刘 钰 石志强 师建平

（内蒙古医科大学中医学院，内蒙古 呼和浩特 010110）

随着社会的进步、临床教学要求的提高，学生直接在患者身上实践的学习方式存在道德伦理、法律法规等方面的众多困难与弊端，患者的不配合使医学生以真实患者为实践对象的学习机会日趋减少、临床教学难度日益增大［1］。因此，如何通过中医外科学这一临床课程帮助即将上临床实习的大四本科生在中医思维的指导下将理论知识转化为临床知识和技能，提高学生自信心，为学生将来更好更快地融入临床实习打下基础，是教育者要深入研究的内容。

中医思维是中医特有的一种思维方式，是中医理论不同于西医的本质原因，是学习中医知识的主要方法。要掌握中医思维，仅依靠记忆是远远不够的，关键是要将其应用于其他专业课程的学习中，以中医思维方式分析诊断、治疗、选方及用药。案例教学法（Case-based study，CBS）是一种通过模拟临床情境，以患者问题为基础、以临床问题为中心，培养学生自主思考、解决问题的能力，是有助于提高临床诊疗能力的教学方法，也是目前公认的比较好的适合医学专业临床课程的教学方法。但是如何将该教学方法更好地应用于中医专业的临床课程，还值得进一步深入研究［2，3］。

内蒙古医科大学中医学院中医外科教研室将中医思维与CBS教学法结合运用于中医外科学的教学，将中医思维渗透到CBS教学法中，效果良好，现将经验分享于下。

1 CBS教学法概况

CBS 教学法是根据问题驱动教学法（Problem-based learning，PBL）的原理，按照教学大纲要求，运用精心设计的病案，将学生引入特定的情景中，引导学生分析病案、提出问题并解决问题的一种新的教学方法［4，5］。将CBS 教学法应用于中医临床教学，是实现中医临床实习教育目标的重要手段［6，7］。它改变了传统的注入式教学，让学生成为教学的主体，并集自主、合作、探索为一体，不仅能让学生掌握基本知识，还能使他们积累相关临床经验［8，9］。

2 基于中医思维CBS教学法在中医外科学的应用情况

2.1 精心编写中医病案精选和编写临床中医案例，附上相应的舌象、局部皮肤病灶图片。要求明确目标，突出主题；客观真实，生动典型；难易适中，信息适量。

2.2 采用分幕式 提出精心设计的问题

2.2.1 第一幕从中医病证结合的理论出发设计问题

2.2.1.1 辨病 该病例的诊断是什么［10］？中医病名是什么？相当于西医的什么疾病？初步的诊断可能是什么？初步的诊断依据是什么？还需要哪些辅助检查才能确诊？本病应与哪些疾病相鉴别？

教师引导学生从病例的“主诉”入手，结合外科疾病的局部外在表现，得出初步诊断，再通过辅助检查进一步明确诊断，将中医的病名和相应的西医病名联系和比较；为了进一步加强学生对该病例的诊断能力，将相同症状的疾病和外科病例图片混合放置于PPT 上，让学生进行鉴别诊断。通过这样的训练，让学生进一步熟练掌握该病的诊断要点。

2.2.1.2 辨证 该病例的辨证分型是什么？采用什么方法辨证？辨证的依据（此部分为重点内容）是什么？

中医外科疾病以“阴”“阳”为辨证大纲，因此，大多数的外科疾病采用“阴阳辨证法”。具体的辨证思路引导如下：教师先引导学生将中医的整体观渗透到辨证中，也就是除了辨局部病灶的阴阳外，还需要辨患者全身症状的阴阳，并结合患者舌、脉、饮食、睡眠、二便情况，这样才能得到真实的“阴”“阳”“虚”“实”的信息；再根据中医“三因制宜”思想考虑该病例发病时的节气、患者所处的居住环境以及患者自身的体质，结合患者的发病原因，进一步推断该病例的病因病机，从而更准确地辨证。在这个辨证的过程中，加强学生象思维、四诊合参等中医诊断能力。

2.2.2 第二幕 基于中医辨证论治理论设计问题治疗方案是什么？内治法可选用什么方药？外治法可选用什么外用药？

引导学生从中医整体观思考中医外科疾病的治疗，外治法虽然是中医外科学的一大特色，但是外治法与内治法机制相同，只是给药途径不同；此外，还要根据外科疾病的发生发展过程，比如疮疡初起、成脓、溃后三个不同发展阶段，确立消、托、补三个总的治疗原则。

