梁刚 王垒 宋盈盈

【摘 要】 医疗保险政策能否有效贯彻落实，关系人民生命健康、国家长治久安。审计作为党和国家监督体系的重要组成部分，理应助力医疗保险政策贯彻落实，推动健康中国战略实现。文章基于政策跟踪审计视角，梳理了2016—2021年审计署以及各省（市）审计厅（局）医保政策跟踪审计的开展情况及政策执行中存在的问题，即我国医保政策存在医保基金筹集不顺畅、使用不合法、运营管理不规范、政策执行不到位等，分析了审计过程中存在的审计监督力不强、审计资源不充分的现实困境，并从审计监督机制、审计工作体系、人才队伍建设、信息化技术、法律法规等方面提出思考建议，以期提升医疗保险政策跟踪审计的监督效果，促进医保政策的有效落实，保障国家医疗保障体系健康运行。

【关键词】 医疗保险； 医保基金； 政策跟踪审计； 审计内容； 审计对策

【中图分类号】 F239  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2023）24-0020-08

一、引言

医疗保险作为我国社会保障体系的一项重要制度安排，旨在实现全民病有所医、医有所保，避免发生因病致贫、因病返贫现象。在中国共产党第二十次全国代表大会报告中，习近平总书记强调要“推进健康中国建设，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险，全面建立中国特色医疗保障制度”。截至2022年底，我国已建立了世界上规模最大的社会保障体系，以社会保险为主体，医保覆盖面（95%、13.45亿人）和基金规模（4.26万亿元）不断扩大。据国家医疗保障局统计数据显示，2022年全国基本医疗保险基金收入30 922.17亿元，比上年增长7.6%；支出24 597.24亿元，比上年增长2.3%。然而，近年医保领域存在诸多矛盾和问题，如过度医疗、虚构就医购药、伪造变造资料等骗取医保基金的行为屡屡曝出。仅2022年各级医保部门查处的违法违规违约医药机构就有39.8万家，占当年接受检查的定点医药机構（76.7万家）比重约为51.89%。医疗保险基金合规运用，关乎人民群众的生命健康，甚至关系社会发展稳定、国家长治久安。因此，医疗保险基金的收支监管亟须加强。

习近平总书记在二十届中央审计委员会第一次会议上提出要加大对重点民生资金和项目的审计力度。2021年6月中央审计委员会办公室、审计署印发的《“十四五”国家审计工作发展规划》中首次提到构建覆盖中央部门、省本级、市县基层全链条跟踪审计机制。同时指出要加强对医疗保障、卫生健康等民生资金、项目及相关政策落实情况的审计，要顺着政策落实的全链条、各环节开展跟踪审计，全面掌握政策落实中各利益攸关方的意见建议，客观反映政策落实的实际效果。2020年7月国务院办公厅发布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求审计机关加强对医保基金相关政策落实情况的跟踪审计。审计监督是党和国家监督体系的重要组成部分，对保障经济社会健康发展具有重要意义，理应保障人民生命健康，加强医保基金监管。

针对医保政策贯彻落实与医保基金使用管理中存在的短板和薄弱环节，在审计署的组织领导下，各地方审计机关持续加大对社会保障体系以及重点民生资金的审计力度，坚持以问题为导向，积极揭露各地区医保政策执行中存在的问题，促进医保政策有效落实，切实保障患者权益。但是，审计机关开展医保政策跟踪审计的内容主要包括哪些？针对医保政策跟踪审计目前存在的问题，如何进一步提升审计监督的效果？这些问题，缺乏理论的指导，实践中也仅处于摸着石头过河的阶段。为此，本文拟就这些问题展开研究，以期为我国医保政策跟踪审计的开展提供理论基础。

