基于“消托补”法思辨治疗复发性尿路感染

2023-11-24陈海珊周珂

中国现代医生 2023年30期

陈海珊，周珂

基于“消托补”法思辨治疗复发性尿路感染

陈海珊1，周珂2

1.湖南中医药大学第二临床医学院，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院肾病内分泌科，湖南长沙 410005

中医将复发性尿路感染归属于“劳淋”范畴。因其反复发作，迁延难愈，一直是困扰患者和医务人员的难题。“消、托、补”三法是对中医外科疾病所应用的内治法总纲。由于复发性尿路感染的发生和常见的中医外科疾病在病机方面存在高度相似性，故笔者将“消、托、补”三法应用于对复发性尿路感染的中医组方治疗中，取得较好疗效。

“消托补”法；中医辨治；中医外科；复发性尿路感染

复发性尿路感染是指每年发作3次以上或半年内发作2次以上的尿路感染[1]。该病是由于尿道生理特点、免疫力低下或合并其他慢性病等原因，反复细菌感染引起的临床常见病。以绝经后女性、老年女性为好发人群，主要表现为反复发作的尿频、尿急、尿痛及小腹拘急[2]。该病具有易感、易复发的特点。中医将本病归属为淋症的“劳淋”范畴，认为本病发生多因外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病等原因而反复发作。“消、托、补”治法是由明代医家陈实功在其所著的《外科正宗》中提出的治疗外科疾病的方法，主要用于治疗疮疡初期、中期和后期的3个不同阶段。笔者在长期临床工作中，在复发性尿路感染辨治中运用“消、托、补”三法组方施治，取得一定疗效，现报道如下。

1 中医对复发性尿路感染的认识

自《内经》首次提出“淋”病开始，历代众医家对“淋”作了较为丰富的阐述。《中藏经》认为“淋”病可分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实8种，而复发性尿路感染因其反复发作，缠绵难愈，尤其劳则加重，因此本病常归为“劳淋”范畴。《景岳全书》言“淋之初病，则无不由乎热病”，指出淋病初期热邪为致病关键。张炳厚教授强调心经火热证易伤阴、动血，可挟瘀伤络、火郁成毒[3]。王小龙等[4]认为本病发生以肾虚为发病之内因，湿热之邪下注膀胱为外因，故本病以肾虚为本，湿热为标。因此，本病发病初期以湿热蕴结下焦，膀胱气化不利为主。而湿热日久，黏滞不愈，若加上体质虚弱，正气不足等原因，不能及时将湿热或火热之邪清除，病久耗伤正气。至疾病中期，邪盛而正气尚不虚，易形成湿热之邪气未除，正气又耗损，半实半虚之候，疾病缠绵不愈。至疾病后期，因久病或年老体衰、肾精不足时正气不足，无力抵抗外邪，肾阴耗损，阴虚致毒邪留恋，影响膀胱气化，形成恶性循环，病情更易反复。此时，正虚又复感外邪，外邪入里化热，蓄于下焦，热邪伤阴，则会加重肾虚，气化无权，开阖无度，而使水道不利，如此往复不已。

2 “消、托、补”三法的意义

2.1 消法

治疗中医外科疾病中常用的消法是指用不同性质的消散药物，使初起的肿疡得到消散，是一切肿疡初起的治法总则[5]。《外科启玄》[6]：“消者灭也……治当内消，使绝其源而清其内，不令外发，故云内消。”申振洪强调对疮疡的论治应当仔细审查，详细辨证。“消者灭也”即包括解表邪、祛实邪、清热毒、化湿浊、温寒凝、祛痰湿、行瘀滞等。消者，散之，除之。然“峻利药必有情性，病去之后，脾胃安得不损乎”。为避免纯消伤正，对于消法的理解不能仅局限于“唯消是治”的一元思维。随着消法内涵的日渐丰富，受张仲景平缓散结思想的启发，张元素所创治疗食积痞满的枳术丸、李东垣治疗湿热食积代表方枳实导滞丸等，虽均为消实满代表方剂，但均在以消为重的同时，消补结合，消中兼补。说明消法虽可在疾病初期直折病势，直损其形，但临证时若不辨清虚实，不辨明疾病发展态势，不分气血、不辨脏腑，其正气必损。因此，消法严格来讲可将其归纳为一种治疗思路，凡能使有形之邪散之于无形，可言之为“消”，其内涵丰富，临证应用范围甚广，故笔者认为可将其灵活应用于疾病初起阶段。

