文/韩华鑫 田园

贵州赤水紧密型县域医共体改革，希望实现医保患三方共赢。

紧密型县域医共体是指以县级医院为牵头单位，将相应区域内乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室进行整合，通过统一管理、资源配置、收益共享、风险共担等机制，形成县、乡、村三级联动的管理共同体、服务共同体、利益共同体、责任共同体。医共体的作用机制是，将不同等级医疗机构进行整合，通过统一管理、资源共享降低医疗服务成本，通过双向转诊、分级诊疗合理配置医疗资源，通过教学培训、学科交流提升医疗服务能力，通过资源下沉、家庭医生给予居民就医便利，通过医防融合、公卫服务降低疾病发生概率。这一改革最终希望实现医疗费用降低、居民就医可及性提高、就医满意度提升、医疗服务质量提升、就诊格局有序、医疗资源高效利用、医保基金结余增加、医疗费用合理增长、医保基金平稳运行等多重目标。

2016年起，在贵州赤水市委、市政府的统筹部署、卫生医保行政部门的全力支持下，该市以赤水市人民医院为牵头单位进行医共体改革，并取得显著成效，为探索紧密型县域医共体建设方案积累了丰富经验。

改革背景

赤水市位于贵州西北部，全市面积1852平方公里，下辖11镇3乡3街道，该地户籍人口31.8万，常住人口24.7万，农村人口10.8万。该地经济落后，截至2015年其人均GDP仅为34848元，仍有贫困人口1.79万，贫困发生率为7.5%，群众因病返贫、致贫风险高；该地地形崎岖、人口分布不均，赤水市平原较少，地形以山区为主，除位于西北部市区人口相对集中外，其余人口则零散分布位于各个乡镇，且由于山脉横贯其中，赤水东西交通不便，市区医疗资源辐射范围有限。

改革前，赤水市人民医院设备设施相对陈旧，各乡镇卫生院硬件条件差、职工能力普遍偏低，大部分住院业务无法开展，医疗服务能力低下。由于医疗资源主要集中于市区，且受制于交通条件，其提供的医疗服务无法覆盖赤水市东北部居民。乡镇基层医疗机构卫生人员短缺、服务能力薄弱，导致基层首诊、分级诊疗始终无法落地，群众就医获得感、满意度较差，多选择异地就医。异地就医不仅报销比例低，并产生了交通、食宿等额外开支，加重了百姓的经济负担，看病难、看病贵问题突出。同时，人口老龄化、医保待遇提升、医患道德风险等因素导致医保基金支付压力日益升高，异地就医导致医保基金大量外流，加剧其运行风险。为提升医疗服务能力、提升百姓就医质量、保障医保基金平稳运行，赤水市于2016年正式开启了建设紧密型县域医共体的探索。

紧密型

紧密型县域医共体是指以县级医院为牵头单位，将相应区域内乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室进行整合，通过统一管理、资源配置、收益共享、风险共担等机制，形成县、乡、村三级联动的管理共同体、服务共同体、利益共同体、责任共同体。

改革进程

赤水市医共体改革可以分为“托管官渡”“1+10+N”“县乡同推融妇幼”三个阶段。

托管官渡

赤水市东北部含官渡镇、长期镇、长沙镇、白云乡、石堡乡5个乡镇，有户籍人口10万人。该地区距周边县城远、医疗服务能力差，看病远、看病难、看病贵问题突出，为解决上述问题，赤水市人民医院于2016年9月正式托管官渡卫生院，将其作为分院管理，由此开启改革的第一阶段。

该阶段主要包含以下措施：第一，加大财政投入。为提升官渡卫生院医疗服务能力，赤水市政府与原卫计局专项列支1000余万元，为其购置螺旋CT、彩超、微创手术系统、全自动麻醉系统、麻醉机、呼吸机等精良医疗设备，提升医院硬件实力，针对卫生院基础设施陈旧、用房紧缺等问题，卫健局投入360余万元用于院区环境改善，开放床位由原来的40余张增加到153张。第二，健全规章制度。为推动改革顺利进行，思想层面，各单位多次组织召开工作调度会、干部职工座谈会，开展个别谈话，了解、掌握、转变干部职工思想观念；政策层面，市委市政府、卫生部门、赤水市人民医院不断健全优化各乡规章制度，密集出台保障政策，并狠抓落实。第三，选拔改革人才。总院通过“派下去、引进来、选出来”3种形式结合，组建了思想端正、勤奋担当的分院领导班子，选拔能力过硬、成绩突出的分院干部至总院任职，形成双向人才通道。第四，下沉优质资源。总院分批下派管理团队、技术骨干入驻官渡医院，帮助其引进麻醉科、妇产科、内科等专业人才，加强学科建设、规范规范诊疗技术及操作流程，注重分院人才的培养，优化公共卫生服务。

1+10+N

为响应国家、贵州省推进医共体建设的政策，进一步提升医疗服务能力，降低百姓看病负担，2020年，在吸收托管官渡阶段改革经验的基础上，赤水市人民医院又与长沙镇、大同镇、长期镇、天台镇、白云乡、石堡乡、宝源乡、市中办、文华办9个乡镇卫生院、社区服务中心组建赤水市紧密型县域第一医共体，将其作为分院管理，由此开启改革的第二阶段。

