张 博 张丽艳

（1.辽宁中医药大学研究生院，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学中医学院，辽宁 沈阳 110847）

肾气丸又名崔氏八味丸、八味肾气丸，后世称为金匮肾气丸，首见于《金匮要略》，由干地黄、山药、山萸肉、茯苓、牡丹皮、泽泻、附子、桂枝八味药组成，在《金匮要略》中用于脚气上入、虚劳腰痛、男子消渴、短气有微饮、妇人转胞等病症，该方配伍精当、疗效显著，现广泛应用于内、外、妇、儿、五官等各科。自东汉末年开始，该方就一直受历代医家重视，因其对肾气丸方证特点认识不一，使后人理解掌握肾气丸有一定困难，故撰写此文，对肾气丸原文、方义、功效见解、典型医案作一阐述，希冀能更好地指导临床医生认识其方证内涵及遣方用药。

1 肾气丸在原文中的应用

1.1 脚气上入《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁”。脚气即腿脚水肿，因机体水液代谢失常而产生。《灵枢·经脉》言：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心……循内踝之后……贯脊，属肾，络膀胱”［1］。故肾气不足，寒湿脚气，沿肾经上行，聚于少腹部，以致少腹不得阳气温煦而麻木不仁。尤在泾在《金匮要略心典》中云：“肾之脉，起于足，而入于腹，肾气不治，湿寒之气，随经上入，聚于少腹，为之不仁。是非驱湿散寒之剂所治者，须以肾气丸以补肾中之气，以为生阳化湿之用也”［2］。可见该证单用祛寒湿之剂，恐不能取效，故用肾气丸补肾中精气，以生阳化湿，治其本，消除水肿之症。既言“生阳”之用，不言“壮阳”或“补阳”之功，实已明确示人，肾气丸不属“壮阳”或单纯“补阳”之剂。

1.2 虚劳腰痛《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第15 条：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。从原文可得，此腰痛非外邪所干，而正是肾虚所致，肾为先天之本，主藏精气，劳伤之病易耗伤肾之精气，腰为肾之外候，肾与膀胱互为表里，肾气亏虚，无以温煦和濡养筋脉，导致腰部疼痛，肾气不足则膀胱气化不利，合而不能开，故见少腹拘急、小便不利。治用八味肾气丸，化生肾气，使下焦开合有权、气化流通，腰痛自止。正如尤在泾所言：“虚劳之人，损伤少阴肾气，是以腰痛，少腹拘急，小便不利，程氏所谓肾间动气已损者是矣。八味肾气丸补阴之虚可以生气，助阳之弱可以化水，乃治下补下之良剂也”。

1.3 短气有微饮《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第17 条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，说明饮邪的形成与肺、脾、肾等脏腑相关。脾主运化，脾阳不运，以致水饮停聚于心下；肾主水液，肾阳不足，不能化气行水，以致水泛心下。可知其本在脾肾之阳不化，致水饮内停，气机升降失常则短气。尤在泾曰：“欲引其气，必蠲其饮”，说明本证应遵循“治水饮当从小便去之”的治法，饮有去路，短气之症亦自除。苓桂术甘汤，重在治脾，病机为脾阳不振，无以运化水湿，兼见胸胁支满、心下悸、目眩等症，治以健脾渗湿、通阳利水；肾气丸重在治肾，病机为肾阳气不足，兼见腰酸、畏寒足冷、少腹拘急不仁等症，治以温补肾阳、化气行水。二方均体现了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗思想。

1.4 男子消渴《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第3条：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。唐代王焘《外台秘要》引甄立言《古今验录》云：“消渴，病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此是消中病也；三渴饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴萎弱，数小便者，此为肾消病也”。消渴病由内热伤阴所致，加之病程日久，损耗人体精气，可致人五脏亏损，日久必累及肾阳而出现阴阳两虚之候，不仅出现“三多一少”等症状，甚至出现全身多系统多脏器并发症。以方测证，仲景所言消渴以肾阳虚为主，即命门火衰，不能化水。本病特点，肾虚阳气衰微，无以蒸腾水液，故口渴，无以化气摄水，故小便反多。方用肾气丸以补肾之虚，温养其阳。由于消渴病的特殊性，应用本方亦或收效欠佳，但对肾气虚导致的夜多漩尿，肯定会有一定疗效。正如《小儿药证直诀笺正》言：“仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法”［3］。

1.5 妇人转胞《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第19条：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”。“胞”即指膀胱，妇人转胞的主症是小便不通、脐下急痛。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”［4］。“饮食如故”寓示本病病位不在中焦脾胃。水气不化，浊气上逆，故烦热，甚则倚息不得卧。可知病机为肾阳不足，膀胱气化功能失职，导致膀胱及其脉络等组织回旋曲折，排尿功能异常。故用肾气丸以益气补肾，助阳化气利水，使气化复常，小便通利则其病自愈。

