文/本刊记者 刘文生

保费持续上涨，征缴难度不断加大，居民参保意愿下降，改革将向何处去？

小朱是某西部省份一个乡镇的村干部，今年9月全县召开2024年度城乡居民医保征缴工作部署会后，他的角色摇身一变，成为下村征缴保费的“催收官”。每年医保缴费季，镇党委、镇政府就会组织村干部组成志愿服务队，拿着花名册，走村入户，动员村民缴费。

“今年的缴费金额怎么又增加了？”这是村民问得最多的问题。此外，报销比例、结算方式等也是村民重点关注的问题。征缴实行分片包干制，村干部要每天更新、上报未参保名单，对未参保人员进行摸排标注，逐户逐人精准开展工作。

前几年，作为新人，小朱每天都被折腾得疲惫不堪，如今他已是资深“催收”专家。下村后，他不急于向村民宣传医保政策，而是找到村里近年生大病住院的人，了解情况。他收集两类案例，一类是参保人员，另一类是未参保人员，前者住院费用医保报销一大半，后者住院花费好几万元，全部自费。他把两类例子摆出来，极有说服力，工作就好做多了。

尽管如此，小朱仍旧感觉到这项工作的难度在增加。听同事说，以前下村，村主任大喇叭一声招呼，大家都排着队缴费，现在需要挨家挨户做工作。“大多数老人还是愿意交的，难的是年轻人，觉得没用。”小朱说。

记者问起参保率，小朱迟疑起来，“就我负责的这个村，全村2200多人，去年参保率80%是有的。”

小朱说，上级政府确定的指标是95%的参保率，要考核书记和镇长，但完成难度很大，最后上报的数据刨除了异地参保人员。“但究竟有多少异地参保和参加职工医保的人，始终是一笔糊涂账。”

城乡居民医保参保率在近年日渐成为热门话题，今年尤甚。

2023年10月下旬，《财经》杂志一篇题为《居民医保一年减少2500万人，为什么有人主动退保？》的文章引发舆论广泛关注。很快，国家医保局通过新华社等权威媒体作出回应，重申“我国基本医保参保率稳定在95%以上”。

尽管国家层面用具体数据平息了舆论，但社会层面和行业层面对城乡居民医保的讨论热度却并未消减。很显然，在建立、运行20年后，城乡居民医保（新农合）制度一定程度上遇到了困境，相关问题到了必须讨论和解决的时候。

95%红线

2023年是新农合制度建立的第20个年头。20年间，从试点到全覆盖，新农合发展顺风顺水，不断做大做强。

新世纪前后是我国三农问题最突出的时候，其中之一便是随着过去人民公社下农村合作医疗制度的瓦解，农民看病难、看病贵问题日益显现。2002年，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》定调，要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。次年，国务院办公厅以国办发〔2003〕3号转发原卫生部、财政部、原农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》），新农合制度正式确立。

图1 城乡居民医保20 年发展历程

《意见》确定的一个重要原则就是“自愿参加，多方筹资”，这构成了日后新农合制度发展的基本准则。

2003年制度建立当年，全国有0.8亿人参加新农合，此后随着制度不断推广，至2008年，全国2729个县（市、区）开展了新农合工作，参保人口已达到8.14亿，参合率91.5%。

新农合的快速覆盖，为全民医保打下了基础。至2013年，我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合参保人数分别为2.65亿、2.71亿、8.05亿，超过13亿人，基本实现全民医保。

2016年起，各地陆续推进城镇居民基本医疗保险和新农合的并轨，至2019年，全国所有省份都完成了两大医保制度的整合，“新农合”这一称谓退出历史舞台，相关制度和政策都延续到了城乡居民医保中（图1）。