二、理论基础与文献综述

受托经济责任理论认为，国家的所有资源属于全体公民，政府作为人民委托的受托人，对社会公众负责。由于信息不对称问题的存在，受托人可能会出于自身利益驱使违背社会公众即委托人的期望和要求，必须由政府审计机关对政府行为进行鉴定、评价，公共受托责任是政府审计工作的出发点和归宿。政府部门凭借威信力运用公共权力[1]，配置公共资源，为保障公共政策（包括医疗保险政策）按照预期运行，需要对政府权力进行约束和监督。政府审计作为保障经济健康运行的监督环节[2]，其主要职责在于通过监督与评价及时发现和纠正政策制定缺陷、运行偏差等，促进公共政策的有效执行[3]。政府审计通过将医保政策的有效落实、医保基金的合规使用纳入审计监督，及时发现相关部门工作中存在的问题，促进医保政策和资金的有效运行，推动政府相关部门更好地履行公共受托责任。同时，在国家治理体系中，政策执行者拥有信息优势和权力优势，可能会出于自利和有限理性，导致公共政策执行偏离既定目标，增加了政策执行各环节的风险隐患，因此需要建立政策执行监督机制。通过开展公共政策落实跟踪审计，评估政策执行结果的效率性和效益性，从而促进政策的有效落实[3]。医保政策跟踪审计以医保基金为主线，围绕医保基金的筹集、运用、管理等环节进行重点审计，保证医保资金的合理筹集和规范使用，助力医保政策贯彻落实，是审计机关的应尽职责。目前与医疗保险政策跟踪审计主题相关的研究包括以下方面。

（一）关于政策跟踪审计的研究

国外对于政策跟踪审计的研究，大多结合审计实践进行分析，Li et al.[4]通过研究政策跟踪审计制度的回访作用，发现有关部门采纳审计建议的积极性较高，有利于政策目标实现。在国内的研究中，大多集中于政策跟踪审计的内涵、目标、内容、评价体系等方面。关于政策跟踪审计的内涵，王帆等[5]指出政策跟踪审计的本质是对政策结果的独立监督，是独立于政策制定、执行、管理和控制之外的监督行为。郑小荣等[6]指出政策跟踪审计的关键在于纠正政策执行过程中存在的错弊行为。关于政策跟踪审计的目标，宋依佳[7]指出其目标在于提高政策的执行力、促进政策的科学性、协调性以及提高国家的竞争力。刘力云[8]指出审计机关通过对政策执行情况的衡量、评估，督促政策贯彻执行，促进国家公共权力的有效运行。关于政策执行审计的内容，蔡春等[9]提出其内容主要包括审查执行机制与过程、公共资金和资源配置、政策执行结果以及政策制定后评估等。关于政策跟踪审计效果的评价体系，王彪华[10]围绕政策的执行落实情况建立评价指标以评价政策效果。李晓冬[3]构建了政策跟踪审计三维评价标准。另外有的学者运用层次分析法、平衡计分卡构建政策执行效果评价体系[1，11]。学者们对政策跟踪审计的作用已达成共识，其在制约公权力、推动政策顺利贯彻落实、促进政策价值目标实现、保障国家治理现代化等方面发挥着“治已病，防未病”的重要作用[5，12]。

（二）关于医疗保险审计制度的研究

对于医疗保险审计制度的研究，胡智强等[13]指出审计监管作为提高医保基金管理水平的治理机制，从监管内容上主要包括对基金使用的合法性、使用效率的监管。孙宝厚[14]指出在医保政策落实审计中，要求宏观与微观相结合，从宏观层面上推动城乡医保整合工作，注重城乡医保整合的政策落实情况以及整合过程中的新农合信息系统问题。齐海鹏等[15]根据社保资金运转环节分为社保资金征缴、管理、发放三阶段，强调要着重审计社保资金使用的合法性、合规性。Dittenhofer et al.[16]指出，社保基金审计的重点在于监督基金使用是否合规合法，进而保障基金的使用效益。关于医保基金审计研究评价体系，于本海等[17]以医疗保险基金运转流程为视角，建立了医保基金筹集、使用、管理三个维度的绩效评价指标体系。DU[18]通过构建绩效评价指标体系，利用平衡计分卡探讨了江苏省城镇职工医疗保险基金的筹集、支付、运营等。

（三）关于医疗保险审计方法的研究

随着我国医疗保障体系的完善，各服务部门基本实现了信息化和数字化改革，深化大数据审计发展已是当务之急。针对医疗审计方法，王玉芳等[19]指出配置审计、绩效审计、合规审计是政府审计监管社会保险的三个层次。审计署昆明特派办课题组[20]通过分析医保审计面临的现状，探索了关系网络分析模型、数据挖掘模型等审计应用，并提出深化发展大数据审计的相关建议。吴恒亮等[21]以医保审计为例，构建了多维度的大数据审计实施模型，旨在提高审计监督效果。崔婧等[22]引入知识图谱创新医保审计方法，目的在于解决医保政策执行中覆盖面不全、资源过度浪费等问题，提高审计工作效率。

