杨玲 姚振霞

[摘   要]   目的：观察快速康复外科护理模式在行关节镜手术肩袖损伤患者中的应用效果。方法：行关节镜下肩袖修复术患者34例，随机分为观察组和对照组各17例。对照组给予常规护理，观察组在快速康复外科护理模式下指导患者康复训练。比较两组患者疼痛程度、术后一般指标、肩关节功能及心理状态。结果：观察组术后1周、1、2、3个月疼痛VAS评分分别为4.5±0.7分，3.7±1.1分，3.2±0.7分和2.6±0.6分，低于对照组的5.6±0.6分，4.6±1.2分，4.1±0.8分和3.4±0.8分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后首次下床时间7.5±1.0 h，首次排便时间6.5±0.8 h，术后住院时间7.8±1.2 d，住院费用3.1±1.0万元，分别少于对照组的8.9±0.9 h，9.5±1.3 h，9.6±1.4 d和3.9±1.2万元，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后1、6、12周Constant-Murley评分分别为42.4±5.8分，52.8±7.8分和72.6±4.2分，高于对照组的37.2±6.2分，45.6±6.2分和65.7±4.9分；观察组术后1、6、12周ASES评分分别为52.5±5.4分，72.8±7.2分和83.3±4.5分，高于对照组的47.8±6.2分，66.4±6.3分和78.6±7.2分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后6周、12周SAS评分分别为31.5±4.8分和27.2±5.2分，低于对照组的35.6±5.4分和32.4±6.1分，观察组SDS评分分别为29.4±4.9分和21.8±6.3分，低于对照组的34.6±5.3分和27.4±5.7分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：快速康复外科护理模式下康复训练能有效缓解肩袖损伤患者术后疼痛，促进肩关节运动功能恢复，缓解患者负面情绪。

[关键词]   肩袖损伤；关节镜；快速康复外科护理模式；术后康复

[中图分类号]   R473.6 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2023.03.022

肩袖损伤不仅损伤肩关节结构，还会影响肩关节的功能，最终导致患者满意度下降和住院时间增加，功能恢复不良[1]。临床上治疗肩袖损伤通常采用肩关节镜下修复术[2]。本文选择我科2020年1月—2022年3月关节镜下修复肩袖损伤患者34例，分别采用快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）护理模式和传统护理模式，比较两种护理模式下患者术后肩关节运动和神经功能恢复情况。

1   资料与方法

1.1   一般资料   肩袖损伤患者34例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各17例。观察组中男性7例，女性10例，平均年龄58.4±7.0岁，病程1.5±0.3年；损伤原因：运动损伤6例，交通伤6例，摔倒致伤5例；Patte分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型4例。对照组中男性6例，女性11例，平均年龄59.5±6.5岁，病程1.6±0.4年；损伤原因：运动损伤7例，交通伤6例，摔倒致伤4例；Patte分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）临床体检、影像学检查和术中测量确诊的单侧肩袖撕裂；（2）接受关节镜下单排锚定修复治疗。排除标准：（1）其他类型肩关节疾病；（2）癫痫和精神疾病；（3）退出研究或失去联系患者。

1.2   方法   所有患者完善常规术前检查，手术采用全麻，术前0.5小时静脉滴注抗感染药物预防感染，手术由同一团队完成。

1.2.1   对照组：患者接受常规护理，术前给予积极的心理咨询和术前教育；皮肤准备；术前禁食6小时，禁饮2小时。术后根据需要给予镇痛药，去枕头平躺，局部冰袋冷敷消肿止痛，用肩外展支架固定，逐渐从液体饮食过渡到正常饮食，在康复师引导下行肩关节功能训练。定期门诊随访，指导患者进行功能训练。

1.2.2   观察组：患者接受ERAS护理模式。成立由运动医学医生、专科护士、康复师组成的ERAS团队，制定ERAS护理指导下四肢功能训练计划。护理措施：术前及手术日对患者进行心理辅导，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合医护工作。责任护士使用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估患者的疼痛程度，指导患者围手术期正确镇痛。术中予补液、保暖及生命体征监测。手术结束时，关节腔内注入20 mL氨甲环酸、5 mL盐酸罗哌卡因注射液和1 mL复方倍他米松注射液，达到局部止血、缓解术后疼痛的目的。术后鼓励患者早期进食高能量、高蛋白、高维生素液体食物。术后48 h内对手术部位作间歇冷敷，减轻疼痛和局部肿胀，口服塞来昔布0.1 g，1次/天，连续7天。医务人员根据VAS评分对患者术后疼痛程度进行评估，实施相应的镇痛护理，密切观察上肢运动功能。

术后患肢功能训练：在ERAS护理指导下开展肢体和躯干训练。（1）术前指导患者熟悉肩关节外展包的应用、肩关节活动度锻炼，学习合理、安全的肘腕关节运动和肱二头肌静态收缩训练方法。（2）术后1～6周，在他人协助下进行患肢被动活动练习，肩关节被动外展和前屈最大可增加至120°。术后6～8周，去除支架，肩关节进行爬墙耸肩等主动活动，逐渐增加活动度。（3）术后9～12周，使用器械進行抗阻训练，增加肩袖肌肉训练强度，增强本体感觉和灵活协调训练。每组锻炼20～30次，每天2组。