制度的整合有助于缩小城乡差距、更好地抵御风险，同时提升基金运行效率，但事情并没有沿着更美好的方向发展，相反，居民的参保意愿在不断下降。

近两年，网上不断有居民退保、拒保的消息。今年9月以来，记者采访的诸多乡镇干部和专家都表达了“参保率在下降”“征缴难度加大”的观点。

“从乡镇卫生院、村医、学校等反映的情况来看，群众的参保意愿和积极性下降是不争的事实，医保基金的征缴难度比新农合刚建立时还大，当时老百姓还不太信任这项新制度，后来情况不断好转，但这几年越来越不乐观了。”知名医改专家、陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才说。

“据我了解，参保率这两年确实在下降，按说我市人口没有下降，老龄化程度很高，不应该是下降的。”一位地市级医院的院长告诉记者。

“我县参保率也有下降，但幅度不大，可能有3%～5%。”某东部发达省份一位县级人民医院院长如是说。

据媒体报道，过往3年，某市城乡居民医保缴纳人数从近700万人开始，以每年10万～20万人的幅度下跌。

记者询问的多个乡镇干部也表达了类似的看法，但具体参保率是多少，下降了多少，没有人说得清楚。

“从国家层面到省、市、县，目标是一致的，口径也是一致的，就是参保率必须要达到95%以上。”一位不愿具名的专家称，95%是一项政治任务，是我国建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网的红线，低于这个数据就不好称为全民医保。

何以下降

根据国家医保局发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2022年年底，全国基本医疗保险参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上。截至2022年年底，全国城乡居民医保参保人数98349万人，同比上年下降2517万人。考虑到2022年城镇职工医保参保人数比上年增加813万人，2022年一年，全国参保总人数比上年下降1704万人。

实际上，查阅近年全国医疗保障事业发展统计公报就会看到，城乡居民医保参保人数呈持续下降趋势，5年间下降4429万人（图2）。

城乡居民医保参保人数何以下降？国家医保局相关负责人给出的答案，一是部分原来参加居民医保的群众转为参加职工医保；二是群众重复参保等情况减少，更真实地反映了参保情况。

图2 城乡居民医保参保情况（单位：万人）

“两江医改”的主要参与者之一、原镇江市医保局局长、镇江市高等专科学校党委书记林枫有着相似的看法。他认为，部分地方参保率不稳定可能和出生率下降有关。新生儿是居民医保参保对象，考虑到每年死亡人口相对稳定，如果全国出生人口下降500万，那参保人口也会下降500万。

“第二个原因，可能跟流动性有关。西部地区特别是就业人口流出的省份，居民医保参保对象从学校毕业后，在人口流入地参加当地职工医保，所以本地职工医保参保人数没有显著上升，而居民医保参保人数会下降。”林枫分析。

他还强调了重复参保的因素。原来职工和新农合分属两个部门管理，信息没有打通，医保管理权整合后，身份证号是居民唯一社保号，重复参保的情况越来越少。“原来一个地区号称参保率达到98%，去抽样调查，发现只有90%，这是因为部分人员有两个社保号在系统中，被当成两个人。现在医保管理越来越完善，各地管理越来越严格，人口户籍地与流入常住地动员参保的动力降低，重复参保大大减少，这个水分会挤出去。”

小朱对重复参保也深有感触，他所在的乡镇前几年要求以家庭为单位参保，按户籍人数缴费，一人不缴费则全家都不能参保，难免有人重复参保。“外出务工、上学人员，有不少在外地参保，但为了完成参保率指标，仍要在村里参保。”

重复参保情况在近年有了好转。根据国家医保局的说法，国家医保局成立以来，持续开展异地就医直接结算工作，民众在多地重复参保的需求明显降低，重复参保数据显著减少，再加上规范参保统计口径等因素，累计减少超过4000万。尤其是2022年全国统一的医保信息平台上线后，全国医保数据全面互联互通，异地就医结算更加便捷，重复参保数据减少的现象更加明显。

上述国家医保局负责人还指出，随着我国城镇化程度的不断深化，人口老龄化、少子化的持续发展，可以预见未来居民医保参保数据在一定时期内会呈现略有下降的态势，甚至总参保数据也有可能缩小。

