马 赫,翟晓翔△,严月华,陈楚红

(1.上海中医药大学附属上海市第七人民医院,上海 200137;2.复旦大学附属浦东医院,上海 200120)

湿疹是一类炎症性皮肤病,以皮损多形性、对称分布、有渗出倾向、自觉瘙痒、反复发作、易成慢性为临床特征[1],严重影响患者的日常生活质量。该疾病的发病机制尚未完全阐明,目前现代医学认为湿疹主要是I型速发型变态反应或Ⅳ型迟发型变态反应,而其变态反应的发生与免疫功能异常、皮肤屏障功能受损、遗传等内在因素有关,同时也与环境、食物等外在因素相关[2],变应原的进入和微生物定植,会形成皮肤异常免疫反应和炎症,包括免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)在内的多种免疫炎症因子均在其中扮演着重要的角色[3]。

目前,诸多皮肤科专家认为湿疹泛指特应性皮炎、接触性皮炎和其他皮炎三大类[4],西医治疗主要分为预防治疗,局部治疗和系统治疗[5-6]。预防的重心是加强润肤保湿,维护皮肤屏障[7];局部治疗主要为外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂和抗生素软膏等[8-10],某些局部药物如糖皮质激素可快速有效的控制症状,然而长期使用,则可出现某些潜在不良反应,如皮肤萎缩、毛细血管扩张、瘀斑等[11];针对外用药物疗效不佳的患者,系统治疗有口服糖皮质激素、抗组胺药、免疫抑制剂、生物制剂等[12-15],临床有效性均已得到证实,但副作用明显且极易复发。相对于西医治疗,中医治疗湿疹具有疗效显著,不良反应小等优势,现将近年来中医药治疗湿疹的研究进展概述如下。

1 中医病名讨论

古代中医文献中并没有湿疹一词的记载,古代医籍对于本病最早的记载来自于《素问·至真要大论篇》云“诸湿肿满,皆属于脾……诸痛痒疮,皆属于心”,其临床特点与文献中的“疮、癣、风”相对应。有研究通过检索《中华医典》中收录的历代中医古籍文献,发现中医古籍中“浸淫疮”“香瓣疮”“四淫”“湿疮”“火革疮”“绣球风”“奶癣”等称谓与现代湿疹较类似[16]。

1.1 湿疮

《纯懿庐集·疮疡》提出“湿疮”之病名及临床表现,“湿疮,水泡也”[17]。《验方新编·卷二》曰“男女乳上湿疮,脓血淋漓成片,痛痒不休,此名火革疮”[18],即认为湿疮如发于双乳,则名为火革疮,与现代的乳房湿疹急性期较类似。

1.2 浸淫疮

《诸病源候论·浸淫疮候》载“浸淫疮,是心家有风热,发于肌肤。初生甚小,先痒后痛而成疮,汁出,侵溃肌肉;浸淫渐阔,乃遍体”[19]166。《灵枢·痈疽》云“发于足上下,名曰四淫”,四淫者,疮之淫溢于四肢,即浸淫疮之谓也。《疡医大全·幼科诸疮部》云“香瓣疮又名浸淫疮……多生面上耳边”[20]。若浸淫疮发于四肢,称之“四淫”;发于耳边,称之“香瓣疮”。诸位医家对其浸渍流水的描述,形象地表明湿疹急性期的临床特点。

1.3 绣球风

首见于《外科正宗·杂疮毒门·肾囊风第七十二》云“肾囊风乃肝经风湿而成。其患作痒,喜浴热汤”[21]269。《医宗金鉴·外科心法要诀》云“肾囊风……此证一名绣球风,系肾囊作痒”[22]。阴囊为肝经汇集之地,故湿热内盛,淤滞肝胆,循经下注,则发为本病。

