赵琼玲, 秦月兰, 彭湘群, 赵敏, 谢中花, 孙薇, 蒋晓, 罗书琴

作者单位：410000 湖南 长沙,湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院) 肝胆胰微创外科 & 减重代谢科

原发性肝癌是一种高度恶性的肿瘤,严重威胁人类生命和健康。我国肝癌的发病率排名第四,致死病因排名第二。令人担忧的是,原发性肝癌在起病初期通常没有明显的症状,导致80%的患者在确诊时已经进入中晚期阶段。这就意味着,大多数患者已经失去了最佳的手术治疗机会,病情逐渐恶化直到生命结束[1]。因此,多数患者在与肝癌抗争过程中出现多种负性情绪[2]。有研究调查显示90%以上的肝癌患者存在悲伤、沮丧、痛苦等心理状态[3]。当确诊为肝癌的那一刻,大多数患者对将要到来的死亡无法接受。死亡焦虑是指个体面对生命即将终结的事实时,所产生的许多复杂的思想和情绪,如紧张、不安、困惑、恐惧等[4]。有研究表明,癌症患者中因面对死亡威胁而经历焦虑不安和痛苦情绪的患者占比很大[5]。负面情绪会降低患者抗癌的信心,对其身心造成双重影响,进而加速病情的发展及恶化[6-7]。本研究调查了原发性肝癌患者的死亡焦虑水平,并分析其影响因素,旨在降低原发性肝癌患者的死亡焦虑,并为临床干预或临终关怀提供参考。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法,选取2022年1月至2023年1月湖南省人民医院住院的302例原发性肝癌患者作为调查对象。纳入标准:①根据《2022年版原发性肝癌诊疗规范》,确诊为原发性肝癌的患者[8];②年满18岁;③知情同意参加本研究者。排除标准:①精神或意识障碍者;②无法正常交流者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 由课题组自行设计,包含性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度等13个条目。

1.2.2 死亡焦虑量表 由美国Templer教授于1970年公开发表,我国学者杨红于2011年经跨文化调适引入中文版死亡焦虑量表(T-DAS),量表重测信度为0.831,Cronbach’sα系数为0.731[9]。该量表包括压力与痛苦(条目4、5、6、9、11)、情感(条目1、3、10、13、14)、认知(条目2、7、15)、时间意识(条目8、12)4个维度,共15个条目,评分采用是/非的方式,总分范围为0～15分,得分越高表示死亡焦虑越严重,总分≥7分为高死亡焦虑,<7分为低死亡焦虑。

1.3 调查方法

本研究进行调查前,由课题组长对研究目的、研究内容、填写方法及注意事项对调查组成员进行统一培训,并于调查前向患者及家属做好解释说明,并向其承诺保密,在取得患者的知情同意后,以电子问卷的形式进行调查,302例患者问卷全部有效回收。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 302例原发性肝癌患者死亡焦虑单因素分析

302例原发性肝癌患者中,男212例,女90例;年龄≤45岁69例,46～59岁77例,≥60岁156例,其他一般资料情况见表1。进行患者死亡焦虑单因素分析时,结果显示:不同性别、不同文化程度、有无宗教信仰、5年内有无威胁生命的经历、5年内有无丧亲经历、癌细胞有无转移在死亡焦虑量表评分上差异具有统计学意义(均P<0.05),见表1。

2.2 原发性肝癌患者死亡焦虑现状

302例原发性肝癌患者死亡焦虑平均总分为(8.28±2.48)分,其中,61例为低死亡焦虑(20.2%),241例为高死亡焦虑(79.8%)。302例患者的死亡焦虑量表各维度得分与排名详见表2。

表2 302例原发性肝癌患者死亡焦虑量表各维度的得分与排名情况

2.3 原发性肝癌患者死亡焦虑影响因素的多元线性回归分析

以患者死亡焦虑得分为因变量,以性别、文化程度、有无宗教信仰、5年内有无威胁生命的经历、5年内有无丧亲经历、癌细胞有无转移为自变量(赋值见表3),进行多元线性回归分析。结果显示,以上自变量均是原发性肝癌患者死亡焦虑的影响因素,可以解释患者死亡焦虑24.3%的变异(R2=0.243)。女性、文化程度越低、无宗教信仰、5年内有威胁生命的经历、5年内有丧亲经历、癌细胞有转移的患者死亡焦虑越严重。令x1表示性别,x2表示文化程度,x3表示有无宗教信仰,x4表示5年内有无威胁生命的经历,x5表示5年内有无丧亲经历,x6表示癌细胞有无转移,根据模型建立的多元线性回归方程:y=7.363+1.201x1-0.478x2-2.559x3+1.847x4+0.704x5+0.606x6,见表4。