2 肾气丸组成、服法、方义分析

《金匮要略》中肾气丸的药物组成为干地黄八两、山药四两、山萸肉四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子（炮）一两。用法：上八味，末之，炼蜜和丸，梧桐子大。酒下十五丸，加至二十丸，日再服。现代用法：混合研细，炼蜜为丸，每丸9 g，早晚各1丸，黄酒或开水送下。或根据原方比例酌情增减，水煎服［5］。

干地黄填骨髓、益精血、长肌肉，为“补肾家之要药，益阴血之上品”，重用干地黄寓补益真阴；《医学衷中参西录》记载山萸肉“大能收敛元气”“补肝”，故山萸肉可乙癸同补，补肝益肾；山药入肺、脾、肾三经，功可健脾补肾、滋养肺阴。肝为肾之子，肺为肾之母，故三者合用，可滋补肝脾肾之精，即所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。配伍茯苓、泽泻利水渗湿泄浊，牡丹皮活血散瘀、清泻肝火，此三味药寓泻于补，俾邪去而补药得力，并防诸滋阴药之滋腻助湿。正如费伯雄［6］所评：“有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之”。桂枝辛甘而温，温暖肾阳；附子味辛，性大热，温阳补火，温通十二经脉。桂附同用则体现了“单行力孤不如多品力大”，若单用一味，则力弱矣。《伤寒来苏集》［7］云：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名曰肾气”。《素问·阴阳应象大论》云：“少火生气”，方中大量补肾阴药物，加入少量桂附，不在于急急回阳，而在于微微生少火，亦生肾气，即“少火生气”。由上可见该方在《金匮要略》中本意不是补肾温阳以扶阳不足，而是填精化气以复肾之气化，故方名不曰“肾阳丸”，而曰“肾气丸”。

本方原方是用桂枝，后世改为肉桂，二药均虽属温阳药，但同中有异，桂枝善于通阳，其性走而不守；肉桂善于纳气，引火归元，其性守而不走。肾气丸治疗小便不利消渴，以及小便不利反多两种截然相反的症状，其奥妙就在桂枝和肉桂的变化。小便不利者，以茯苓与附子、桂枝通阳消阴，改善肾中阴气之壅，则壅滞得通；小便反多者，以茯苓与附子、肉桂扶其阳，肾中阳气则转弱为阳。经过九蒸九晒的熟地黄，蒸制过程中加黄酒，入陈皮、砂仁，减少了熟地黄滋腻碍脾胃的弊端，故后世多用熟地黄替代干地黄。

3 肾气丸功效探讨

历代医家认为肾气丸具有补益肾气、温补肾阳及阴阳并补等不同功效，肾气丸究竟是补肾气还是补肾阳，各学者一直争论不休。如探讨肾气丸功效，需先根据肾的生理特点，剖析肾精、肾气、肾阴、肾阳四者之间的关系，从而理解肾中阴阳如何相互作用。

肾位于腰部、脊柱两旁，左右各一，为生命之源。主藏精、人体生长发育、生殖机能和水液代谢，并主骨生髓，外荣于发，开窍于耳和二阴，经脉与足太阳膀胱经相络属，互为表里。《素问·六节藏象论》言：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”［4］，肾藏精，是肾的主要生理功能。肾中所藏的精包括先天之精和后天之精，先天之精是禀受于父母的生殖之精，它是构成胚胎的原始物质。《灵枢·本神》言：“生之来谓之精”［1］，所以称肾为先天之本。后天之精是指出生之后，经过脾胃运化功能而生成的水谷之精气，贮藏于肾。故《素问·上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”［4］。《素问·金匮真言论》言：“夫精者，生之本也”［4］。肾精是构成人体和维持各种生理活动的物质基础。肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阴对机体有滋润濡养的作用，肾阳对机体有温煦推动的作用，肾阴、肾阳又被称为元阴、元阳或真阴、真阳。肾气化生的肾阴肾阳为其他各脏腑阴阳之本，二者维持各脏阴阳的相对平衡。故有“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”之说。故肾的阴虚或阳虚，实质是肾中精气相对不足的表现形式。

