刘相英,刘建军

腰椎管狭窄症主要临床症状为反复腰腿部疼痛、麻木、间歇性跛行,严重影响患者的生活质量,对于经严格非手术治疗无效的患者需手术干预。传统手术减压、固定虽能取得良好的临床效果,但有手术创伤大、出血多、内固定松动、切口感染等风险[1]。近年来,由于脊柱内镜技术的不断发展及手术工具的改进,其在腰椎管狭窄症的手术治疗中取得了良好的手术效果[2-4]。2019年11月～2021年11月,我科采用大通道内镜全可视环锯技术辅助单侧椎板间入路双侧椎管减压(ULBD)治疗50例腰椎管狭窄症患者,临床效果满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究50例,男23例,女27例,年龄47～79(63.2±16.8)岁。CT、MRI检查显示为骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间盘突出或黄韧带肥厚继发的椎管狭窄。单节段狭窄45例,双节段狭窄5例。中央管狭窄32例,侧隐窝狭窄11例,混合型狭窄7例。合并突出钙化9例,双侧关节突脱变内聚6例,退变性侧弯10例,黄韧带肥厚8例。临床症状与体征:大小便功能及感觉正常,疼痛、麻木、无力及跛行左下肢14例、右下肢17例、双下肢19例;间歇性跛行距离≤200 m 12例,≤100 m 23例,≤50 m 15例。均经非手术治疗3个月无效甚至症状加重。发病部位:L3～42例,L4～520例,L5～S123例,L3～52例,L4～S13例。病程3～15个月。术前30 min静脉滴注抗生素预防感染及氨甲环酸预防术中出血。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位,胸部、髂部垫枕增加椎板间隙使黄韧带紧张,透视责任间隙下关节突做标记。于患侧棘突旁开1.5 cm(即下关节突中线位置)做约1 cm切口,逐层切开皮下、筋膜、肌肉,插入逐级扩张管进行逐级扩张,建立工作通道。透视确定工作套管及环锯位置良好,置入内镜,利用环锯及双极射频清除软组织,充分暴露下关节突尖部及上下椎板、棘突基底部。应用全可视环锯切除下关节突尖部及内侧、上位椎板下缘至黄韧带止点、上位棘突基底部及棘突中部、下位椎体上缘棘突根部,更换螺纹工作套管,使用枪钳咬除下位椎体上缘至黄韧带止点,打开同侧侧隐窝。利用镜下动力系统及枪钳切除对侧上下椎板腹侧、部分上下关节突及增生、内聚的骨质,打开上下黄韧带止点,充分暴露对侧侧隐窝;利用枪钳、咬切钳清除肥厚的黄韧带,镜下神经剥离子探查硬膜及双侧神经根是否松弛。必要时使用“鞘内鞘”套管探查双侧神经根腹侧,切除突出的椎间盘及椎体后缘骨赘使神经根腹侧彻底减压。使用双极射频止血,骨面渗血用骨蜡止血,内镜下观察无活动性出血,硬膜、神经根搏动良好并松弛,退出内镜,缝合切口。

1.3 术后处理卧床休息48 h后即可下床活动。佩带板式腰围10周,12周内禁止负重。(1)药物治疗:患者术后常规应用抗生素预防感染、脱水药物3 d。术后第1天口服舒筋丸(葵花药业),1次1丸,每天1次,连续服用20 d;甲钴胺胶囊(山东鲁抗医药集团塞特有限责任公司),1次1粒,每天3次,10 d为1个疗程,连续服用2个疗程。(2)功能锻炼:① 术后8 h开始床上功能康复训练:患者仰卧位,下肢伸直,脚用力背伸同时下肢抬高至60°(抬高度数循序渐进),坚持3～5 s,再缓慢放下,双下肢交替进行,每天15次,持续2～3周。② 术后7 d开始腰部康复训练:早期以五点支撑、飞燕式锻炼为主,逐步三点支撑,每天2～3次,每次3～5 min,循序渐进,不可劳累,持续3～6周。③ 术后2～6个月开始行弯腰训练、下蹲训练、摸脚训练及后伸训练,每天2～3次,每次5～10 min,持续4～6周。

1.4 观察指标及疗效评价记录手术时间、住院时间及术后并发症,采用疼痛VAS评分、ODI评价腰椎功能,根据改良MacNab标准评价临床疗效。

2 结果

患者均顺利完成手术。手术时间50～80 min,住院时间5～7 d。术后经CT、MRI检查显示骨性椎管彻底减压,硬膜膨隆,神经根、硬膜无压迫。切口均一期愈合,术前症状均明显缓解,术后未发生神经根、硬膜损伤等并发症。患者均获得随访,时间3～15个月。术后5 d及3个月,疼痛VAS评分由术前7～9(7.66±1.13)分降低至2～3(2.33±0.47)分、1～3(1.07±0.23)分,差异均有统计学意义(P<0.01);ODI由术前78.38%～92.94%(85.66%±7.28%)降低至19.27%～25.59%(22.43%±3.16%)、10.69%～14.97%(12.83%±2.14%),差异均有统计学意义(P<0.01)。术后3个月根据改良MacNab标准评定疗效:优42例,良7例,可1例,优良率98%。