表3 自变量赋值方式

表4 原发性肝癌患者死亡焦虑影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 原发性肝癌患者的死亡焦虑处于较高水平

本研究的302例原发性肝癌患者的死亡焦虑平均总分为(8.28±2.48),属于高死亡焦虑,与丁娜[10]对恶性肿瘤患者死亡焦虑现状调查结果(6.99±3.20)分相比,本研究得分更高,说明死亡焦虑更严重,这可能与纳入的研究对象有关,本研究将原发性肝癌患者作为研究对象,而肝癌具有生长速度快、高侵袭、高转移、高复发的典型特征,因此肝癌是“癌中之王”的评价也深入人心[11]。本研究死亡焦虑量表各维度得分排名第1是压力与痛苦,我国原发性肝癌主要是在肝炎后肝硬化的基础上发生,病情恶化速度极快,尤其是中晚期肝癌患者,由于癌因性疼痛、预期生存期短、各种并发症等原因,生活质量远远低于其他疾病,使患者对死亡感到恐惧,也加重患者的死亡焦虑。同时,部分患者因无法继续分担家庭责任而感到内疚,认为自己对目前的家庭现状负有责任,从而对即将到来的死亡事件感到焦虑,而家庭照顾者作为非专业人员,对肝癌影响患者的情绪认知有限,在面对患者时表现出更重程度的死亡焦虑,在某种程度上可能会进一步增加患者的死亡焦虑。因此,这也提醒医护人员在临床工作过程中对原发性肝癌患者及照顾者的心理状态及时进行评估并采取相应的心理干预措施。

3.2 原发性肝癌患者死亡焦虑的影响因素

3.2.1 性别 本研究显示,性别是原发性肝癌患者死亡焦虑的影响因素,女性患者死亡焦虑的平均得分高于男性。分析原因:①女性情感更丰富且细腻,对死亡更加敏感;②女性对亲人,尤其是父母及子女表现出更强的依赖感,对生命即将消逝更难以接受;③从生理角度分析,女性的心理状态也受到某些特殊时期生理激素的影响,雌激素可通过影响中枢神经系统从而影响女性情绪,体内雌激素降低时,患者的心理状态就会出现低落、焦虑[12]。

3.2.2 文化程度 本研究显示,文化程度是原发性肝癌患者死亡焦虑的影响因素,文化程度越低,死亡焦虑的得分越高,与邢瑞等[13]的研究结果一致。患者的教育背景和文化程度决定了患者是否有积极的认知[14]。低文化程度的患者对疾病知识的了解有限,在面对肝癌时,自我调适能力较弱,更易产生悲观、消极甚至绝望的心理反应。而高文化程度的患者有更多途径获取有关疾病治疗、预后等相关信息,在经历重大疾病时善于从多元化的角度应对,对疾病和死亡的认知更加成熟,更能体悟到这些“程序”赋予生命的意义,也更善于辨证和理性地分析问题,及时调整心态对待疾病的发展,因此死亡焦虑的程度相对较低。同时诸多研究证明,文化程度较高的癌症患者心理危机受损程度较轻,死亡焦虑较低[15-16]。针对文化程度低的患者,我们可提供通俗易懂的疾病相关知识进行教育,并针对患者目前的负性心理问题进行相关的心理疏导,促进其应对疾病的积极性。

3.2.3 有无宗教信仰 本研究显示,有无宗教信仰是原发性肝癌患者死亡焦虑的影响因素,有宗教信仰的原发性肝癌患者死亡焦虑得分明显低于无宗教信仰的患者。这一结果与Byrne等[17]的研究结果相一致,宗教信仰对降低原发性肝癌患者的死亡焦虑有积极作用,本研究在调查过程中发现有宗教信仰的患者会通过祈祷获得精神力量与安慰,和无宗教信仰的患者相比,具有虔诚宗教信仰的患者看待疾病和死亡更平静,更不避讳。从信仰角度来对待自身所面临的不幸,调整自己的人生观与价值观,使他们的心境趋于平和,对疾病不过多地恐惧,面对死亡时,态度积极坦然。也有研究发现宗教信仰能为人们提供价值体系的支柱,具有调节情绪的作用,能降低绝望中的人的不平衡心理[18]。多项研究表明,临床工作过程中认可患者的宗教信仰对患者疾病的治疗及康复具有促进作用[19-20]。但本研究中有宗教信仰的人数过少,研究结果虽有统计学意义,但若要具有临床推广价值仍需进一步扩充样本量深入研究。