综合来看，国内外关于政策性保险的跟踪审计研究较为缺乏，目前医保政策跟踪审计的文献主要关注医保基金绩效审计及舞弊问题，我国医保政策跟踪审计还没有形成系统的理论化研究。本文从政策跟踪审计的视角研究了医保政策跟踪审计的相关内容，并详细阐述了跟踪审计发现的问题和审计过程的困境，有利于提高医保政策跟踪审计的工作效率，促进社会保险制度可持续发展。

三、医疗保险政策跟踪审计的内容

医疗保险制度作为一项惠民工程，在审计机关资源有限的条件下，必须精准把握审计重点，精确防范医保风险。医保政策跟踪审计目标在于通过审查医保政策的贯彻落实情况以及医保基金使用的合法合规性，揭示制度漏洞，查处违法和违规行为，分析其深层原因，促进政策的有序落实与完善。如图1所示，本文以医保基金流向为线索，梳理医保基金在筹集、管理和使用环节中的各个参与主体。

（一）医疗保险政策落实情况

医保政策的落实和推进阶段是完善医保制度的重要环节。医疗保险对象既要覆盖符合医疗保险政策的全体人民，也要杜绝重复参保现象，浪费国家的公共资源。审计机关在实施审计时，重点关注被审单位的“应保尽保”政策有无贯彻落实，重点关注有无参保人员在多地区、多种基本医疗保险政策间重复参保。尤其对漏保风险较高的单位进行重点审查，比如利润较低的小企业，容易出现小部分群体未纳入医疗保险。同时，审计机关也应关注特殊群体的医疗保险福利政策有无落实，如精神病患者、特困供养人员和被征地农民等；关注被审单位与相关部门的信息交流与工作协同，是否更好地保障了人民群众的参保需要。在执行推进过程中，审计机关同样要关注医疗政策改革是否得以落实及改革是否有效，是否存在制度漏洞等，督促地方医疗机构严格执行零差率政策，审查城乡居民医疗保险整合、大病保险、药品耗材集中采购等政策是否落实到位，切实保障参保人员利益。

（二）医疗保险基金筹集情况

医疗保险基金筹集作为医保政策运行的首要环节，涉及经办机构、财政部门、参保个人及其所在单位等主体。只有参保人员及其所在单位及时、足额缴纳医疗保险费，经办机构上缴财政专户，财政部门足额下拨补贴资金，才能保障医疗保险基金正常有序运转。在资金筹集环节，用人单位通过地税部门缴纳医疗保险资金，个人通过指定的银行缴纳，其中一部分来自财政专户。因此，对于医疗基金筹集环节的审计活动主要涉及两个方面：一是醫疗保险筹集机构；二是医保筹集对象，即用人单位、参保个人和财政部门。重点审查征收单位是否按照已有缴费基数、费率征收社会保险费用，是否将应征、已征的医疗保险基金及时、足额按规定征缴入账，是否存在随意减免或者擅自调整征收比例的行为，并将缴费情况定期告知用人单位及个人。征收单位是否按政策要求及时上缴财政专户，有无故意中转截留、滞留医保资金。

按照社会保险法规定，职工应当参加职工基本医疗保险，审计机关在实施审计时，重点关注参保人员及其所在单位是否按照国家规定共同缴纳基本医疗保险，用人单位是否按照法律规定按比例及时足额缴纳医疗保险基金，审查基金缴费基数的真实性和合法性，是否存在故意截留、拒缴等行为。对于存在的问题，联合税务部门查明原因，持续关注后续整改情况。对于财政补贴，重点审计财政拨款的真实性，财政部门是否及时、足额拨付医疗保险补贴，有无延拨、少拨医疗保险补贴以及医疗保险经办机构是否按时收到。

（三）医疗保险基金管理情况

医疗保险基金的合规管理是确保基金正常运营、并推动医保政策有效实施的重要环节。医保基金管理环节，主要分为资金管理和投资管理两个环节，重点审查基金的合规性、安全性、效益性，识别和评估基金管理风险。在资金管理环节，重点关注医保基金管理机构的运作情况，特别关注是否按照专款专用、收支两条线原则进行管理，是否存在资金挪用、违规提供担保抵押、坐支医疗保险收入；重点关注医疗保险管理机构的经费开支是否合理规范，有无超标准及超范围使用经费；重点关注管理机构内部控制建设是否完善，风险管理是否有效，能否有效防范风险。