征缴难加剧

参保人数下降很大程度可以解释为“挤水分”的结果，但居民参保意愿和积极性下降也是不能回避的事实，保费征缴难度不断加大就足以说明问题。

“我市的目标是10月20日前完成在校学生参保全覆盖，12月20日前完成常住人口95%以上的缴费。”小朱说，政府一级一级往下压任务，95%是必须要达到的指标，但在规定的时间范围内完成任务“几乎不可能”。

小朱所在的市2022年城乡居民医保集中缴费期为2022年9月1日—12月20日，然而由于未完成任务，先是把缴费期延至2023年3月31日，后再次延期至2023年6月30日，且给出了优惠政策，凡在6月30日之前缴费参保的居民均自2023年1月1日起享受居民医保待遇，在2023年7月1日—11月30日期间缴费参保的，待遇享受等待期由原来的3个月缩短为1个月。

记者查阅资料了解到，缴费期延长的情况在全国普遍存在，其中不乏合肥市等经济相对发达的大城市。

把任务压到教育系统，由学校负责在校学生的保费征缴工作，是全国范围内普遍采用的办法。不少学校要求家长在限定日期内缴纳医保费用，否则由老师先行垫付，并上门催缴。在湖南省怀化市，这样的做法引起了家长的不满，当地教育局回应称，“这是上级部门的要求，教育局也很无奈，希望老师和家长理解”。

种种迹象表明，城乡居民医保征缴面临着不小的挑战。

由于具有“自愿参加”属性，行政力量无法采取强制措施，但有专家认为，政府强大的执行力，在实施过程中接近强制保险，才使得全民医保在短短数年覆盖率达95%。

作为“强大的执行力”的一部分，小朱近两年明显感受到了压力。“这几年确实有不断退出医保的年轻人，而且退出就基本上就不会再进来。有些家庭是选择性参保，小孩和父母不参加，只给老人缴费。”

此外，小朱的困境还有城乡居民医保信息平台更新不及时，死亡人员及参加职工医保、服役、户口迁出、异地参加城乡居民等人员也未注销，致使上级部门在制定年度目标任务时参考依据有误差，每年的年度目标任务与实际可参保人数差距很大。而且干部必须每年重复收集佐证资料，群众不理解，不愿提供参保缴费证明。

征缴难的原因，是居民参保积极性下降，积极性下降主要有两个原因，一是保费高，二是待遇差。

城乡居民医保20年变化，最直观的是筹资标准。2003年制度建立伊始，农村居民参保缴费金额为10元，政府补助金额为20元，此后金额不断上涨，2023年这两个数据上升为380元和640元。20年间，财政补助和个人缴费比例由最高时的4∶1调整至现在的1.68∶1，个人负担不断加大（图3）。

2023年一个六口之家要缴费2280元，对普通农村家庭来说，这是一笔不小的开支。“保费上涨太快，而且连续增长，看起来没有尽头，很多人就不愿参保了。”徐毓才说。

与以往相比，居民的缴费积极性正在下降。

事实上，这个问题已引起有关部门的注意。2023年4月湖南省医保局就向国家有关部门报送了《湖南调查反映六因素致部分居民未及时缴纳医保》，反映湖南省居民基本医保仍存在个人缴费逐年升高而报销比例与群众期望值存在差距等问题。

保费持续上涨，享受的待遇却并没有相应提升，这是很多人关心的另一个问题。不少居民反映，目前门诊及住院报销比例较低，尤其是部分重特大疾病，门诊治疗的频次及费用比住院部分高，造成家庭经济困难。按照官方的说法，居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右。据徐毓才了解，县级医院政策范围内报销比例达到75%左右，市级医院65%左右，省级医院50%左右，但这仅仅是政策范围内的比例。

“越是大医院，政策范围外的药品、器械、耗材越多，自费比例越高，实际报销比例越低，远远低于所谓70%的标准。”徐毓才表示，尽管医保筹资标准不断上涨，但实际报销比例多年未有实质性提升，老百姓获得感不强，影响了参保积极性。

