马文学,刘 琥,何永华,鲁克忠

肱骨近端骨折好发于中老年人群,对于移位或不稳定的肱骨近端骨折多采用手术治疗,以达到解剖复位、稳定固定的目的[1]。肱骨近端锁定内固定系统(PHILOS锁定钢板)和肱骨近端髓内钉(Multiloc髓内钉)是手术治疗肱骨近端骨折常用的内固定方式,前者抵抗内翻应力及扭力稳定性较佳,但由于其为偏心固定,术后易出现钢板、螺钉松动等并发症;后者属于中心髓内固定,具有良好的生物力学稳定性,能够保护骨折周围血供,但也存在潜在慢性肩痛[2-3]。2018年5月～2020年5月,我科采用PHILOS锁定钢板与Multiloc髓内钉固定治疗60例肱骨近端NeerⅡ型骨折患者,本研究比较两种内固定方法的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究60例,均有3周内受直接或间接暴力所致外伤史。查体:局部胀痛,伴或不伴有瘀斑,纵轴叩击痛阳性,局部可触及骨擦音和活动障碍。肩关节X线及CT检查显示:肱骨头成角>45°或移位≥l cm。解剖颈骨折20例,外科颈骨折16例,大、小结节骨折24例,均为NeerⅡ型骨折。按内固定方式不同将患者分为A组(采用PHILOS锁定钢板固定,28例)和B组(采用Multiloc髓内钉固定,32例)。① A组:男16例,女12例,年龄 42～76(61.25±5.74)岁。受伤原因:车祸伤12例,摔伤16例。伤后至手术时间 2～19(7.95±1.75)d。② B组:男19例,女13例,年龄38～79(61.83±5.81)岁。受伤原因:车祸伤12例,摔伤20例。伤后至手术时间3～17(8.02±1.71)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法

1.2.1A组 全身麻醉。患者仰卧位,垫高肩部。劈开三角肌入路,沿三角肌纤维方向分离,于切口下段缝线固定以保护远端腋神经,暴露肱骨近端,对骨折端血肿进行清理,以持骨器及骨膜剥离子协助骨折复位,C臂机确认复位满意后,克氏针临时固定。将大小合适的PHILOS锁定钢板插入,C臂机下证实钢板位置合适后,于肱骨干部做2个小切口,C臂机透视下置入远端锁定螺钉以固定钢板,用缝线修复肩袖肌关节囊。再次C臂机透视确定骨折固定良好后,取出临时固定的克氏针,关闭切口。

1.2.2B组 全身麻醉。患者沙滩椅位。C臂机下闭合复位,若复位失败则进行撬拨复位,复位满意后采用克氏针临时固定。取肩关节前外侧入路,沿三角肌前外侧肌纤维走行纵行劈开,肩袖探查后纵行劈开,暴露肱骨头顶点。C臂机透视肱骨干正、侧位,开口、置入定位针,定位针与肱骨近端解剖轴线方向一致。扩髓后插入合适的Multiloc髓内钉,髓内钉尾端没入肱骨头软骨面下3～4 mm,随后将近端3～4枚及远端1～2枚锁定螺钉经导向器依次置入,拧紧尾帽,缝合肩袖,针对内翻移位或内侧柱粉碎的骨折需要使用肱骨距螺钉,以缝线修复肩袖肌关节囊。再次C臂机透视确认骨折固定良好后,取出临时固定的克氏针,关闭切口。

1.3 术后处理两组术后处理方法相同。上臂支具固定7～10 d,并依据患者实际情况进行功能锻炼,术后第2天指导患者进行肩关节被动锻炼,并指导患者进行指间、腕及肘关节的主动活动。术后2周开始进行肩关节主动锻炼,术后3个月开始进行力量训练。

1.4 观察指标手术时间,术中透视次数,切口长度,住院时间,术中出血量,血红蛋白(Hb),红细胞比容(HCT),骨折愈合时间,肩关节活动度(前屈上举、体侧外旋、体侧内旋),肩关节功能Constant-Murley评分,疼痛VAS评分。

2 结果

患者均获得随访,时间6～18个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间、切口长度、住院时间、术中出血量、术后Hb B组均优于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术中透视次数B组多于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后HCT两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组骨折愈合情况比较骨折愈合时间:A组11～27(18.7±3.7)周,B组7～27(17.3±4.8)周,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时,X线片显示骨折端均对位对线良好,有明显骨痂生成,骨折愈合良好,内固定位置未见移位;CT显示骨折均解剖复位良好。

2.3 两组疗效比较见表2。术后6个月,肩关节前屈上举、体侧内旋活动度B组均大于A组,差异均有统计学意义(P<0.05);体侧外旋活动度两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月,肩关节功能Constant-Murley评分B组高于A组,差异有统计学意义(P<0.05);疼痛VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后6个月疗效比较