典型病例见图1～3。

图1 患者,女,56岁,L4～5椎管狭窄症,采用大通道内镜全可视环锯技术辅助ULBD治疗 A.术前X线片,显示L4～5椎间隙高度降低,椎体前缘增生、骨赘;B.术前CT三维重建,显示L4～5椎板间隙狭窄,双侧小关节内聚;C.术前MRI,显示L4～5椎管狭窄,黄韧带肥厚,椎间盘突出,双侧侧隐窝狭窄;D.术中镜下显示椎管彻底减压,硬膜血管充盈;E.术后CT+三维重建,显示骨性椎管彻底减压;F.术后MRI,显示椎管减压彻底,硬膜膨隆;G.术后3个月MRI,显示L4～5椎管减压彻底,无压迫 图2 患者,女,72岁,L4～5椎管狭窄症,采用大通道内镜全可视环锯技术辅助ULBD治疗 A.术前X线片,显示腰椎退行性改变,L4～5椎间隙高度降低;B.术前CT三维重建,显示L4～5椎板间隙狭窄,关节突内聚;C.术前MRI,显示L4～5椎间隙降低,椎管狭窄,椎间盘突出,黄韧带肥厚,双侧侧隐窝狭窄;D.术中镜下显示椎管彻底减压,硬膜血管充盈;E.术后CT+三维重建,显示骨性椎管彻底减压;F.术后MRI,显示椎管减压彻底,硬膜膨隆;G.术后3个月MRI,显示L4～5椎管减压彻底,无压迫

图3 患者,男,69岁,L4～5椎管狭窄症,采用大通道内镜全可视环锯技术辅助ULBD治疗 A.术前X线片,显示L4～5椎间隙降低,无滑脱失稳;B.术前CT三维重建,显示L4～5椎板间隙狭窄,关节突内聚;C.术前MRI,显示L4～5椎间隙高度降低,椎管狭窄,黄韧带肥厚,椎间盘突出,双侧侧隐窝狭窄;D.术中镜下显示椎管彻底减压,硬膜血管充盈;E.术后CT+三维重建,显示骨性椎管彻底减压;F.术后MRI,显示椎管减压彻底,硬膜膨隆;G.术后3个月MRI,显示L4～5椎管减压彻底,无压迫

3 讨论

3.1 腰椎管狭窄症的治疗腰椎管狭窄症是脊柱外科常见病,是基于病理解剖学诊断的腰椎退变性疾病,因小关节内聚、黄韧带肥厚、腰椎间盘突出等因素导致中央管、神经根管狭窄,压迫马尾神经或神经根导致下腰痛、间歇性跛行、下肢疼痛、麻木等一系列临床症状[5]。经非手术治疗无效甚至加重的患者,需手术干预治疗。ULBD技术由Young在1988年提出,在对双侧神经根管及中央管进行减压的同时尽量保留关节突及后方韧带的结构稳定,该手术方式使腰椎管狭窄患者不需内固定,可在常规开放、通道、内镜等空气介质下完成手术。近年来随着脊柱内镜技术的发展,ULBD与水介质全脊柱内镜相结合使术野更清晰、操作更精准、手术更微创化、患者术后康复更快,尤其适合合并基础疾病不能耐受传统手术的老年患者。但是在常规内镜下行ULBD技术治疗腰椎管狭窄症,操作空间小、效率低、手术时间长[6-7]。Delta内镜工作通道大,器械与开放手术相似,配合环锯使用效率更高,扩大椎板间过程中采用半锯或1/3锯分部切除椎板骨质,可以看到锯的前方和骨柱的尾端,并通过“撬掰”的手法使骨柱与椎板断开,可减少硬膜、神经根医源性损伤[10]。本研究术后未发生神经根、硬膜损伤等并发症。

3.2 大通道内镜可视环锯技术辅助ULBD治疗腰椎管狭窄症的注意事项腰椎管狭窄症的治疗主要是对中央管及神经根管减压从而扩大椎管容积为目的[11],大通道内镜下进行ULBD技术要求术者必须熟练应用可视环锯、镜下动力、镜下骨刀、椎板钳等工具解除骨性狭窄,骨性通道打开后(上下椎板骨质去除达到黄韧带止点)进行黄韧带整块切除,显露同侧硬膜及神经根后,进一步切除对侧黄韧带、部分上关节突,打开对侧侧隐窝显露对侧神经根,进一步探查双侧神经根、硬膜腹侧达到360°减压。大通道内镜可视环锯技术辅助治疗腰椎管狭窄症的注意事项:① 环锯清理软组织时动作要轻柔,环锯和射频结合使用,结合下关节突椎板等骨性结构辨认,环锯一般在椎体上下椎板、下关节突骨质区域,不可把环锯全部放进椎板间,以免过深造成硬膜、神经根损伤。② 可视环锯使用时不可满锯进入骨质,以免切除过多骨质。③ 可视环锯进入骨质一定深度后连同工作套管一起掰断骨质,不可锯透骨质以免损伤硬膜或神经根,没完全断的骨质继续使用上述方法或用椎板钳去除。④ 棘突基底部使用可视环锯时尽量减少内镜的内倾角度,提高工作效率又能避免损伤硬膜。⑤ 对合并椎间孔狭窄者不建议使用,因切除过多的关节突可造成脊柱失稳。

综上所述,大通道内镜全可视环锯技术辅助ULBD治疗腰椎管狭窄症可缓解患者症状,并发症少,疗效满意。