在基金投资管理环节，审查医疗保险经办机构是否合规地进行医疗保险基金的投资运营，相关部门是否按照规定的优惠利率核算医疗保险基金利息，对于基金预留部分是否按规定开展投资运营，是否扩大投资范围；审查基金的保值增值情况，对于医疗保险基金的保值增值操作是否科学合理、投资风险是否可控，有无盲目投入高风险领域而亏损，有无盲目追求低风险而贬值。

（四）医疗保险基金使用情况

医疗保险基金使用作为医疗保险制度实施的关键环节，其使用效率和效果是医疗保险制度可持续发展的重要保证[17]。医疗保险基金应该只为真实发生、客观需要的医疗费用报销，这才能发挥医疗保险的基本保障作用；而不应该为虚假发生、过度诊疗的医疗费用报销，这只会侵蚀医疗保险基金，腐蚀医疗保险体制。在医疗保险资金的使用环节，主要涉及两类主体，一是定点医药机构和参保人，二是医疗保险经办机构。

针对定点医药机构和参保人，审计机关在实施审计时，重点关注医疗文书、医疗票据是否真实合理，有无伪造文书、虚假票据、自相矛盾的诊疗服务，是否存在套取现金、骗保套保行为；利用数据分析技术，对医疗保险报销项目按患者、医生、药品、诊疗项目、医疗单位进行多维分析，关注有无批量患者的诊断文书、治疗项目、就诊机构高度重合，是否存在部分医生所治疗的患者，其医疗保险报销金额明显异常高于同类医生，是否存在医疗单位的医疗保险水平异常高于同类医疗单位，是否存在药品的用药数量与采购、库存数量不符，有无某些诊疗项目的实际使用频率与设备功效不符。审查定点医疗机构是否存在乱开药、乱检查等现象，是否存在违规加价套取医疗保险基金，不按照规定采购药品、不执行集中采购价格，在药品采购、销售、使用和回款等过程中收受回扣或者谋取不正当利益等行为。通过数据分析，锁定高风险人员、单位，对其进行重点审查。对于医疗保险经办机构，重点审查医疗保险基金使用是否合法合规，是否遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以保证医疗保险费用能及时足额拨付，最大化保障参保人员的医疗需求。

四、我国医疗保险政策跟踪审计发现的问题

本文整理了2016—2020年间开展医保政策跟踪审计的31个省份的审计情况（图2）以及审计署官网公布的2016—2021年度财政收支审计工作报告中关于医保审计的内容，通过审计发现，医疗保险基金作为医保政策的核心内容，在筹集、使用、运营管理、政策执行等方面存在一系列问题，迫切需要相关部门针对政策跟踪审计发现的问题，进行相应的整改，以保证医保基金的平稳运行及医保政策的有效落实。

（一）医保基金筹集问题

通过政策跟踪审计发现，目前医疗保险对象存在既有重复又有空白的问题。让符合医保规定的职工、自愿参加医保的城镇非从业居民和农民参加医疗保险，是医保经办机构的职责和义务，并且医保经办机构应当认真审核参保人员资料，避免重复参保，占用财政补贴。虽然该现象年年整改，但重复保障和应保未保的问题依旧存在。比如，陕西省、吉林省关于2020年度省级预算执行和其他财政收支的审计工作报告中披露了重复参保、被征地农民未参保、低保户等参保后未获或少获财政资助等问题。其次，医保基金征缴存在不及时不足额的问题。在实际筹集中，有些缴费主体通过少报缴费基数而少缴医疗保险费；征收机构未及时上缴财政专户；地区财政补贴未及时足额拨付等问题，严重影响医保基金的有序运行。审计署在2020年全国基本医疗保险基金审计项目中发现11个省1万多家机关事业单位少缴欠缴医疗保险费24.21亿元。在省级层面，山东省在2020年开展的医保政策跟踪审计中发现部分医保资金筹集不到位，其中城乡居民基本医疗保险财政补助资金12 203.91万元未拨付到位；部分企业少报缴费基数，少缴医疗保险费347.91万元。最后，医疗保险基金还存在财政补助资金未及时拨付到位、各县市财政私自截留资金等问题。

