；如果血肿进行性增加或出现神经功能恶化，则需采取手术治疗。纵裂血肿相当于硬膜下血肿，往往量不大，占位效应轻，多可采取保守治疗。

硬膜外血肿符合以下两种情况要考虑手术：（1）颞部血肿＞20 mL 或额顶枕血肿＞30 mL。（2）手术区域压力高，手术空间逐渐缩小，术中CT提示有幕上硬膜外血肿，血肿量＞20 mL，其他位置未发现明显血肿。脑内血肿少见、血肿较小时密切观察，但颞部血肿＞20 mL 或额顶枕血肿＞30 mL，应采取手术治疗。对于脑室出血，如果出血量不多，无脑积水，可以行腰穿或腰大池引流，廓清脑室内血肿；若血肿较多或合并脑积水，则建议一侧脑室留置脑室外引流，另一侧脑室留置Ommaya 囊。

从本组病例结果看，远隔部位血肿发生率为3.67%，略高于其他部位和非肿瘤手术的报道，提示幕下开颅肿瘤手术并发远隔部位血肿的发生率可能高于其他部位，这有待多中心研究证实。本组病例远隔部位血肿以幕上硬膜下血肿最多，而不是硬膜外血肿，与既往文献报道相符。所有脑室内出血、脑内血肿、蛛网膜下腔出血患者均行CTA 或DSA 检查，未发现脑血管病变，也提示远隔血肿的发生大多和脑血管病无关。考虑到出现远隔部位血肿的严重后果，本组病例全部完成肿瘤切除，无新增神经功能影响、无死亡，得益于早期准确识别，及时妥善处理，从而最大程度减少神经功能影响和手术风险。

幕下肿瘤手术并发远隔部位血肿是一种少见但严重威胁手术安全的并发症，多表现为幕上硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑室内出血及脑内血肿，可合并蛛网膜下腔出血。具体出血机制尚不明确，可能是多种因素共同引起。围手术期的积极预防、早期准确识别和及时有效的处理能显著改善患者的预后。

作者贡献声明袁敏 研究设计，数据采集和分析，论文撰写和修订。王莹 研究设计，数据采集和分析，论文修订。刘浩宇，向言召 选题设计，数据采集。陈明宇，徐铭，徐健 数据分析，论文修订。钟平 论文选题、设计和修订。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。