心理咨询：（1）术前根据患者情况制定个性化护理计划，通过有效沟通提高患者对病情和治疗方法的认知，改善不良情绪。（2）向患者讲解术后康复训练具体方法，消除患者疑虑，提高术后康复训练的依从性。（3）通过介绍成功案例或患者间的经验交流，增强患者康复信心。

1.3   评价指标   （1）疼痛程度：术前及术后1周、术后1、2、3个月采用VAS评分对患者进行疼痛程度评估，分值0～10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，分数越高，疼痛越严重[3]。（2）术后一般指标：术后首次下床时间、术后首次排便时间、术后住院时间及住院费用。（3）肩关节活动功能：术前及术后1、6、12周采用Constant-Murley肩关节功能评分和美国肩与肘协会评分系统（American shoulder and elbow association scoring system，ASES）评分评价肩关节活动功能。Constant-Murley肩关节功能评分：疼痛评分15分，肌力评分25分，关节活动度评分40分，日常生活评分20分，评分越高，肩关节功能越好[4]。ASES评分：主要包括患者对疼痛的自我评价、肩关节稳定性、肩关节活动度、肌肉力量等项目，总分为100分，评分与肩关节功能呈正相关[5]；（4）心理状态：术前及术后1、6、12周采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评定患者心理状态。得分越高，焦虑和抑郁症状越严重[6]。

1.4   统计学处理   应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以x-±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   两组疼痛程度比较   两组术前疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1周、1、2、3个月疼痛VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2   两组术后一般指标比较   观察组术后首次下床时间、术后首次排便时间、术后住院时间和住院费用均少于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3   两组肩关节功能比较   两组术前Constant-Murley评分、ASES评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后1、6、12周Constant-Murley评分、ASES评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4   两组SAS及SDS评分比较   两组术前SAS及SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后6、12周SAS评分和SDS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3   讨      论

全关节镜下微创修复后重建是目前治疗肩袖损伤最好方法之一，其优点包括术中失血量少、术后疼痛轻、不良反应少、便于康复锻炼等。快速康复护理模式可以减轻患者的应激反应，促进肩关节功能的早日恢复。快速康复外科护理模式是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法，减少患者的应激及并发症，加速术后康复。通过对护士进行系统的肩袖损伤疾病知识和术后护理方法培训，为患者提供专业、科学的护理方案[7]。早期训练可促进肩关节镜术后患肢血液循环，加快肩周组织代谢，增加肌肉组织营养，提高肌力，恢复韧带关节囊弹性，改善关节功能，缩短住院时间，降低感染率，提高患者对诊疗及护理满意度[8]。本文结果显示，观察组术后首次下床时间、术后首次排便时间、术后住院时间和住院费用均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

关节镜下肩袖修复术后疼痛可能与损伤肌纤维修复后组织张力增大有关。快速康复护理模式下，术前护理健康教育可缓解患者的焦虑和恐惧，术中关节腔内麻醉、术后冷敷等措施取得有效镇痛效果[9]。本文结果显示，观察组术后1周、1个月、2个月、3个月疼痛VAS评分低于对照组，观察组术后1、6、12周Constant-Murley评分、ASES评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示快速康复护理模式下的镇痛效果良好，可明显提高患者的关节活动度，促进肩关节功能康复。

肩袖损伤患者因持续疼痛易产生焦虑和抑郁情绪，严重影响日常生活质量。本文观察组术后6、12周SAS评分和SDS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示对患者实施健康教育和心理干预，提高对疾病的认知，加之术后疼痛逐渐减轻，肩关节功能逐渐改善，患者焦虑和抑郁情绪得到明显缓解。

[参考文献]

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[2] 易诚青. 肩袖损伤治疗进展［J］. 中华肩肘外科电子杂志，2021，9（3）：193-195.

[3] 车银锋. 肩关节镜术后镇痛中采用超声引导下选择性颈神经根阻滞对提高VAS评分及MBS运动评分的效果分析［J］. 临床研究，2020，28（8）：75-76.

[4] 覃剑，闵洁，段海萍，等. 高频超声全程引导下汉派骨伤三联疗法在肩周炎患者中的应用及对Constant-Murley肩关节评分的影响［J］. 四川中医，2020，38（5）：142-144.

[5] 陈庆运，丁振贝，潘孝云. 关节镜下肩袖修补术联合肩峰成形术治疗肩袖撕裂患者的临床体会［J］. 浙江创伤外科，2022，27（2）：277-278.

[6] 刘硕，王亚丽. 心理认知护理在抑郁症患者中的应用效果及对SAS评分与SDS评分的影响分析［J］. 心理月刊，2021，16（12）：42-43，115.

[7] 王佳，程少文，孙广晓. 快速康复护理模式在肩关节镜下肩袖损伤修补术术后患者中的应用效果［J］. 中华全科医学，2020，18（7）：1230-1233.

[8] 莫秋平. 快速康復外科护理应用于肩关节镜围术期对患者预后的影响［J］. 国际护理学杂志，2020，39（21）：3962-3965.

[9] 杜思雨，占乐云，覃兆军，等. 肩关节镜手术围术期镇痛的临床应用进展［J］. 麻醉安全与质控，2021，5（1）：52-57.

[收稿日期] 2022-07-03

（本文编辑   缪宏建）