1.4 奶癣

《外科正宗·杂疮毒门·奶癣第一百五》曰“奶癣,儿在胎中,母食五辛,父餐炙煿,遗热与儿,生后头面遍身发为奶癣,流脂成片,睡卧不安,搔痒不绝”[21]298。《诸病源候论·脐疮候》曰“脐疮,由初生断脐,洗浴不即拭燥,湿气在脐中,因解脱遇风,风湿相搏,故脐疮久不瘥也”[19]227。王俊志等[23]认为奶癣是由禀赋不足,湿热内蕴,外受风邪,风湿热相搏相杂,浸淫肌肤所成。

2 中医病因病机

2.1 急性期

禤国维认为,急性湿疹为脾虚湿热蕴毒所致,治疗当从“湿毒”立论,治疗关键在于解毒,兼顾健脾利湿,以求标本兼治[24]。牛阳认为气血壅遏为湿疹急性发作的病机,主要是指风湿热蕴结三焦气分和湿热毒壅滞于营血分,属标本俱实之证,气血郁滞、阴阳失调是为本,风、湿、热、毒、瘀、燥诸邪客于肌腠是为标[25]。

2.2 亚急性期

白彦萍[26]认为湿疹亚急性期的病机为湿热留恋、湿阻成瘀,或血热搏结成瘀,致风湿热瘀并重之势。王煜明等[27]认为心脾失调是湿疹的主要病机,亚急性期以实为主,心火、脾湿俱盛,心脾地位俱重。

2.3 慢性期

周勇认为阴血亏虚是湿疹迁延发病的基础,各种原因如素体阴虚、外感湿热郁久、久病阴血耗损等均可引起营血亏虚,皮肤失却濡养[28]。李强等[29]提出应重视心火在湿疹慢性发作中的作用,心火亢盛,则心主血脉功能失常,血虚脉涩而致瘀滞,瘀阻经络,血不濡肤,则皮损粗糙、肌肤甲错。

《湿疹(湿疮)中医诊疗专家共识》中提出中医病因总由先天禀赋不耐,内外因素共同影响所致,外因多为风、湿、热邪客于肌肤,失于卫外。内因多为饮食失节,损及脾胃,脾失运化,湿热内生,浸淫肌肤;或素体脾虚湿滞,生化乏源;或肝气郁结,疏泄不利,痰湿内生;又或因湿热蕴久,伤阴化燥,血不营肤[1]。

总结上述医家对于本病病因病机的理解,可将病因分为外因和内因两个方面。外因多为外感风湿热邪或饮食不节,内因多责于脏腑功能失调,湿疹的病位在皮肤,与脾、胃、心、肺关系最为密切,病理因素主要是“湿、热、血瘀、血虚”。急性期与亚急性期的病机特点为标本俱实,实责于外感风湿热与湿热瘀等病理产物聚集所致,其区别在于,亚急性期外感湿热轻,而内在湿热瘀夹杂并重。慢性期的特点为标实本虚,责于湿热郁久,煎熬津液,化燥伤阴,或瘀阻脉络,肌肤失养。

3 辨证分型

由于各医家对于湿疹的病因病机和诊断思路各有其特色,故其辨证分型亦有百家争鸣之象。吴承艳将湿疹分为早期、中期及慢性期三期,早期湿疹多因外感风热所致,治宜疏风解表,清热止痒;中期湿疹病久,可见热在血分或湿重于热,治宜清热凉血,消风止痒;慢性期湿疹病情迁延反复,伤阴耗血,证属阴虚瘀热,治宜养阴润肤,清热止痒[30]。边天羽将湿疹分为四型,脾胃湿热证,治宜清热利湿,解毒止痒;心脾积热证,治宜清泻心脾之火,解毒止痒;肝脾血虚风燥证,治宜养肝脾之血以润肤;脾胃寒湿证,治宜健脾利湿,祛寒止痒[31]。孙世道则提出“三辨”,首辨湿热与血热,属血热,治宜清热凉血,属湿热,治宜三焦分消;次辨热盛阳浮程度,属心阳浮越,治宜清心火,宁心神,属肝阳浮越,治宜清肝凉肝,平肝潜阳;再辨气阴耗伤程度,属热伤津液,治宜养阴清热,益气生津[32]。