前述某东部发达省份的院长也给出了类似的数据，他所在的县级三医院实际报销比例在40%～50%之间。

可能解法

症结清晰，究竟如何提升或者至少保持居民的参保意愿呢？

中部某高校资深医保研究专家刘明德在乡村调研时，村民和村干部反映最多的就是保费持续增长，每年都在涨，不知道到底会涨到多少。“村里面说，能不能这样，比如说今年350元，明年后年还是350元，这样好跟村民交代。”

徐毓才过去任山阳县卫生健康局副局长时分管新农合，那时老百姓对医保费用上涨就有很大意见，他们希望3年迈一个台阶，3年涨30元，而不是每年涨30元。

近年来，不断有人建议国家结合经济社会发展和农村居民经济承受能力，科学评估居民医保筹资结构，研究明确未来5年财政补助增长规划和个人缴费增长规划，并且尽可能减缓个人缴费增速或保持相对稳定，给广大参保群众一个相对明确的预期。

实际上，短期内保持个人缴费部分稳定也是目前业界专家的普遍看法。

湖南省政协委员田小雨、马刚就向湖南省医保局建议，向国家层面积极争取，并在湖南省率先开展试点，将参保个人缴费部分稳定3年，如2023年个人缴费是每人每年350元，维持到2025年不变。

稳定个人缴费金额并非仅停留在专家们的观点上，青岛就已将之付诸实践。据悉，自2020年以来，青岛市居民医保就维持个人缴费标准不变，按一档居民462元、二档居民和少年儿童395元、大学生150元的标准执行。

除稳定个人缴费标准外，还有专家建议参考“车险”的做法，实现动态化定价，如当年没有报销，次年可以适当降低缴费标准，如果当年报销了可提高缴费标准，以降低农民负担。

全国政协委员蒋和生建议实行阶梯式动态收费政策，应对居民医保断缴现象。即对连续两年参保而没有产生报销费用的群众，在下一年继续参保时给予一定优惠。同时探索取消居民医保年底清零制度，建立与职工医保类似的个人账户，并将年末结余费用按20%～30%的比例累积到下一年度。

但在部分专家看来，阶梯式动态收费政策并不现实，一是将极大地提升医保征缴成本，二是有违医保的公平、共济原则。

还有专家建议，制定高低不同的缴费标准，让群众根据实际情况，自主选择档次缴费。目前已有不少地方实行差异化的标准，如杭州市2024年度城乡居民医保缴费，少儿医保为个人每年缴纳300元；大学生医保为个人每年缴纳90元；其他城乡居民医保分为两档，参保人员自主选择，一档个人每年缴纳700元，二档个人每年缴纳600元。

缓解困境的另一个被普遍提及的策略是强制缴费。

2003年新农合制度建立时，考虑到农民负担和对制度的认识有限，政府确定了“自愿参加”的原则，2008年推行的城镇居民医保同样采取了自愿参保的原则。这被认为为今天困境埋下了伏笔。

尽管目前的征缴方式一定程度上相当于行政强制，但在刘明德看来，真正的强制应该是行政手段的强制，类似于纳税，不缴费有处罚措施，缓缴有滞纳金的处罚。

小朱说出了广大征缴干部的心声：“强烈建议强制缴费，因为我们去居民家里，他们会说政府都说了自愿参保，我们的工作难度很大。”

强制缴费在法律或程序上是正义的吗？

“社保的属性就是强制参保，理论上不应该有选择性参保、退保一说。”林枫表示，国家刚开始推行新农合时，他就建议强制性参保。镇江市早年的政策就有强制性参保的意味，文字表述是居民“应当”参保。

为什么要强制性参保？林枫说，防止恶性循环的终极方法就是全民参保。医保恶性循环是指，不强制参保，健康的人群就会退出医保，留下的是相对不健康的人群，医疗费用增加会导致保费增加，保费增加会使更多人退出医保，而这又会导致保费越来越高。