（二）医保基金使用问题

医疗保险基金存在严重的骗取套取现象。医疗保险政策初衷是减轻人民群众医疗负担，救人民群众于危困之中，是增进社会福利的保障措施。然而有些医疗单位、参保个人却为了牟取私利，通过伪造、变造、捏造就医事实等方式，套取数额医保基金。比如，部分医院通过降低自付比例等优惠条件吸引参保人员住院治疗，以虚开高成本药品和治疗费，违规骗取医保基金，增加收入。2021年国家医保局曝光的58例典型案件中，51家医疗单位通过虚假住院、虚传检验、虚开药品等违规结算医保约1.21亿元，7名参保人通过冒名就医、伪造票据等方式骗取医保约64万元。同时还发现医疗费用结算方面存在严重违规行为。部分医疗机构针对困难群体存在过度医疗问题，以“套餐式”检查对特困重点群体开展诊疗，并使用高价值医疗器械，造成医疗保险基金多支付费用；部分定点医疗机構将不可报销的医用药品、耗材费变换为其他可报销的保内项目进行报销，尤其在基层医疗机构（卫生院等）更严重。

（三）医保基金运行管理问题

医保基金管理机构存在挪用医保基金的问题。随着人口老龄化，医疗费用支出规模逐年增大，医保基金支付账户压力亦逐年增加，合规合法管理医保基金成为医保体系健康运行的必要保障，但审计发现，部分地区医疗保障局将医保基金挪用于非医保支付的医疗费用支出。比如，在2018—2020年间，全国共查处违法违规使用医保基金的定点医疗机构高达73万家。2020年陕西省、吉林省、贵州省开展的基本医疗保险基金审计分别披露医疗机构违规享受医保基金高达579.81万元、1 186.92万元、1 913.78万元。医保基金管理机构还存在未及时将资金缴入财政专户、违规开设医疗保险基金账户的现象。同时，医保资金运行监管也存在漏洞，多数地区的公立医院采用赊账的方式，违规采购药品和医用耗材。通过审计还发现医保基金运行中的统筹协调问题，部分地区仍停留在市县级统筹，仅有少量省份实行省级统筹。在2017—2021年间，部分省市还未完全实现城乡居民基本医疗保险统筹，跨地区流动参保的问题仍未得到完全解决。

（四）政策制度执行问题

各级医疗保障部门存在政策执行不到位，改革不深入的问题。一方面部分公立医疗机构违规对药品进行加价销售，并未依照国家政策规定取消西药、中成药等药品加成，医疗服务价格调整不及时，增加了当地医疗保障局的负担；另一方面部分地区存在对国家组织药品集中采购和使用等重点改革政策推进不积极，应集中采购的药品耗材而未集中采购，未在采购平台公开交易，网上采购比率低。同时，针对困难群众的医疗保障政策落实情况，存在扶贫资金使用效率低，公共卫生服务开展形式化。乡镇卫生院及社区医院耗费高额的医保扶贫资金，所采购的医疗设备长期闲置，医疗效果不明显，部分地区的社区公共卫生服务开展不及时、不认真，对于重点人员慢性病筛选、管理不到位。最后，对于异地结算政策的落实情况，少部分地区的执行效率低，亟须建立健全信息共享技术体系，确保高效的结算和报销。

总体而言，我国医疗保险基金在筹集、使用、管理等环节不规范问题较为突出，2016年审计发现医保基金使用和管理的问题次数达15次，2018年有较大的改善，但是2019年、2020年又有所反弹。在国家药品集中采购、特殊群体医疗保障、取消药品加成等政策改革执行方面，存在推进不迅速、建设不完善的问题，其中，2016年审计发现次数较多，但在2017—2020年后续审计中发现政策落实覆盖面不全、制度衔接不到位问题得到了较大改善。综合来看，在城镇化、人口流动、户籍改革等背景下，我国医疗保险政策的完善之路任重道远，应加强政策跟踪审计监督工作，规范医保基金运营和管理，推进医疗保障政策落实到位，维护基金安全及参保人权益。

