“医不三世,不服其药”新解❋

2023-11-19高宴梓张立平于智敏

中国中医基础医学杂志 2023年9期

关键词：三世医者

高宴梓,张立平,于智敏△

(1.中国中医科学院中国医史文献研究所,北京 100700;2.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

“医不三世,不服其药”出自《礼记·曲礼》,“君有疾饮药,臣先尝之;亲有疾饮药,子先尝之。医不三世,不服其药”[1]。古今学者对本文的解释,仅限于“三世”一词,鲜有结合“不服其药”全面探究者。现对其含义进行新的解析。

1 “三世”内涵考辨

对“三世”内涵的理解是完整准确诠释此命题的关键。作者认为,“三世”包括“三世之学”“三试之验”和“三圣之道”三个层面的含义。

1.1 三世之学

“三世”指祖孙三代,强调世医家传的重要性。东汉郑玄对《礼记》作注曰“三世,自祖至孙”[2]。《周礼订义》引郑节卿言“古者史官乐官,与医卜之官,皆世其业,不兼官,不贰事,惧其不精也”[3]。“世其业,不兼官,不贰事”突出强调了这些行业特征;严陵方氏有言“医之为术,苟非父祖子孙传业,则术无自而精。术之不精,其可服其药乎”[4]?史家之赞孙思邈曰“夫人之身出必有处,处非得已,贵为世补”[5]。通过父子间“亲炙”这种传承方式,掌握独门技法,通过临床实践增强信心,凝练专业方向,实现从量的积累到质的提升。

“三世”即“三世之书”,强调读医书的重要性。唐代孔颖达《礼记正义》在郑玄注基础上进一步作疏曰“三世者,一曰《黄帝针灸》,二曰《神农本草》,三曰《素女脉诀》”[2]。史崧为《灵枢》作序时提出“夫为医者,在读医书耳,读而不能为医者有矣,未有不读而能为医者也”。《慎疾刍言》亦云“一切道术,必有本源。未有目不睹汉唐以前之书,徒记时尚之药数种,而可为医者”[6]274。张志聪引程伊川语“医不读书,纵成仓、扁,终为技术之流,非士君子也”[7]。

师承亦是传递“三世之学”的重要途径。“古之学者必有师”。《史记·扁鹊仓公列传》记载,长桑君乃以禁方传扁鹊,淳于意受师同郡元里公乘阳庆;《针灸大成》引《玉龙歌》云“七般疝气取大敦,穴法由来指侧间,诸经具载三毛处,不遇师传隔万山”[8]。师承是对“亲炙”的补充与修正,可避免《伤寒论·序》所谓“各承家技,始终顺旧”的弊端。

“三世之学”核心在“学”。后人总结的“徐大椿阅书五千卷,叶天士拜师十七人”诠释还是“学”,只不过前者重视读经典,后者侧重参名师。《医经允中》云“况得心应手之妙,有父不得传之于子者,道在典籍而非笃好以善之,虽十世奚益?故不惟其世,惟其学矣”[9],明示读医书、承家传、拜名师三者关系。张志聪《侣山堂类辩》分析“簪缨世胄,士之子而恒为士”的家学原因,在于“能读三代之书”“又能读书好学”,故能“世代相传”[7]。

1.2 三试之验

三试之验是对“医不三世,不服其药”的补充深化,包括临床经验的总结、方药的体验和失败教训的反思。蓝田吕氏曾言“医至三世,治人多矣,用物熟矣”[4],道尽“三试之验”缘由。

中医乃致用之学,需要临床实践检验。《左传》说“三折肱知为良医”;《楚辞》指出“九折臂而成医”;徐大椿认为“医之为道,全在身考”[6]238,他们均强调了临证的重要性。明代宋濂《赠医师葛某序》对“三世之书”作出阐释“脉诀所以察证,本草所以辨药,针灸所以祛疾”[10]。

医者临证必深谙药性,如此方能心有定见,用药有准。清代谈金章《诚书·凡例》中说“医之知药性,犹主将之识兵,必明顺逆险阻,而后战胜攻取”[11]。《药性赋》曰“药有温热,又当审详”[12];《医宗必读》载“寒热温凉,一匕之谬,覆水难收”[13]。《太平惠民和剂局方》载“夫济时之道,莫大于医;去疾之功,无先于药……未谙体性,妄说功能,率自胸襟,深为造次”[14]。以上诸论均强调于此。

对失败的教训引以为戒也是“三试之验”的重要内容。元代罗天益《卫生宝鉴》有“药物永鉴”三卷,凡25篇,专门介绍药误所致的不治案例,喻世明理,当为避免医误药误之龟鉴。

1.3 三圣之道

三圣之道又称“至道”,指伏羲、神农、黄帝之道,是中医的最高医道与医术境界。《素问·王冰序》有言“夫释缚脱艰,全真导气,拯黎元于仁寿,济羸劣以获安者,非三圣道则不能致之矣。孔安国序《尚书》曰:伏羲、神农、黄帝之书,谓之三坟,言大道也”。这是对“三圣之道”的高度概括。

