韩骐,王贝（首都医科大学延庆教学医院/北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院）,北京 102100）

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 根据实验要求，将首都医科大学延庆教学医院的3+2学生随机分为对照组和实验组，对照组32人，实验组30人。两组学生均为同级，在受教育背景、年龄、体重、智力等其他方面均无统计学差异。

1.1.2 学习内容和授课教师 两组学生的教学由同一教师团队完成。对照组教授方法：对照组授课方法沿用以前旧有的授课方法，按照教学大纲要求，授课教师分别进行标准课堂授课，课堂随堂操作演示，以及课后的模拟演示。实验组授课方法：实验组基于Miller金字塔原理进行教学，基于Miller金字塔原理的四个过程[1]，把神经内科的有关教学内容从基础理论知识到临床应用划分为四个阶段，使用混合式教学（整合线下、线上资源+课上和课后练习+情景模拟训练）的方法，将教学资源重新整合[2]，逐步逐层实现教学目标。

1.1.2.1 线上教学资源创建 ①申请公众号。按教学大纲要求出发，在神经内科章节中提取重点内容，结合网络上丰富的精品课程资源，制作5-8min的短视频，便于学生更生动、形象地了解本章节重点内容。将重要知识点提炼制作成PPT，学生可以通过公众号提前了解课程的重点、难点，对基础理论知识有了基本的了解，避免课堂上听课无头绪。②互动学习模式建立。基于微信小程序，教师通过线上平台小管家发布本学期的教学计划内容，学生可以在授课的前1周通过视频及PPT自主完成预习[3]。学生可以通过平台发布的作业先自行检验学习成果，找出自己的不足及错误之处，教师可通过平台小管家监测学生的学习进度及效果，可以线上及时完成问题的反馈，并及时纠正学生的错误，为下一步的线下教学集中处理问题提供依据。对于未及时预习的学生，平台将主动提示，培养学生预习的习惯。建立微信群组便于学生线上组间讨论。③课堂讨论环节。随机将学生分为甲组、乙组、丙组，由小组长组织收集大家目前存在的问题，先针对共性问题展开讨论，基于循证医学原理，提出自己的论点并加以佐证，如偏离主题，老师可加以引导，结合病例提出自己的建议，使学生具备初步的临床病例诊断能力，进而拥有初步的临床思维能力，可以更好地提高学生的学习效果和质量。

1.1.2.2 基于Miller金字塔原理，整合线上、线下教学资源，实现理论的学习达到临床能力的转化 ①线上线下融合，掌握重要知识点：课前通过线上平台完成教学课程的预习，帮助学生提取重要知识点，将其延伸到线下课堂并重点讲解，集中处理[4]。②线下翻转课堂提高应用能力：线下课堂主要基于神经系统疾病基本理论结合神经系统读片，包括CT、核磁。对于神经系统疾病特征性的影像学表现，在线上有一定了解后，课堂上结合实际读片，做到有的放矢。扩展学生对于理论知识的理解，使学生具有一定的临床思维。③课上教学查房：在临床查体时，教师提出查体目的，了解该部位病理表现对应的影像学表现，再从影像学表现反推临床表现符合还是部分符合，根据临床查体是否准确指导学生规范查体[5]。④课后通过情景模拟培养学生学习兴趣，根据临床病例进行角色扮演，让学生分组扮演医生和患者，学生前期查阅相关疾病应具有的症状与体征，模拟时根据疾病进行演示，医生角色依据症状、体征进行问诊、查体，结合症状及体征做出判断。可通过视频形式发至微信群，同学之间互相打分、评判、讨论。这种形式既提高了学生的学习兴趣，同时又促使学生针对性地学习疾病相关的症状、体征，思考问题，解决问题，达到临床思维的培养[6]。此外，也能迅速拉近师生之间的距离，在寓教于乐中实现了知识的积累和能力的培养。

1.2 对于两组成绩的判断，采用出科考试形式对两组学生进行评价。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据比较，分析两组的考试成绩。成绩以（±s）表示，组间比较用样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组成绩比较 结果显示，实验组的操作成绩评分和笔试成绩评分均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组成绩比较(±s)

表1 两组成绩比较(±s)

组别 人数 笔试成绩 操作成绩对照组 32 81.37±8.52 82.63±8.04实验组 30 88.44±9.04 88.52±7.56 t 2.670 2.966 P＜0.05 ＜0.05

2.2 实验组对Miller金字塔混合式教学的各个层面满意度 对于实验设计采用微信问卷星进行满意度调查，实验组全部人员均参与问卷调查。结果显示，87%的学生对Miller金字塔混合式教学这种新式教学方法表示满意，90%的学生表示通过这种教学方式提高了学习兴趣，83%的学生表示通过这种教学方式更容易吸收、消化课堂知识，87%的同学认为通过该种教学方式有利于养成好的学习习惯，80%的学生认为对实践技能提升很大，83%的学生认为该种教学方式提高了医患沟通能力，90%的学生认为该教学方式提高了学生之间及学生与老师之间的默契，见表2。

表2 实验组对Miller金字塔混合式教学的各个层面满意度[n(%)]

3 讨论

神经内科教学理论性较强，许多专业名词晦涩、难以理解。对于神经内科常见病，如脑梗死、脑出血等，临床实践中往往需要依赖影像学的定性诊断。对于疾病，学生往往理解肤浅，仅停留在理论层面上，实习期间对于许多疾病的理解并不透彻[7]，而基于Miller金字塔原理混合式教学法促使学生通过线上学习相关内容及线下查体的结合以及临床情景的模拟，在角色扮演中，学生会思索扮演角色的症状体征是否准确、如何去模拟病人体征以及是否对应教科书描述，再次对患者查体时会积极找出自己的不足，加深对疾病的理解，往往会印象深刻[8]。对于抽象的临床症状和查体定位更好理解，可提高学生的自主学习兴趣和临床思维能力，获得基本的影像读片能力，不拘泥于时间、地点限制、能够更好地完成教学任务[9]。学生通过自己模拟临床病例，能够更加明确病例的诊断流程，主动参与到临床工作中，尽快适应未来的临床工作，更好地在临床一线完成脑卒中的防治工作，最终达到减轻患者家庭和社会的负担。学生在模拟病例过程中，通过体会疾病的痛苦，体会到医者仁心，便于学生从患者角度理解患者的思维，对于今后医患沟通能力提升、学生医学情怀的培养均有很大帮助。

综上所述，目前的教学方式较单一，不能有效地提高学生的临床思维能力，可通过Miller金字塔原理，借助现代化多媒体手段，注重每个阶层的培养，使学生的理论、实践能力以及临床思维能力等方面都能得到提高[10]。使学生具有临床思维是本研究的目的。