2.2 托法

托法也是中医外科疾病的重要内治法之一，是用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪内陷的一种治疗大法。以“托法”组方首见于《刘涓子鬼遗方》，其中以“内托散” “托毒散”为代表，主要用于肿疡中期成脓阶段以脱毒外出，防止致病毒邪扩散和内陷。后有陈实功在《外科正宗》中创制透脓散、消毒散，并指出扶正托毒的重要性，提出“高肿起者，忌用攻利之药，以伤元气；平塌漫者，宜投补托之剂，以益其虚”[7]。张璐在《张氏医通》中指出“若似肿非肿，似痛非痛，似赤非赤，似溃非溃，脉洪数无力者，证属半阴半阳”[8]。说明托法可用于治疗半阴半阳之证。对于托法的阐述及拓展自金元时期便已百花齐放，现代医家根据古籍对“托”的记载，也提出了不少对托法的理解。例如，肖秋平等[9]认为应当灵活掌握托法，并根据药物的配伍特点将《外科正宗》中治法归纳为“清托、透托和补托”三个方面。张达才[10]总结《外科发挥》中的托法，认为其主要包括托里散寒、托里调营卫、托里清热、托里养阴、托里温经、托里温中、托里排脓、托里镇痛等八法，并详细分析了八法对应的代表方剂，如十宣散、托里荣卫汤、托里消毒散、化脓汤等。因此，综合古今各医家对托法的理解发现“托”药应用广泛，如理气透托、芳香透托、清热托毒、散结托毒、利湿托毒等，这些都是以“托”为据。

2.3 补法

中医外治法中的补法在于补正气的不足，以助养其新生，促进创面的早日愈合[5]。陈实功在《痈疽治法总论第一》中言“是为疾者，房劳过度，气竭精亡，欲火消阴，外阳煽惑，以致真阴真水从此而耗散，既散之后，其脏必虚……”，疾病初期本因正虚感邪，然因外感之邪未能完全清除，毒邪留恋，正气亦伤，正如《外科正宗》言“外科乃破漏之病，最能走泄真气”。因此疾病后期陈实功重视补益脾胃，脾胃为气血生化之源，只有脾胃运化正常，才有充足的气血托毒外出，“盖疮全赖脾土，调理必要端详”。

需要注意的是，外科“消、托、补”三法虽独具特色，临床辨证时仍需从整体观念出发，三者融会贯通，灵活应用。

3 复发性尿路感染与“消、托、补”法应用关系

3.1 病因病机相似

中医外科认为疮疡有阴阳之分，阳证疮疡常因外感热毒、火毒，此期起病快，发展迅速，因此现代医家常将此期特点概括为“易脓、易溃、易敛”。而阴证疮疡发病或因阳证疮疡失治误治，或因正气亏虚，感邪发病，正如《外科精义》所述“疮疽脓水清稀，疮口不合……气血之虚也”说明正气亏虚也可致疮疡。因此为避免邪毒内侵或积聚壅滞，正为使用“消法”之机，使邪散毒清；若至疾病中期邪热未清而正气已伤，正气无力抗邪外出；或素体本虚，又感外邪，即需或清托，或透托或补托之法治之。而疾病后期，或久病致虚致瘀，或邪气耗损正气，均应使用“补法”扶助正气。巢元方认为“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也……小便不利，劳倦即发也”，提出劳淋的病机关键是“肾虚膀胱热”[11]。本病急性发作期多由湿热毒邪蕴结下焦，致膀胱气化不利；或因情志失调，心经火热下移动小肠，正如张炳厚教授所言，本病病机关键在于“正虚邪伏”[3]。若治不得法，或病重药轻，本症虽除，余邪未尽，停蓄下焦，湿热凝结，聚毒成瘀，日久暗耗气阴，则日渐转化为虚多实少之证，其发病与“热、瘀、虚”关系密切。劳淋的病机特点提示“消、托、补”三法可应用其中。

3.2 治法相通

以疮疡的中医治疗为例，笔者已形成对其“初、中、后”期的治疗以“消、托、补”为法的规范。而劳淋引起不同时期的特点其治法也不同。王伟明等[12]提出劳淋基本治则是实则清利，虚则补益，针对急性发作期，应以清利湿热为主，根据患者临床表现，随证适当增加扶正或补虚之品，以期达到祛邪不伤正的目的。张炳厚教授等认为劳淋应分期辨证，从标本虚实论治[3]。本病急性发作期以邪实为主，治以祛邪为要。因此其临床常用清热利湿通淋的八正散及清心利尿通淋的导赤清利汤治疗。傅晓骏教授认为劳淋初起正气尚存，以实为主，此期治疗可围绕“清三焦、开枢机、解热毒、利湿浊”治之，同时谨防清利太过[13]。若前期失治误治，病邪未除甚至进展，正气受损，病性虚实夹杂，湿热瘀毒未祛，正气日渐耗损，此时则当治以攻补兼施，不可过用攻伐之品，正如陈以平教授善以补肾清利方为基础方加减治疗脾肾不足，湿浊留恋之证，疗效甚佳[14]。若至慢性迁延期，以正虚为主，治以扶正为主。综上可以看出，“劳淋”治法与中医外科疾病的内治法“消、托、补”三法相通。