3.2.4 5年内有无威胁生命的经历 本研究发现,5年内有无威胁生命的经历是原发性肝癌患者死亡焦虑的影响因素,有威胁生命经历的原发性肝癌患者死亡焦虑得分更高。分析原因:①5年内经历过威胁生命事件的患者内心更惧怕死亡,由于对生命逝去的恐惧而产生负性情绪,导致患者生存质量下降、医疗依从性下降,从而加速疾病恶化,形成恶性循环。②5年内经历过威胁生命事件的患者,可能改变他们原来的信仰,会更加珍惜生命,当死亡再次来临时,内心接受度差,促使其想逃离死亡,因此死亡焦虑得分较之无此经历的人会更高。如何应对死亡焦虑,减轻经历过死亡威胁有关的不安、无措和恐惧心理,以帮助原发性肝癌患者减轻负面情绪,对提升肝癌患者的生活质量具有非常重要的意义。另外针对部分晚期肝癌患者,在征得家属同意的前提下,临床可进行适当的死亡教育,告知患者疾病的相关知识及转归情况,引导患者树立积极的死亡观,鼓励患者积极规划未来,寻求精神寄托。

3.2.5 5年内有无丧亲经历 本研究显示,5年内有无丧亲经历是原发性肝癌患者死亡焦虑的影响因素,5年内有丧亲经历患者的死亡焦虑得分高于无丧亲经历的患者。创伤性事件和重大人生应激事件(如重要亲属的离开)会对患者的身心造成巨大的负面影响,丧亲之痛随着时间的推移,悲伤感会逐渐减弱,但部分患者仍会经历一种更持久的丧亲之痛,称为“复杂的悲伤”。加之经历肝癌后,双重打击会加重患者的恐惧心理,部分患者因此长期焦虑,导致悲伤、失眠,使疾病进一步加重。有研究表明进行哀伤辅导可改善患者的死亡焦虑,辅导内容主要包括善别辅导、临终关怀与宣传生死教育等内容。目前哀伤辅导课程在大学逐渐开展,主要应用于生命教育、危机干预等领域,促进积极面对死亡[21]。临床上可采用哀伤辅导的干预方法对有丧亲经历的原发性肝癌患者进行干预,以降低患者的死亡焦虑,帮助患者坦然接受疾病与死亡。

3.2.6 癌细胞有无转移 本研究发现,癌细胞有无转移是原发性肝癌患者死亡焦虑的影响因素,有转移的患者较无转移患者的死亡焦虑得分更高,主要原因包括:①当患者得知癌细胞已经转移并处于终末期,他们意识到治愈的机会非常小,担忧加重,加剧了他们的死亡焦虑。②肝癌终末期常伴随着更严重的器官功能障碍、癌症相关的疼痛等痛苦症状,也进一步加重了患者的死亡焦虑。对于处于肝癌终末期的患者,应鼓励家庭支持,加强亲朋好友的陪伴。临床护理人员可进行适当的临终关怀,引导其欣赏生命,感恩生命,针对患者的疾病分期、临床症状等进行相关的心理引导。有研究发现通过团体式健康教育,让乐观积极的患者与悲观消极的患者相处和分享,来降低患者的死亡焦虑[22]。本研究存在一定的局限性,疾病相关因素部分仅将有无转移纳入分析,未对原发性肝癌患者疾病相关因素与死亡焦虑的关系进行详细分析,样本量也有待进一步扩大。

综上所述,原发性肝癌患者的死亡焦虑处于高水平,医护人员与患者家属更应重点关注女性、文化程度低、无宗教信仰、5年内有威胁生命的经历、5年内有丧亲经历、癌细胞有转移的原发性肝癌患者,对这些因素针对性地进行干预,改善患者的生存质量,提高临床护理工作质量。