刘奇等[33]通过数据挖掘分析湿疹的辨证分型,基于三大中文数据库检索自建库至2019年收录的有关湿疹中医证候的文献,共筛选131篇合格文献,整合后共有13个证型,其中以湿热浸淫证、阴虚血燥证、脾虚湿蕴证为频率最高证型,共占70.58%。

4 中医治疗方法

4.1 中药内治

4.1.1 湿热蕴结 徐平等[34]认为湿无热无以致病,湿热相合方可发病,拟用三黄理湿方(黄芩12 g,黄柏12 g,黄连6 g,蒲公英30 g,白花蛇舌草30 g,土茯苓30 g,苦参15 g,薏苡仁30 g,白鲜皮15 g,地肤子15 g,车前子30 g)治疗,其将72例湿热浸淫型湿疹患者随机分为治疗组和对照组各36例,治疗组给予3%硼酸洗液联合三黄理湿方口服,对照组给予3%硼酸洗液联合西替利嗪片口服,均连续治疗2周。治疗组总有效率为80.6%,对照组总有效率为61.1%。

徐玥瑾[35]认为本病根于湿邪,易夹热夹风,化燥伤阴,故清热燥湿,祛风凉血为湿疹的主要治则,方拟凉血消风饮(野菊花12 g,蒲公英15 g,苦地丁10 g,丹参18 g,赤芍12 g,蝉蜕9 g,地肤子10 g,白鲜皮10 g,凌霄花9 g,苦参8 g,玄参8 g,生地黄15 g,生甘草6 g)治疗。该研究者将50例湿热型湿疹患者随机分为治疗组与对照组各25例,对照组给予盐酸西替利嗪口服,治疗组在对照组的基础上口服凉血消风饮,均连续治疗1个月,治疗组总有效率88.0%,明显高于对照组的72.0%。

4.1.2 脾虚湿蕴 王中元[36]认为脾胃损伤,元气亏虚,则五脏气机升降失调,枢机不利,浊湿内蕴,郁久化火,皮毛不通,治法健脾渗湿,清热止痒,拟健脾除湿方(人参12 g,茯苓10 g,白术9 g,莲子肉20 g,砂仁12 g,薏苡仁12 g,苦参9 g,白鲜皮9 g,白扁豆10 g,山药10 g,滑石9 g,泽泻10 g,萆薢12 g,甘草9 g)治疗,其选取124例脾虚湿蕴型湿疹患者随机分成治疗组和对照组,每组62例,对照组口服盐酸西替利嗪片,治疗组在对照组基础上加用健脾除湿方口服治疗,两组连续治疗1月,治疗组有效率为91.94%,显著高于对照组的77.42%。

谭德慧[37]认为脾失运化,清阳不振,元气亏虚,阴火内生,兼与湿热相搏结,则内蕴脏腑,外浸肌肤,治法补益脾胃元气,清泻阴火,拟方泻阴火升阳汤(柴胡10 g,炙甘草6 g,黄芪10 g,苍术10 g,羌活10 g,升麻6 g,人参6 g,黄连6 g,黄芩10 g,生石膏10 g)治疗,其将80名脾虚湿蕴型湿疹患者随机分为治疗组和对照组各40例,给予治疗组泻阴火升阳汤口服,对照组予氯雷他定片口服,治疗结束后,治疗组有效率为85%,对照组有效率为64.1%。

4.1.3 阴虚血燥 钱轶雯等[38]认为湿热留恋,伤及阴血,化燥生风,肌肤失养,则皮肤增厚皲裂、干燥脱屑,治宜祛风润燥止痒,方拟当归饮子(黄芪20 g,当归15 g,川芎15 g,何首乌15 g,防风15 g,生地黄15 g,芍药15 g,荆芥15 g,白蒺藜15 g,甘草9 g)治疗,其将134例阴虚型湿疹患者随机分为观察组和对照组各67例,对照组给予白芍总苷胶囊口服,观察组在对照组基础上联合当归饮子治疗,连续治疗4周,观察组总有效率为92.54%,对照组总有效率为79.10%。