三圣之道是医者追求的最高境界。《轩岐救正论》言“明良之工,世不常出,直超儒仙千仞而上之矣”[15]。《素问·气交变大论篇》言“余诚菲德,未足以受至道”。足见体悟至道之高之难。“三世之学”与“三试之验”是登堂入室体悟至道的门径。

《伤寒论·序》记载的“越人入虢之诊,望齐侯之色”等名医事迹,彰显的就是“三圣之道”。明代赵献可《医贯》“有医术,有医道。术可暂行一时,道则流芳千古”[16]是在诊疗技术、处方用药上对“三圣之道”的升华。

2 “医不三世,不服其药”探析

2.1 句型分析

本文是双重否定句。吕叔湘《中国文法要略·反正·虚实》的定义是“一句之中,上下两次用否定词,就含有肯定的意思”“双重否定或者加强肯定,口气更加坚决”[17]。以此类推,本句表述为“医必三世,方服其药”于理亦通,但用此句式表达不足以突出其警示作用!

2.2 内容解析

本文有两层含义:一是直观判断医生水平高低的重要参考。服,信也。《管子·正》言“能服信”[18],表明医生水平够高,才容易得到患者的信任而心悦诚服地服药。当然,此语的提出有具体的语言环境,通过“君有疾饮药,臣先尝之;亲有疾饮药,子先尝之”,体现“慎物齐”[2]思想。孔子曰“丘未达,不敢尝”;《周易·无妄第二十五》言“勿药有喜”等,表达的是同样意思。所以,患者服药之前从“三世”角度对医生医术进行评判不无道理。

二是明确了德艺双馨医师所需具备的职业经历与基本条件。《东医宝鉴》概括其中缘由为“盖谓学功须深故也”[19]。“学功须深”言简意赅,寓意深远,其中蕴含专业知识的学习、长时间临床的熏陶浸润以及家族独特技艺的传授等。《汉书·艺文志》言“有病不治,常得中医”[20],实在是有感而发;孙思邈曰“宁可不服其药,以任天真,不得使愚医相嫉,贼人性命,甚可哀伤”[21],诚属经验之谈。《灵枢·史崧序》言“不读医书,又非世业,杀人尤毒于梃刃”,则是对此进行的高度概括。

3 “医不三世,不服其药”的践行路径

《素问·王冰序》中说“将升岱岳,非径奚为?欲诣扶桑,无舟莫适”,提示欲达目标需要路径与条件。“医不三世,不服其药”是中医人才培养路径,是“体三圣之心,穷三世之理,则道乃可明;明三圣之道,守三世之法,则病无失治”[9]的践行路径。

3.1 参三世之学读十年书登堂入室

读书重在明理。《本草新编》言“人不穷理,不可以学医;医不穷理,不可以用药”[22]。《医镜·蒋序》亦曰“观夫医之为道,全凭邃识在心,辉烛病理,审悉幽隐,酌和汤味。顾医之上者,理于未然,其次在毫毛间”[23]。而且,医理精微,非浅尝能至,须经三世之学的积累与实践。王叔和《脉经·序》亦言“脉理精微,其体难辨。弦紧浮芤,展转相类。在心易了,指下难明”[24]。

临证贵在心悟。清代俞根初《通俗伤寒论》言“读书无眼,病人无命”[25]。《医门棒喝·田序》言“凡读书贵能信,尤贵能疑。信则有定识而无所游移,疑则分别决择衷于至是”[26]。王孟英曾感慨“第有学无识,虽博而不知反约,则书不为我用,我反为书所缚矣”[27]。萧京《轩岐救正论》指出“世间业医者……非专守河间之法,则偏执丹溪之书,讪李东垣独理脾胃,吠薛立斋每重命门,不曰伤寒专门,则云杂病独科,求其始会其全,由博入约者,无有也”[15]。

问道贵参名师。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出思辨的具体方法为“事贵师古,尤贵与古为新,方能使医学日有进步。愚愿有志学医者,既于古人著作精心研究,更当举古人著作而扩充之,引申触长之。使古人可作,应叹谓后生可畏,然后可为医学嫡派之真种子,而远绍农轩之传也”[28]。《医镜·蒋序》又曰“医理精微,浅师难学;医宗博浩,庸师莫殚”[23]。

3.2 经三试之验临千百证胸有成竹

临床经验需要实践积累。中医临床疗效源于一病、一证、一法、一方、一药的诊治经验与心得体会,是在取得若干鲜活的诊疗经验基础上凝聚出的学术闪光点与提炼出的思想精华,这些宝贵的经验是保证诊治疾病胸有成竹,药到病除的关键。王充《论衡·别通》言“医能治一病谓之巧,能治百病谓之良。是故良医服百病之方,治百人之疾”[29];山阴陆氏亦言“三世相传,意之所不能察者察矣。世云,老医少卜”[4]。《世医得效方·王充耘序》载“语云:医不三世,不服其药。医何以贵世业也?谓其更尝多,而险危剧易皆得之耳闻目见,较之臆决尝试者,得失何啻倍蓰”[30]。