2.2.3 第三幕 引入发散思维 批判思维设计问题你还知道什么其他疗法？讨论完本案例，你还有什么不同的见解？

教师课前布置案例让学生预习、讨论，旨在培养学生查阅文献、辨别资料可靠性的能力，鼓励学生提出不同观点，培养学生的批判性思维。课堂教学中教师再次指导学生进行讨论、总结、归纳、分析，教师在此过程中主要起到纠偏和引导学生深度思考的作用。

2.3 课后作业点评课后作业可任选选择题、填空题、问答题以及论述题等多种考查形式之一，并进行形成性评价，帮助学生查漏补缺、巩固知识。

3 讨论

3.1 基于中医思维CBS教学法的积极影响（1）中医思维与CBS 结合的教学方法更贴近中医临床特点。中医思维是本教学方法的指导思想，CBS是一种教学手段。二者的结合既保留了中医的特色，又贴近真实临床，让学生在学习中医外科案例的过程中，按照中医思维去思考、解决临床问题，让中医思维训练得到强化，实现中医教育的“守正创新”。（2）基于中医思维的CBS结合模拟操作的教学方法，提高了学生学习的主动性及学习兴趣。在经过第一幕、第二幕的CBS 带教后，部分学生会主动打听下次疾病的主诉、自行查阅资料、准备各种问题；在上课期间相对活跃，积极模拟问诊，与其他学生互相补充，同时可以带动一些内向的学生。学生对各种问题积极思考，大胆质疑，有助于将理论与实际融会贯通，使临床思维得到进一步启发与拓宽。学生在病例讨论后，通过人体模具反复模拟操作，在热情高涨的同时，操作能力也得到了锻炼，同时对疾病的认识和理解也进一步加深了；弥补了传统教学气氛较为沉闷，教师得到的反馈信息少，学生学习兴趣不高、注意力相对不集中的缺陷［11］。（3）基于中医思维的CBS结合模拟操作的教学方法，增加了师生之间的交流。在课堂上教师模拟病例、学生模拟问诊。提问、思考、讨论及CBS 后及时在模具上操作的方式，给师生创造了更多相互交流、学习的机会；使整个教学过程处于一种轻松、主动的学习氛围，改变了传统教学以教师讲解为主、学生极少参与的教学模式。学生在交流过程中积极表达自己的观点、梳理及巩固知识，逐步建立独立收集资料及分析、总结及处理问题的能力。教师在教学过程中，也发现学生的沟通能力，问诊的逻辑性、全面性及思路的清晰性也有了明显提升，这对医学生将来面对患者大有裨益。当然，CBS教学对教师也提出了更高的要求，教师教学前需做充足准备、多方面涉猎知识，才能在教学过程中及时获悉学生的需求及想法，与学生共同探讨各类问题，与学生相互促进，达到教学相长的目的，从而提高临床教学质量。

3.2 基于中医思维应用CBS教学法注意事项有部分学生仍习惯传统带教方法，习惯聆听、记录，对主动发言的教学方式较为抗拒，表达能力较差，需要多次引导及其他同学的带领才能参与其中；还有些学生出现不主动思考、抓不住重点、容易跑题及过分依赖参考书的现象。基于中医思维的CBS 教学还需要师生在教学前做充足的准备、熟悉教学内容。教师尤其需要良好的沟通及带动能力，若不能带动学生积极参与，容易演变成教师讲学生听的传统模式，因此目前还需要对带教老师进行系统的培训［7］。此外，基于中医思维的CBS 结合模拟操作的教学时间较传统教学时间长，需要教师投入更多的时间及科室相关工作的配合安排［11］。由于当前课堂教学多为大班授课，无法全部以讨论的方式实施和组织，所以教师简明扼要的讲授，可以让学生的理解更加深入、透彻。

4 小结

综上所述，基于中医思维的CBS 教学法的本质就是一种理论联合实践的互动式、开放式教学方法，对中医临床教学尤为适用。基于中医思维的CBS 教学法可以更好地发挥学生的主观能动性，充分挖掘学生的潜能，提高学生综合、分析、归纳问题的能力。同时，我们临床教学还利用人体模具进行相关模拟操作，以弥补临床操作少、操作困难的不足，以期提高学生的操作技能。基于中医思维的CBS 教学法在中医学生临床思维训练中的应用，不仅可以帮助学生巩固专业知识，还可以提高学生学习中医外科学的兴趣；以某一学科为切入点，带动其他临床学科进行教学方法的改革，如PBL、基于团队的学习模式（Team-based learning，TBL）等。