刘影等[39]将120例血虚型湿疹患者随机分为对照组和治疗组,各60例,对照组给予多磺酸黏多糖封包治疗,治疗组在对照组的基础上联合参苓白术散(人参10 g,茯苓10 g,白术10 g,山药10 g,白扁豆8 g,莲子50 g,薏苡仁5 g,砂仁5 g,桔梗5 g,甘草10 g)治疗,疗程为4周,治疗组总有效率为90.0%,显著高于对照组的71.67%,治疗结束3个月后,治疗组复发率为8.9%,低于对照组的36.8%。

4.1.4 风热蕴肤 《素问·痿论篇》曰“肺主身之皮毛……故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄著”,樊旭认为脏腑功能低下或气机不畅为内在病机,加之风、热外邪入表及里,内生瘀血、痰湿,湿邪贯穿始终,其秉持祛风热,兼祛湿之法,自拟消风散加减(荆芥15 g,白芷10 g,蝉蜕15 g,防风15 g,牛蒡子10 g,麻黄3 g,紫草15 g,黄芪20 g,苦参15 g,煅石膏15 g,炒白芍20 g,生甘草20 g)治疗,临床效果满意[40]。

马超[41]认为风热皆为阳邪,风热蕴肤,日久伤及津液阴血,治宜祛风清热,兼以润燥,拟加味麻杏石甘汤(生麻黄5 g,生石膏15 g,杏仁10 g,当归10 g,生地黄15 g,白芍10 g,乌梢蛇15 g,生甘草5 g)治疗,该研究团队将60例风热型湿疹患者随机分为治疗组和对照组各30例,对照组给予氯雷他定口服治疗,治疗组给予加味麻杏石甘汤口服,治疗4周后,治疗组有效率为89.7%,高于对照组的67.9%。

4.1.5 心火亢盛 赵丽丽等[42]认为心主火,情绪不宁,火毒内生,心火及脾,脾失运化,湿从内生,心火脾湿兼受风邪,蕴结肌肤即成湿疹,治法清利心火,健脾祛湿,拟方芩楼清利汤(黄芩、重楼、龙胆草、栀子、白鲜皮、生地黄、生槐花、苦参、土茯苓、海桐皮、牡丹皮、地肤子等),其将70例患者随机分为治疗组34例和对照组36例,治疗组给予口服芩楼清利汤,对照组给予口服盐酸西替利嗪片,均连续治疗2周。治疗组总有效率为91.17%,对照组总有效率为77.78%。

崔壤仁等[43]认为素体心火亢盛,气血运行不畅,血热蕴滞脉道,泛于肌肤,或日久耗伤肝肾之阴血,阴虚阳亢,虚热内扰,皮肤则生斑疹,治宜镇心安神,除湿止痒,拟方加味龙牡二妙汤(生龙骨45 g,煅牡蛎30 g,关黄柏20 g,炒苍术15 g,仙鹤草30 g,侧柏炭20 g,防风10 g,炒栀子15 g,茯苓皮30 g,冬瓜皮30 g)治疗,临床疗效颇佳。

4.1.6 气滞血瘀 贾华魁[44]认为湿疹病久则入血入络,经络阻塞,气血瘀滞,营气不和,肌肤失养,治宜行气化瘀,拟活血化瘀中药煎剂(当归30 g,苦参30 g,丹参30 g,蛇床子30 g,黄芩30 g,桃仁30 g,地肤子20 g)治疗,其将69例血瘀型湿疹患者随机分成治疗组39例和对照组30例,对照组给予派瑞松软膏外涂,治疗组采用活血化瘀中药煎剂口服,连续治疗28天后,治疗组总有效率为87.2%,高于对照组的76.7%。

刘全慧等[45]提出湿疹若病程较长,迁延难愈,治疗当以活血化瘀,疏风通络为则,方拟中药煎剂(当归10 g,赤芍10 g,生地黄10 g,牡丹皮10 g,紫草10 g,生麻黄5 g,连翘10 g,赤小豆10 g,合欢皮10 g,蝉蜕10 g等)治疗,临床效果显著。