林枫还补充，全民参保除了法律和定义上的强制性以外，还要建立连续参保政策，不连续参保、参保中断后有惩罚性措施，重新参保有观察期，观察期内医疗费用报销有封顶。

从操作层面看，刘明德认为强制参保实际上要解决的只是一小部分人的问题，按目前参保率，这部分人仅有5%，所以执行上应没有太大问题。强制参保第一步是要修改法律，然后制定配套政策。目前，《基本医疗卫生与健康促进法》已有相关规定，“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。

与收入挂钩

事实上，不管何种缴费政策、什么缴费标准，本质上都要回答保费为什么不断上涨的问题。

林枫认为，从理论上讲，保费总是要上涨的，不可能保持稳定。原因如下：第一，医疗费用总是上涨的，为了维持保障水平，保费肯定要上涨；第二，随着经济发展和个人收入增加，投入到健康领域的资金比例提高，增幅会高于GDP增幅、高于个人收入增幅、高于地方税收收入增幅，所以保费肯定是上涨的。

据了解，近年来，全国医药费用以每年8%的幅度增长。2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，10年间涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。这给医保基金支出带来了较大压力，形成了保费上涨的底层逻辑。

“城乡居民医保保费会持续增长，但是增长幅度会有变化。等居民医保和职工医保并轨后，增长就一致了。职工医保的涨幅是随着缴费基数增长而增长的，每年涨幅在5～7个百分点。”林枫说，“从这个角度看，居民医保的增长总幅度也不是很高，因为起点太低了，所以增长幅度高于职工医保也属正常，总体趋势是居民医保要逐步向职工医保看齐。”

参照职工医保，保费与居民实际收入成比例，是专家们的普遍呼吁。

徐毓才表示，按照国际惯例，医疗保险费用个人缴费部分是年收入的2%。以一个农村家庭6口人年收入5万元计算，全家保费应为1000元，而目前的实际缴费远高于这个标准。

与收入关联的另一个现实依据是，我国东西部之间、城市和农村之间，居民收入差距巨大。

按照国际惯例，医疗保险费用个人缴费部分是年收入的2%。以一个农村家庭6 口人年收入5 万元计算，全家保费应为1000 元，而目前的实际缴费远高于这个标准。

对此，刘明德进行了深入研究。他收集全国200多个城市居民医保个人缴费政策文件，发现全国绝大部分地区都实行统一的个人缴费标准。对武汉市居民来说，380元不算大的开支，但对宜昌山区的居民就是很重的负担。他做了数据测算，得出的结论是，高收入群体和低收入群体缴费负担相差20倍。农村收入最低的20%的居民，医保缴费占个人收入的6%左右，城市收入最高的20%的居民，医保缴费占个人收入的0.3%左右，两者相差20倍。

刘明德认为，目前最好的做法就是分地区、分城乡制定保费。如武汉城市居民按500元缴费，农村居民按200元缴费；恩施城市居民按350元缴费，农村居民按150元缴费。

北京大学国家发展研究院教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲在接受媒体采访时就呼吁，应按个人收入水平来决定其应缴纳的居民医保费用，并且在医保报销时给予同样的待遇。

林枫早年提出过社保的纵向公平理论，就是用适当不平等的经济待遇对待处于不同经济地位的人。“低收人群的应该少缴费，高收入人群应该多缴费。目前统一的缴费标准下，低收入人群缴费占个人收入比重高，支付意愿就会减弱。还有另一个因素，低收入人群利用医疗资源的能力差，享受医保的待遇比高收入人群少，形成了穷人补贴富人医疗费用的逆向调节，这是不公平的。应根据个人或家庭收入水平一定比例缴费，医保起付线也应根据收入不同而不同。”林枫说。

正如研究者所指出的，如能在深化改革中将参保人的缴费与收入挂钩，不仅意味着医保筹资公平性的提高，还有助于医保基金规模持续扩大、医保制度保障能力和可持续性稳步提升。

制度缺陷

随着问题探讨不断深入，居民医保制度本身存在的缺陷就成为无法回避的问题。

首先是筹资机制。

众所周知，我国居民医保筹资机制从2003年新农合试点起，就形成了个人按人头定额缴费和政府依户籍进行补贴的路径。这一机制持续至今，在很多专家看来，其不良效应日益显现。