临证还需明辨药性物性。《重阳立教十五论·合药》言“药者,乃山川之秀气,草木之精华。一温一寒,可补可泄,一厚一薄,可补可托”[31]。《圣济经·药理篇·权通意使章第四》言“物各有性,性各有材,材各有用。圣人穷天地之妙,通万物之理,其于命药,不特察草石之寒温,顺阴阳之常性而已”[32]。

疗效的取得在于有维有守。《尚书·说命》言“若药弗瞑眩,厥疾弗瘳”[33]。对于患者服药后出现的眩晕、头目昏花等反应,到底是服药后身体机能调动的正常现象还是药不对症而引起的副作用?医者最初并无确切把握,还需请求师长的点拨与指正。

此外,医者在临证过程中遇到的其他疑惑,亦需师长的解答,以利于自身更好更快地成长。在此过程中,中医学由经验上升到理论高度,其学术思想和临证经验均已足够成熟,可称其为一个系统性和完整性的学术体系。

3.3 入三圣之道参详变易神用无方

心悟启微寻道。实现理与术合,道与法会,直契本心。清代医家程钟龄指出“心悟者,上达之机;言传者,下学之要”[34],强调悟性的重要。具体而言,三圣之道在于参详变易。孙思邈说“若夫医道之为言,实惟意也。固以神存心手之际,意析毫芒之里。当其情之所得,口不能言;数之所在,言不能谕”[35]。

以意为之悟道。《太平圣惠方·序》言“夫医者意也。疾生于内,药调于外,医明其理,药效如神,触类而生,参详变易,精微之道,用意消停”[36]。如此,方能达到三圣之道的境界。清代石寿棠《医原》中说“以心医心之法,乃是最妙上乘”[37]。《素问·八正神明论篇》言“请言神。神乎神,耳不闻,目明心开而志先,慧然独悟,口弗能言,俱视独见,适若昏,昭然独明,若风吹云,故曰神”。

神用无方证道。《治嘉格言》记载“不药之益寿丸”,足为典范,“足柴足米,无忧无虑;蚤完官粮,不惊不辱;不欠人债起利,不入典当门庭,只消清茶淡饭,自可益寿延年”[38]。《太平惠民和剂局方》载“繇是医者必须舍短从长,去繁就简,卷舒自有,盈缩随机,斟酌其宜,增减允当,察病轻重,用药精微,则可谓上工矣”[14]。张介宾《类经·自序》载“虽然,他山之石,可以攻玉;断流之水,可以鉴形;即壁影萤光,能资志士;竹头木屑,曾利兵家”[39]。如此,则随心所欲即是方。

《周易·系辞传上》载“神无方而《易》无体”。明代李梴《医学入门》载“善用方者不执方,而未尝不本于方”[40]。明代吴昆《医方考·方时化序》言“无方而有方,有方而无方,其斯大医之门,蹈道之径也”[41]。清代喻嘉言《医门法律》载“始于用方,而终于无俟于方,夫然后医之道成矣”[42]。如此,方可神用无方,医道乃成。

4 “医不三世,不服其药”的意义

《素问·气交变大论篇》言“善言天者必应于人,善言古者必验于今”。因此,探讨这个中医传承理论命题的意义,古为今用,以服务于当代中医的守正传承与创新发展。

4.1 为患者择医提供指导

“医不三世,不服其药”实际上是患者择医的一种心理习惯,是对经验之医的信任。患者在面临生死之困时,选择合适的医者对其来说是最为重要的。晋代杨泉《物理论》言“夫医者,非仁爱之士,不可托也;非聪明达理,不可任也;非廉洁淳良,不可信也。是以古之用医,必选名姓之后,其德能仁恕博爱,其智能宣畅曲解”[43]。

“医不三世,不服其药”包含医生的身份资质与品牌字号,以“三世”为标准选择医生,今天看来也是无可厚非的。

4.2 为人才培养指明路径

中医人才培养应遵循自身发展规律和人才成长规律,探索能将学院教育和师承培养相结合,通识教育和专长教育相结合的中医人才培养新路径。“医不三世,不服其药”作为提升中医药人才能力素质的路径,有必要研究完善并赋予全新的内涵。其中,“三世之学”强调医师所应具备的学识和视野;“三试之验”强调医师所应具备的感悟和经历;“三圣之道”强调医师所应具备的层次和境界,是其核心。

4.3 为学术传承提供决策

传承是中医传递思想、方法、技能的重要形式[44]。古代中医学术传承主要包括家传和师承两种模式,或为亲炙,或为私淑,二者对古代中医学术传承与发展发挥同等重要的作用。两者方式有别,途径各异,但关键节点和核心要素则一,涵盖在“医不三世,不服其药”中:既重视家学,又重视参师;既强调读书,又强调诊病;既重视理论,又重视实践;既保持学术的延续,又主张纳新。这种融体悟与心悟于一体的传承范例,可为中医学术传承要素筛选提供决策支持。