俗语说“中医不传之秘在于中药的用量”，同一首方剂，由于组成剂量不同，其功效、主治也就有相应之变化。在《金匮要略》肾气丸原方中，仲景取其补益肾气、化气行水之功，并未明确提出肾阴肾阳的区分。而后世医家在临床应用过程中，将方中药物作以变化：熟地黄易生地黄；肉桂易桂枝［8］，而且桂附用量大多变为原方的2～3倍。如《肘后备急方》［9］中生地黄四两、山萸肉二两、山药二两、泽泻一两、牡丹皮二两、茯苓二两、桂枝二两、附子一两，附桂∶三补=3∶8；在《千金方》《太平惠民和剂局方》《奇效良方》中均将附桂加倍，其余六味未作改变，附桂∶三补=1∶4；《皇汉医学》中附桂各0.9 g，生地黄3.5 g，山药、山萸肉各1.5 g，茯苓、牡丹皮、泽泻各1.3 g，附桂∶三补=1.8∶5。同一方剂，附桂比例增大，温阳力量亦相应增强。张景岳发展了阴阳学说和命门学说，把右归丸与肾气丸归于一列，认为其具有温补肾阳之功，同样当今各版方剂学教材将其列在补阳剂之下，取其补肾助阳之功。可见，在肾气丸功效所用这个问题上，见仁见智，各有所本。然其功效之所主，究竟是何？

辨证论治是中医的精髓，是诊治疾病的基本原则，正如清代程文囿《医述》［10］云：“临床疾病变化多端，病机复杂，证候多样……只有随证立方，随病用药，惟变所适，才能纵横自如”。后世医家在临床诊治中，对其原药量灵活加减，将相同的药物予以不同剂量，可将肾气丸由补肾气转变为补肾阳，而用于治疗肾阳虚病证。作者认为凡研究仲景学术思想，应以尊重原著为第一义谛。在《伤寒论》中，桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤组方有小小改动，功用亦随之变化，诸如此类还有泻心汤，承气汤等类方。而肾气丸方证，《金匮要略》原文中五次提及，出现了“治脚气上入，少腹不仁”“虚劳腰痛，少腹拘急”“短气有微饮”“小便反多，以饮一斗，小便一斗”“烦热不得卧，而反倚息”等不同症状，但病机相同，均未对其方药剂量作以更改，一方而治五病，体现了异病同治之法，已然明了仲景本意取其补益肾气之功。

4 验案举隅

患者钱某，男，64 岁。2022 年12 月17 日初诊：主诉小便频数半年余，加重3 d。3 d 前无明显诱因即发尿频，每20 min 即感觉有尿意，影响日常工作学习及睡眠，遂来诊。查血尿常规，双肾、输尿管、膀胱、前列腺彩超未见明显异常。现症见：尿频且量少，排尿无力，四肢欠温，腰膝酸软，耳鸣，健忘，神疲乏力，食纳欠佳，夜寐差，大便每日1～2 次，便溏，夜尿3～4次，舌质淡边有齿印、苔白，脉沉细无力。中医诊断为尿频（肾气不足），治以肾气丸加减。方药：熟地黄24 g，山药12 g，山萸肉12 g，茯苓8 g，牡丹皮8 g，泽泻8 g，桂枝5 g，附片5 g。7剂，每日1剂，水煎服，取汁300 mL，早晚分服150 mL。服药1周后，排尿间隔1 h左右，尿量明显增加。服药4 周后，排尿间隙达2 h，能自我控制，排出通畅，四肢欠温明显改善，其余诸症缓解。效不更方，守方2月余，诸症明显改善。

按语：患者无明显诱因即发生尿频，并进行相关实验室检查，排除器质性病变，中医学认为此乃肾气亏虚所致功能性异常。小便频数，四肢欠温，腰膝酸软，健忘，耳鸣，为肾精气不足、温煦失司、气化功能失常所致。出现神疲乏力、食纳欠佳、夜寐差、大便溏，乃老年人机体衰老，肾中少火虚损不能暖脾，脾胃运化失常所致。观其舌脉也可看出脾肾虚亏之象，已伤及先天本元，故首选肾气丸加减阴中求阳，阳中求阴，增益肾中少火，共奏温润肾气之妙。

综上所述，仲景运用肾气丸治疗虚弱人群并无明显寒热征象之小便异常、腰痛、少腹拘急、少腹不仁、短气等疾病，“小便异常”是其特征性症状表现，“肾气虚”是其病机本质。仲景制方的目的是阴阳兼顾、填精化气以复肾之气化从而补纳肾中真阳，以恢复其气化功能。正如徐灵胎《杂病源》所云：“肾虚不能吸水归元则积饮为患……宜益火之源以消阴翳也”。历代医家在临床诊疗应用中，在“阴药”与“阳药”之间配伍变化，功用逐渐趋向于温补肾阳，故现代全国高等中医药院校方剂学教材将肾气丸写入“补阳剂”。然而，从组方用药思路入手，肾气丸具有寒温并用、滋阴补阳、补泻同施、助脏腑气化等特点。只有充分理解肾气丸的组方原理及对后世理论的影响，才能在临床中将其运用得更加广泛和合理。