一方面，如前文所述，个人定额缴费违背公平筹资原则；另一方面，政府补贴方式与人口流动的割裂，又影响居民参保的获得感。

目前，居民医保财政补助主要以户籍为依据，而财政补助由各级财政共担，经济越发达的地区，人均中央财政补助越低，地方政府人均财政补助越高（图4）。人口流入地区通常是经济发达的地区，允许流动人口在常住地参保意味着增加地方财政投入，而对于人口流出地区而言，按常住人口参保会减少中央财政补助。因此，无论是人口流出地区，还是人口流入地区，对按常住人口参保都持消极态度。

图4 城乡居民医保补助中央与地方分担比例

中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员华颖撰文分析称，政府补贴方式严重不适应人口流动的常态化，致使许多居民参保地与工作或生活地分离，如果不尽快深化改革，势必严重影响居民医保制度可持续发展。

对筹资机制改革，林枫和刘明德的主张都是个人不缴费，全部由财政负担。

林枫认为，居民医保制度总的原则应是个人和社会保障（财政投入）区分开来，基本医保由政府来负责，个人负责补充医保。个人和社会保障分离以后，险种管理、报销目录等都可进行区分，基本医疗服务由社会保障解决，解决不了的，可以通过个人账户购买补充医疗保险来解决。在这样的制度安排下，社会保障报销比例可提高到80%～90%。个人保障方面，个人缴费金额和待遇相匹配，高收入人群可享受高保障待遇，低收入人群保障可以差一点。这个差别化的安排是根据收入水平进行的，基本医疗保障待遇是一样的，收入低的人员个人负担更轻，是纵向公平的安排。

刘明德多年前就建议取消居民医保个人缴费，完全由政府补贴，同时削减部分待遇（比如削减门诊待遇），提高医保起付线，重点保大病。“取消的个人380元缴费部分，完全可以通过调整医保待遇——如提高起付线、降低封顶线，或略微降低报销比例来相抵。”刘明德说，现在政府仍只需要出640元，不用再承担高额征缴成本。而由于居民不需缴费，看病就不能随心所欲，分级诊疗有了正当性，医保制度的运行效率也会提升。

其次是城乡居民医保与城镇职工医保差别带来的道德风险。

2022年，职工医保和居民医保住院费用目录内基金支付比例分别为84.2%和68.3%。2019年（此后再未公布），职工医保实际住院费用基金支付75.6%（实际住院基金支出总额÷住院总费用×100%），居民医保实际住院费用基金支付59.7%。这样的鸿沟会让部分居民感受到待遇的不公。

居民参保积极性下降主要有两个原因，一是保费高，二是待遇差。

然而，硬币的另一面，职工医保人均个人缴费水平是居民医保的约5倍，即两大医保制度个人缴费水平的差距明显大于待遇差距，也就是说，在目前的筹资模式下，居民医保性价比更高。这同样会使职工医保参保人员感受到不公。这意味着，非全日制从业人员、灵活就业人员及部分本应参加职工医保的人群，可能会倾向于选择参加待遇水平略低而缴费水平明显更低的居民医保。

要解决这个问题，终极办法就是实现城乡居民医保与城镇职工医保并轨。

尝试将职工医保基金与居民医保基金打通使用，逐步缩小职工与居民的医保待遇差距，为两大基本医保制度的统一奠定基础，是不少专家的观点。

“两项制度的并轨从理论上看是没有问题的。”林枫说，国家层面可以加快制度并轨的步伐，先把住院部分整合起来，职工家属个人缴费可以用个人账户解决。

目前不少地方推行职工医保个人账户“家庭共济”使用，即职工医保个人账户的资金，从仅限职工本人使用拓展到可以给家庭成员（职工医保或城乡居民医保参保者）使用，这被视为两个医保走向融合的一小步。（刘明德为化名）