图1 赤水市医共体“6+2”统一管理架构图

该阶段主要包含以下措施：第一，建立组织架构。为实施统一管理、协调各院工作，总院牵头成立医共体理事会，医疗质控、人力资源、运营管理、医保管理、信息数据高质量管理五大中心及医学检验、医学影像、心电诊断、病理、消毒供应资源共享五大中心，并根据实际情况增设相应管理单位。第二，实施分类管理。医共体资源总量不足，无法实现各分院同质化发展，为提升资源配置效率，医共体根据功能定位的不同，将分院分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个类别，实施差异化发展策略：Ⅰ级机构为县域医疗次中心，重点发展医疗业务，Ⅱ级机构坚持医疗业务、基本公共卫生服务同步发展，Ⅲ类机构以提供基本公共卫生为主，总院根据机构类别实施相应帮扶措施。第三，实施统一管理。医共体确立各分院为总院二级机构，总院有权对各院行政、人事、财务、业务、药械、绩效、信息化与医保八个方面进行统一管理，拥有任免主要领导干部、大额资金使用审批及监督、制定医疗指控、诊疗目录、药品耗材使用目录、绩效考核度、实施考核方案等权力。

县乡同推融妇幼

2022年初，为探索县域人民医院与妇幼保健院融合发展的政策方案，赤水市再次先行先试，为妇幼保健院加挂赤水市人民医院妇儿院区的牌子，实现“一套人马，两块牌子”，将其列入第一医共体统一管理，由此开启改革的第三阶段。

该阶段主要包含以下措施：改革充分借鉴前两个阶段的经验，除沿用下沉优质资源、打通组织架构、实施统一管理等方案外，两院着力加强资源整合与重组，总院将儿科、新生儿科、产科病区及危重孕产妇急救中心、危重新生儿急救中心整体搬迁至妇儿院区，同时分设妇科、口腔科和眼科门诊，开设儿童保健、妇女保健、眼保健、口腔保健等专科，开展小儿推拿、生长发育评估与指导、盆底康复、中医妇科等优质服务，提升其面向妇幼群体的医疗、保健服务质量，分流相关疾病患者，推动形成有序的就诊格局。

改革效果

赤水紧密型县域医共体改革成效显著，实现医保患三方共赢的局面。

官渡医院改革成效显著。自2016年9月官渡卫生院被赤水市人民医院托管以来，首先是服务能力显著提升，可开展医疗服务项目数显著增加，居民就医满意度、信任程度明显提升，服务人数大幅增长，2016年1—9月，官渡医院门诊人次、月均门诊人次、出院人数、月均出院人数分别为6448、720、289、32，2016年10—12月为6662、2221、661、204，2017年1—6月为17410、2901、1924、321，各项数据均有明显提升，2016—2019年其门诊人次分别为8526、38239、51961、65267，出院人次分别为380、4938、6418、5548，均呈上升趋势。其次，官渡医院逐步发展成为赤水市东北部的县域医疗次中心，2016年1—6月官渡镇外就医人次占比超过83%，2017年1—6月下降至43%，2016年1—6月镇外前往官渡医院住院的人数为39，2017年1—6月上涨至406人，镇外就医比例持续下降，医疗辐射能力稳步提升。当地群众无须前往四川、重庆等地就医，减轻其经济负担，医保基金外流问题得以解决。第三，官渡医院，通过提升服务能力吸引更多患者、从而提升业务收入，不断优化医疗费用结构，通过自我造血实现可持续发展。从2016到2022年，官渡卫生院药占比分别从82%下降到27%，劳务占比逐步提升；业务收入则从106万元增加到2165万元，连续多年实现收支结余，破除了基层医疗机构长期亏损、过度依赖财政的困境。

自实施紧密型县域医共体建设以来，赤水市人民医院医共体改革发展取得一系列成效。首先，改革优化费用收入结构。医共体通过制定诊疗目录、完善诊疗规范、开展相关培训、实施考核监督等措施，不断提升医技人员业务能力、规范其诊疗行为，2019—2022年间，医共体药占比分别为30%、26%、24%、23%，业务收入分别为3515万元、3940万元、4223万元、4987万元，医疗费用结构趋于合理、业务收入稳步提升。第二，改革促成有序就诊格局形成。医共体依托其资源、信息共享平台，逐步推广双向转诊与远程会诊，2019—2022年其双向转诊人次分别为4373、4747、5767、8230，2019—2022年间远程会诊人次分别为38、41、136、145，有效促进了医疗资源的合理配置、提升其利用效率。第三，医共体内部管理日趋规范。医共体不断完善各项规范制度、优化自身工作模式，其内部管理逐渐规范、管理效能显著提升，初步形成统一高效的法人治理模式，为改革的持续深入提供了重要保障。

以医共体建设推动医疗健康服务下沉。

上述成效的取得，有一些共性经验总结。其一，改革过程中，赤水市委、市政府统一部署，卫生、医保部门提供保障，赤水市人民医院持续推进，组织、编制、财政部门及基层医疗单位大力配合，保障改革顺利进行，多方主体形成合力是改革成功的必要前提。其二，赤水市充分把握本市经济落后、人口分布不均、医疗资源总量不足、医疗资源分布格局不合理、交通困难等客观情况，立足于医疗服务质量低下、群众看病难、看病贵、医保基金外流等现实困难，因地制宜实施托管官渡、下沉资源、分类管理等策略，解决了当地实际问题。其三，为破除各方阻力、提升改革动力，该市以赤水市人民医院为牵头单位，授权其对各分院进行统一管理，总院考虑实际情况，实行院长年薪制、目标责任制、下乡情况与职称相挂钩、奖金分配与业务收入相挂钩等激励政策，助力改革稳步推进。最后，改革队伍敢于担当。赤水医共体改革的成功离不开勤奋踏实、作风优良的改革干部，培养出一支能干事、肯干事、会干事的干部队伍是赤水医共体改革成功的关键因素。