五、医疗保险政策跟踪审计存在的问题

（一）审计监督力度不强

通过对医疗保险政策跟踪审计工作的分析，发现医疗保险基金审计依托于行政手段，缺乏足够的独立性，审计监督机制存在固有风险。前文分析了医疗保险基金审计工作所发现的问题，主要集中于资金的筹集、使用、政策落实等方面，实质上审计工作本身也存在问题，对于医保基金支出的审计力度不足，对医保基金管理的关注度不够，缺乏对基金管理的经济效益进行监督，因此，未来医疗保险基金的审计质量依旧有很大的提升空间。审计工作还存在审计整改的监督机制不健全。从医保基金审计整改公告中发现，部分违法违规行为在当期已得到有效整改，并起到警示作用，但在审计结束后，仍有部分问题存在，意味着整改落实不到位，并且新的违规行为更隐蔽，涉及区域更广，导致医疗保险基金持续损失，医疗保险政策跟踪审计未能有效解决制度漏洞，对问题整改的监督力度不足。

（二）审计资源不充分

医疗保险基金审计工作具有较强的专业性，审计工作人员的专业胜任能力不足。医疗保险基金审计作为社会保障审计项目的子内容，主要由审计署派出社会保障业务部门人员、审计局及其他部门借调人员临时组成，团队配合不够熟练，缺乏默契和效率，技术特点参差不齐，影响业务开展的准确性和一致性，缺乏具备医保基金专业知识的人员，对相关政策不了解，并且医保基金审计涉及资金量大、对象多、系统复杂等现实问题，必然导致人员分配不足，影响审计范围和质量。随着医疗保险基金逐步实现信息化发展，专业复合型审计人员严重不足，审计信息化技术亟须提高。目前医保基金审计仅以计算机作为辅助手段，主要以Excel和SQL为主，对基础数据进行提取和处理，依旧存在数据信息收集不全面、转换效率低等问题，尚未实现数据信息的实时共享，无法高效提升医疗保障资金审计的效率。

六、医疗保险政策跟踪审计优化建议

医疗保险政策跟踪审计难度大。首先，医疗保险基金规模大，服务对象多，医保资金使用方向复杂，对审计人员的专业能力要求高。其次，目前审计部门的人员结构与医疗保险审计的需求存在一定的差距，业务上缺少连续性和针对性，一定程度上影响了审计的效率和结果。为了确保医疗保险政策有效实施，提高医疗保险政策跟踪审计的效率和效果，本文建议如下：

（一）建立健全醫疗保险审计监督机制

1.健全医保基金环节的全面审计机制，加强对医保基金支付和管理环节的审计监督力度。如前文所述，医保基金的筹集、使用以及政策落实情况是审计监督的重点对象，但对医保基金的支出、运营管理的关注度较少，而该环节是医疗保障可持续发展的重要保证。因此，迫切需要强化对医保基金支付和运营的审计监督，建立医疗保险基金支付的透明机制，各经办机构对支出费用进行严格的审核，强化其合规性审计；完善对医疗保险基金运营管理的审计监督，预防基金风险，关注基金保值增值情况，审查医保基金的存放、规模、结构、投资的真实性和安全性，并增加对医保基金经办机构的资格审查，以维护医疗保险基金的平稳运行。

2.融合内部审计监督机制。医疗保险内部审计是医疗保障审计监督体系的重要组成部分，应建立科学、合理的内部审计，将社会审计作为医疗保险审计监管体系的补充。内部审计部门和社会审计可以通过定期开展审计监督，加强对被审计单位的会计核算、资产管理、业务管理的合规性审查。对于基金管理部门，内部审计要对资金预算、项目审批流程等环节严格把关，建立各部门的考评机制。对于医疗机构，通过内部审计部门，督促各部门合理划分职责，建立轮岗制度，规范医疗行为。审计机关通过对被审计单位的内部审计业务进行指导和监督，从而提高审计监督效果。

3.建立多部门联动配合监督机制。鉴于医疗保险政策适用主体多、链条长、风险点多，监管难度大，仅依靠审计部门的审计报告和移送处理书对违规违法行为进行整顿，无法达到预期效果，部门监管合力未形成，监督制度不够完善。医保政策的贯彻落实中受到发改委、药品监管部门、审计部门等多部门的监督，需要审计部门协同其他部门共同形成协同联动机制。一是通过与各部门制定联动方案和具体制度安排，明确各部门的职责与监督目标，实现规范化和制度化的多部门联动机制。二是加强同公安、卫生健康等部门的信息资源互通和监督结果共享，深入揭露重大违纪违法的线索。