2.4 两组典型病例见图1～8。

图1 患者,男,57岁,摔伤致右肱骨近端NeerⅡ型骨折,行Multiloc髓内钉固定 A.术前X线片,显示右肱骨近端骨折,移位明显;B.术后3 d X线片,显示骨折对位对线好,内固定位置好;C.术后4个月X线片,显示骨折对位对线好,内固定无松动 图2 患者,男,66岁,摔伤致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行Multiloc髓内钉固定 A.术前X线片,显示右肱骨近端骨折,移位明显;B.术中透视显示骨折对位对线好,内固定位置佳;C.术后3个月X线片,显示骨折对位对线好,内固定无松动 图3 患者,女,52岁,摔伤致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行Multiloc髓内钉固定 A、B.术前X线片及CT三维重建,显示右肱骨近端骨折;C.术中透视显示骨折对位对线好,内固定位置佳;D.术后2个月X线片,显示骨折对位对线好,内固定无松动 图4 患者,女,59岁,摔伤致左肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行Multiloc髓内钉固定 A.术前CT三维重建,显示左肱骨近端骨折;B.术中透视显示骨折对位对线好,内固定位置佳;C.术后4个月X线片,显示骨折愈合,内固定无松动

图5 患者,女,65岁,摔伤致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS锁定钢板固定 A、B.术前X线片及CT三维重建,显示右肱骨近端骨折;C.术后3 d X线片,显示骨折对位对线好,内固定位置好;D.术后4个月X线片,显示骨折处可见骨痂生长,内固定无松动 图6 患者,女,62岁,摔伤致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS锁定钢板固定 A、B.术前X线片及CT三维重建,显示右肱骨近端骨折;C.术后3 d X线片,显示骨折对位对线好,内固定位置好;D.术后5个月X线片,显示骨折处可见骨痂生长,内固定无松动 图7 患者,男,66岁,摔伤致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS锁定钢板固定 A.术前X线片,显示右肱骨近端骨折;B.术后3 d X线片,显示骨折对位对线好,内固定位置好;C.术后3个月X线片,显示骨折对位对线好,内固定位置好 图8 患者,女,65岁,摔伤致右肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折,行PHILOS锁定钢板固定 A.术前X线片,显示右肱骨近端骨折;B.术后2 d X线片,显示骨折对位对线好,内固定位置好;C.术后4个月X线片,显示骨折对位对线好,内固定位置好;D.术后7个月X线片,显示骨折对位对线好,内固定位置好

3 讨论

目前对于存在明显移位的肱骨近端骨折,需要接受手术治疗以促进骨折愈合及肩关节功能的恢复[4],PHILOS锁定钢板和MultiLoc髓内钉是常用的内固定方法。PHILOS锁定钢板能够对肱骨头发挥多角度的支撑作用,可固定粉碎骨块、缝合固定肩袖,且成角稳定性较佳,有利于增强骨折复位稳定性,对于不稳定及骨质疏松严重的肱骨近端骨折的治疗较为适用,可避免骨折复位的丢失[5-6]。但由于钢板体积大,术中软组织剥离广泛,会增加出血量,诱发肱骨头缺血坏死等并发症的发生,影响患者术后恢复[7]。Multiloc髓内钉属于新型直针形髓内钉,能够直形入针,进钉部位骨质好、稳定性强,符合肱骨解剖轴线,有利于减少对肩袖的损伤,且术中对骨折断端破坏小、对软组织剥离少,同时3.5 mm螺钉(钉中钉)的置入能够避免肱骨头内翻及大结节移位,可提供多维锁定,提高骨折稳定性[8]。另外,髓内钉为中心性固定,能够减少肱骨头内翻畸形及内固定断裂的发生[9]。本研究结果显示,手术时间、切口长度、住院时间、术中出血量、术后Hb B组均优于A组(P<0.05)。术后6个月,肩关节前屈上举、体侧内旋活动度B组均大于A组(P<0.05),肩关节功能Constant-Murley评分B组高于A组(P<0.05)。与PHILOS锁定钢板相比,Multiloc髓内钉治疗肱骨近端Neer Ⅱ 型骨折切口小、损伤小,有利于减少出血量,允许患者术后早期进行功能锻炼,加快肩关节功能恢复,促进患者术后康复。但是术中透视次数B组多于A组(P<0.05),主要因为Multiloc髓内钉固定术中螺钉置入的增多,导致透视次数增加。

综上所述,与PHILOS锁定钢板相比,MultiLoc髓内钉固定治疗肱骨近端Neer Ⅱ型骨折具有手术时间短、创伤小、患者术后功能恢复好等优点。由于本研究随访时间短且样本量少,可能会对研究结果准确性造成一定影响,后续需延长随访时间及增大样本量以进一步证实结论。