4 病案举隅

患者，女，63岁，2022年9月7日因“反复尿频、尿急，伴小便灼热5年，复发加重6d”来诊，自诉5年前因饮酒后出现尿频尿急，小便灼热，于社区诊所诊为“尿道感染”，予静脉滴注抗生素（具体用药不详）后症状好转。因患者平素好食辛辣食物，上述症状常反复发作，每次发作即于社区诊所口服或静脉滴注抗生素治疗（具体用药不详）可缓解症状。6d前因进食海鲜后再发尿频、尿急、尿热痛，伴全身乏力、心烦、口干多饮，伴有口苦，纳差，大便质黏、臭秽，寐不安。发病后患者曾至私立医院就诊，完善检查后发现感染指标过高，并伴有随机血糖过高（14.7mmol/L），有2型糖尿病、高血压病病史10余年，医嘱予阿莫西林抗炎治疗6d，尿频、尿急有所改善，但仍自觉小便刺痛、乏力、纳差、心烦、口干喜饮、多梦易醒，遂至湖南中医药大学第二附属医院要求中药治疗。来院查体，心、肺、腹部无异常。血常规：白细胞（white blood cell，WBC）计数10.19×109/L，中性粒细胞百分比79%，空腹血糖10.1mmol/L；尿常规：尿白细胞（leucocyte，LEU）+++，尿红细胞（blood，BLD）+，尿蛋白（protein，PRO）（-）；镜检：红细胞（red blood cell，RBC）1～3个/触珠蛋白（haptoglobin，HP），WBC 6～11个/HP。舌暗红，苔黄腻，脉滑细。西医诊断：①尿路感染；②2型糖尿病；③高血压病3级，中危；中医诊断：劳淋（湿热下注）。中医治以清热解毒，利湿通淋，方用八正散加味：通草10g，车前草30g，扁蓄10g，滑石20g（包煎），瞿麦30g，灯心草9g，黄连3g，淡竹叶6g，薏苡仁20g，白蔻仁10g，酸枣仁20g，琥珀3g，甘草6g，7服，1剂/d，早中晚分服。嘱清淡饮食，多休息。

二诊：2022年9月15日，患者复诊，自诉尿频、尿急、尿热、心烦感明显改善，但仍偶有小便刺痛感，易疲倦，易出汗，仍梦多。查血常规：WBC计数9.34×109/L，中性粒细胞百分比74%，空腹血糖8.6mmol/L；尿常规：LEU++，BLD+，PRO（-）；镜检：RBC 0～2个/HP，WBC 3～5个/HP。舌暗红，苔薄黄，脉滑细。中医治以补气扶正，解毒通淋。方选托里消毒散加减：生黄芪30g，党参10g，川芎6g，当归10g，白芍15g，白术15g，白芷10g，金银花15g，茯苓20g，车前草30g，黄连3g，酸枣仁15g，琥珀3g，浮小麦30g，甘草5g，14服，1剂/d，早中晚分服。嘱清淡饮食，多休息。

三诊：2022年9月29日，患者复诊，自诉已无明显尿频、尿急、尿痛及尿道灼热感，乏力汗出基本正常，但偶夜间口干、梦多。查血常规：WBC计数8.47×109/L，中性粒细胞百分比70%，空腹血糖8.4mmol/L；尿常规：LEU++，BLD+，PRO（-）；镜检：RBC 0～1个/HP，WBC 1～3个/HP。舌暗，苔薄黄，脉滑细。中医治以滋肾养心，生津通络。方选知柏地黄汤和交泰丸加减：知母10g，黄柏10g，生地黄15g，山药15g，牡丹皮10g，山茱萸15g，茯苓15g，泽泻10g，黄连3g，肉桂粉3g，当归10g，酸枣仁15g，甘草5g，14服，1剂/d，早晚分服。嘱清淡饮食，多休息。不适随诊。

本例患者有2型糖尿病病史，加之年纪偏大，易于感染。其尿路感染又反复发作，正气受损，无力御外，而成慢性“劳淋”。时值夏末，暑热湿邪留恋，加之饮食不节，再次诱发淋证。初诊时，患者虽为久病复发，但明显表现为湿热下注，内郁化火，伤津耗气，扰乱心神，故以八正散清热解毒，利湿通淋为主，加入黄连、酸枣仁、淡竹叶清心火，养心阴，薏苡仁、白蔻仁泻湿浊，琥珀既可利尿通淋，又可镇静安神。诸药合用，与“消法”之意相合，且全方不甚峻猛，利水而不伤阴。二诊时患者易疲倦、出汗、多梦为虚象，小便刺痛为实象，治当补虚泻实兼顾，符合“托”法含义。故方选托里消毒散清热解毒，益气养血的同时加用黄连清心除烦，酸枣仁养阴安神，琥珀镇静安神，并和车前草一起加强利尿通淋的作用，浮小麦养心安神、润肺健脾、益肾、除热止渴。三诊时患者病情明显改善，鉴于患者年老体弱，病情反复，久病损肾，且糖尿病的中医病理基础是阴虚为本，患者夜间口干、多梦考虑与阴不制阳，心肾不交有关，故此时治疗当以“补”为要。方选知柏地黄汤滋补肾阴，交泰丸中黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下，寒热并用，则水火既济，夜寐得安。当归的加用取其养血活血之功，继用酸枣仁养阴安神。全方充分体现了“补”法的应用。

“消、托、补”三法本是治疗外科疾病的内治药的组方理念之一，但在历代医者的临床应用中不断扩展，在许多非外科疾病的治疗中也表现出较好的疗效。笔者以复发性尿路感染的治疗为例，阐述“消、托、补”三法的延展应用，以期为临床治疗提供借鉴。

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