4.2 外用中药治疗

《医学源流论·围药论》曰“外科之法,最重外治”[46],外治疗法在皮肤病的治疗中具有重要的地位。吴妍静等[47]将60例急性湿疹患者随机分为颗粒剂组和中药组,两组均给予加味苦参汤(苦参20 g,防风、露蜂房、甘草各10 g,白鲜皮、地肤子各20 g)湿敷治疗,治疗2周后,两组的瘙痒程度评分和皮损面积评分均较治疗前显著降低,临床疗效满意。王首帆等[48]将60例湿疹患者,随机分为对照组和观察组,每组30例,两组均口服氯苯那敏基础治疗,对照组再予曲咪新乳膏外涂,观察组则加用复方黄芩“水膜”(黄芩30 g、虎杖25 g、苦参6 g、穿心莲25 g、十大功劳25 g)湿敷,治疗2周后,观察组在降低皮损严重程度和瘙痒程度评分方面优于对照组,并且观察组在改善免疫功能指标(包括自然杀伤细胞、白介素-2与5-羟色胺)方面亦优于对照组。

4.3 中药软膏

软膏制剂具有稳定性高、渗透性好等特点,与中医中药相结合,可以充分发挥其药物疗效。屈双擎等[49]将140例湿疹患者随机分为治疗组和安慰剂组各70例,治疗组予复方苦参止痒软膏外涂,安慰剂组予无药物基质安慰剂外涂,治疗2周后,治疗组总有效率为88.57%,安慰剂组为48.57%。张文娟等[50]采用自身对照研究,共招募86例下肢对称性湿疹患者,左下肢皮损为治疗组,外用青鹏软膏,右下肢皮损为对照组,应用糠酸莫米松乳膏外涂,治疗4周后,治疗组有效率为82.56%,高于对照组的56.98%。

4.4 火针治疗

火针具有疏通经络、活血化瘀,清热解毒之功效,程杨等[51]将114例湿疹患者随机分为治疗组和对照组各57例,治疗组采用火针治疗,对照组采用卤米松乳膏治疗,观察10天,发现治疗组总有效率明显高于对照组。刘茵等[52]将66例湿疹患者随机分为治疗组和对照组各33例,两组均给予盐酸西替利嗪片口服,治疗组在盐酸西替利嗪片口服的基础上联合火针治疗,连续治疗1个月后,治疗组有效率90.9%,对照组总有效率72.7%,且治疗组患者的嗜酸性粒细胞、白介素-18和IgE的下降较对照组更为明显。

4.5 中医内外合治

徐蓉等[53]将63例湿疹患者随机分为针药组31例和药物组32例,针药组给予芩珠凉血合剂口服联合针刺(曲池、外关、合谷、血海、三阴交、太冲、复溜、太溪、足三里、奇穴)治疗,药物组给予芩珠凉血合剂口服,连续治疗1个月后观察,针药组在改善临床症状积分及降低血清IgE定量方面均优于药物组。雷晴等[54]将69例血虚型湿疹患者随机分为2组,中医内外合治组34例,中医外治组35例,外治组给予苦参汤熏洗治疗,内外合治组给予苦参汤熏洗联合消风散内服治疗,疗程均为4周,治疗组有效率为73.53%,高于对照组的42.86%,在治疗结束2个月后,内外合治组的复发率为16.00%,明显低于对照组的53.33%。

5 结语

综上所述,中医药治疗湿疹多以口服中药为主,辅以其他中医特色治疗如中药熏洗、湿敷、软膏、火针治疗等,具有临床疗效显著、疾病复发率低等特点。相对于西医治疗,中医药治疗可以减少患者的不良反应和依赖性,但是中医药治疗湿疹仍存在许多问题:当前中医各家根据临床症状来判断疗效,临床疗效评价标准不统一,中医药辨治湿疹的客观性有所不足;当前对于湿疹的中医药研究多为临床研究,需进一步阐明中医治疗湿疹的作用机理;目前湿疹的中医临床辨证分型过于繁杂,需进一步制定规范;随着现代中医药对于湿疹机理的深入研究,将进一步发挥中医的治疗优势,使患者的生活质量得到更有效的保证。