（二）构建医疗保险审计工作体系

建立审计整改监督的工作体系，加大审计整改追责力度。针对目前医疗保险基金审计的整改落实不到位，违法违规行为反复发生的现象，应加强对医疗保险基金审计的整改监督，对审计问题整改不作为的单位进行严格处理，建立长效监督机制，严厉整治整改造假行为，提升整改追责效力。审计组需要根据往期的审计工作底稿和审计报告，不定期地对审计整改落实效果进行回访审查，构建医疗保险审计工作的良性循环体系。同时，加快推进审计整改追责的法律建设，针对整改不到位程度展开分类处罚。一方面，对于部分经办机构的“形式整改”“屡审屡犯”现象进行从重处罚，明确责任主体，协同地方政府对责任主体进行追责，以此对相关单位起到震慑和警示作用；另一方面，审计机关应充分调动审计人员的积极性，并将审计工作中发现的制度缺陷和责任主体整改未落实等情况纳入绩效考核，激励审计人员发现问题，以此建立更加科学合理的医疗保险审计工作体系。

（三）加强审计人才队伍建设、优化组织形式

丰富审计人员的复合性专业知识，优化组织形式。一方面，审计机关应加强对医疗保险审计人员的筛选和培训。在筹建医保基金审计组时，应当重点吸纳具有医保知识和计算机能力的人才；建立医保政策审计的继续教育培训体系，组织审计人员定期进行多元化专业知识的学习，并了解相关法律法规；依托于地区高校资源，展开委培合作，针对性培养复合型人才，培养具有跨学科的新鲜审计血液；提倡审计人员在实际工作中开展科研课题研究，思考体制机制漏洞，丰富审计工作方法，提高审计效率。另一方面，审计机关可以尝试优化审计组织形式，实现政策跟踪审计与社会保障审计、专项审计、经济责任审计等审计项目，相互合作，共同开展审计工作；通过跨地区借调定点医疗保险机构内部审计人员，实现审计方法的相互借鉴和指导，更有效地开展审计工作；合理运用内部审计和社会审计的审计报告，参考外部专家的审计建议，促进医疗保险政策跟踪审计的质量提升。

（四）提升医疗保险审计信息化技术

目前各社保部门基本实现了医疗保险系统的信息化和平台化，但传统审计模式下的信息化建设还有待加强。一是审计机构需要重视通过互联网实现与被审计部门平台的数据共享，加大对社会保障数据的收集力度，做到实时采集、核实和分析数据，保证数据的及时性、方便性和全面性，实现审计信息的高效整合。二是建立跨部门、跨平台的审计信息化平台，实现全国各地医疗保险审计数据的资源共享，解决重复审计、交叉审计等审计资源浪费的问题；并通过建立大数据分析团队，提升审计人员的信息化水平。三是创新跟踪审计模式，利用信息化平台与被审计单位数据的对接，实现远程联网审计，定期抽查医疗保险基金使用管理情况，实现事前、事中和事后审计相结合的动态监督。

（五）完善医疗保险政策监管法律法规

目前医保政策跟踪审计主要依据规范性政策和指导意见开展工作，没有医疗保险制度领域的法律法规进行支撑，降低了审计的权威性，不利于审计工作的开展。因此，必须完善医疗保险政策监管法律法规。一是各地政府应加强对医疗保险基金监管的立法，细化医疗保险基金管理使用条例，制定具体的实施办法，加大对定点医疗机构及参保人员违法违规骗取医疗保险基金的处罚力度。二是完善医疗保险审计法律法规和审计准则，明确医疗保险审计的审计方法、审计流程、审计组织等，规范审计监督行为，同时对各级审计机构审计活动提供系统性、规范性指导，真正做到审计工作有法可依。

七、结语

医疗保险政策能否有效贯彻落实，关系人民群众能否医有所保，关系健康中国战略能否落地实现。医保政策作为一项公共政策，涉及的部门较多，资金流链条较长，在不同的环节具有不同的审计重点，必须实施政策跟踪审计，减少医疗保险政策执行偏差，提高医保基金使用效率，促进医疗保险基金的合理调配，保障人民群众的生命健康安全。本文基于国家治理与审计机关视角，系统阐述了医疗保险政策跟踪审计的内容及其存在的问题，并提出相应的政策措施，旨在构建全领域、全流程的基金安全防控机制，充分发挥审计监督作用，积极推进审计工作创新和审计质量的提高，聚焦审计长效机制，为医疗保险审计工作提供借鉴，促进医疗保险体系内形成“不敢违规、不能违规、不想违规”的生态环境，服务国家卫生健康事业高质量发展。

【参考文献】

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