杨千鹤,秦 洁,曹 珣,周亚滨

(1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150006;2.哈尔滨医科大学附属第一医院,哈尔滨 150007;3.黑龙江中医药大学第一附属医院,哈尔滨 150040)

心悸是临床常见病证,心悸病名首次提出于《伤寒论》和《金匮要略》中,并被仲景予以颇为广泛的论述[1]。黄元御(1705—1758年),名玉路,字元御,一字坤载,号研农,别号玉楸子,清乾隆年间御医,为尊经派的代表人物,其尊崇黄岐、仲景之法,一生致力于精研先圣经典,论著颇多,如《素问悬解》《素灵微蕴》《伤寒悬解》《金匮悬解》等,终得以融会贯通,并参以己见,形成了以《黄帝内经》“天人合一”“气化论”“五行”“六气”为基础的五运六气及“土枢四象,一气周流”理论[2],并集于其代表著作《四圣心源》之中,传于后世。黄元御对仲景所提心悸的论治亦有其独到的见解,故从其理论探讨心悸的起病根源、发病机理、兼变证及其转归,以期为临床从整体上论治心悸提供参考。

1 黄元御脏腑整体观理论论述

1.1 天地人本于一气

黄元御理论的蕴含了丰富的古代哲学思想,其中“人与天地相参”的整体观念作为其理论的基础与灵魂,提出了“天人合一”,均源于“气”[3]。“人以天地之气生,四时之法成”[4],人同世间万物,皆生于天地之气,人的生命活动亦受天地间运行变化规律的影响。“人与天地相参”,天地的阴阳变化本于一气,人身之阴阳则亦本于太极一气,即“阴阳肇基,爰有祖气,祖气者,人身之太极也”[5]3。

1.2 气含阴阳,一枢四象,脏腑生成,同源一体

黄元御深研《周易》之理,以天地本为一气混茫,此太极一气内含阴阳,其中轻清者升而为阳,重浊者降而为阴,阳升阴降,即分两仪。而阴阳清浊之升降有赖中土之枢,清气左升,半升则化木,升而不已则化火,浊气右降,半降则化金,降而不已则化水,此所谓“一枢四象”,合而为五行。

“人与天地相参”,故人亦有五行,“五行之中,各有阴阳,阴生五脏,阳生六腑”[5]4,人之五行即是脏腑,脏腑生成,则亦赖清浊之升降、中土之轴枢。脏腑同源,亦皆生于太极之祖气,气中之阴阳。

而这种生理上以阴阳之间中土脾胃之气的升降浮沉带动其他脏腑四象之气“周流不息”、相互协调的圆运动即为黄元御“一气周流”理论。相应的病理上脏腑之间亦可气化失衡而相互影响,二者相合即为黄元御“脏腑一体”的整体观。

1.3 “一气周流”理论下以脏腑为中心的整体观

人体具有不同的层面,即气血、精神、形体、经络等,均以脏腑为中心,禀脏腑之气的生化滋养。气血层面,肝主藏血,“阴升而化阳”,在下之肾水得以脾土之温升而化肝木,故“血本于脾”。肺主气,“阳降而化阴”,在上之心火得胃气之清降方化为肺金,是“气原于胃”。精神层面,五脏各有所藏之神,故精神的化生则亦同五脏之气而周流运行。黄元御认为人体虽存在不同层面,但总体上仍可归属脏腑、五行,其运行仍遵守中焦土气斡旋,左路木火升发,右路金水敛降[6],升已而降,降已而升,循环往复的规律。这种贯穿人体的不同层面,但总体上仍浑然一体的运行变化规律即为黄元御理论的基本运行模式[6]。

2 黄元御论“心”

“热者,少阴君火之所化也,在天为热,在地为火,在人为心”[5]21。少阴以手少阴心君之火主令,足少阴肾水受其统领,黄元御认为其“坎中之阳”为心火之根,火升于水,水化而为火,是水寒之气从热而化。同时“火中有液”,又为“癸水之根”。手少阴心火主令,下交于肾可温暖肾水,肾水得以温煦则可继续温升气化,不至于沉寒于下。同时肾水亦可温升而上交心火,使心火不亢。可谓“水火互根,阴阳交济”。而上述的生理状态有赖于中土之气的正常升降运行,一旦中焦脾胃失常,或为土燥则土来乘水,或为土湿则反被水侮,均可破坏两者的阴阳平衡关系进而为病。黄元御认为前者少见,而土湿反被水侮者居多,水本克火,有赖中土之气以镇之,今堤坝已溃,则寒水泛滥,直逼心火,故少阴心君之火为病常见的病机当为“寒水泛滥”“火土俱负”。而少阴病除了上述“病寒”之外亦可以“病热”,“凡少阴病热,乃受累于相火”[5]22,此当为相火上炎进而消亡心中之阴液为病,同时黄元御认为少阴病热有“上热”则必有“下寒”,表现为“水火分离”“心肾不交”之状。

3 黄元御论治心悸——“整体观”“恒动观”

黄元御理论重在体现人体是以脏腑为中心的一个有机整体,同时脏腑之气的升降又遵循着“一气周流”的基本运行模式,其动力源于中气即脾胃之气的升清降浊。中气健旺善运则人自无病,中土一病,则人病变多端,即“四维之病,悉因于中气”。其论“心悸”之病亦然,其病多由中土渐而延及,或因中气升降失司渐致脏腑气机周流不畅而阴阳升降失调、肝脾不升、肺胃不降或水火难济,或因中土燥湿失调渐而致周身脏腑之气的生克制化失衡,其病或由脏腑迁延至神魂,或由气分而渐至血分等等,其间证候兼夹纷繁,变化多端。可见黄元御理论在病理层面以脾胃、脏腑为病变核心且相互影响的“整体观”,以及病机病位重点及其所表现的复杂症状随疾病的发展过程于不同时段不断变化的“恒动观”。

3.1 土湿水寒,阳亡土败,寒水泛滥

黄元御认为少阴本就为水火并统,水本克火,而少阴心君之火依靠其所生之土以镇肾水,故中土之气旺盛,气机升降正常,心肾相交,则自无“寒水泛滥”之弊。而今阳虚之人或人重伤阳气,其脾土阳气不足,下焦阴寒内盛,脾阳之气不足则被湿困,土湿无以制水,则土败反被寒水所侮,久之“必寒水泛滥而火土俱负”[5]22。“水土温和,则肝木发荣……水寒土湿,不能生长木气,则木郁而风生”[5]21。土湿则肝脾不升,水寒则肝木不温,肝木郁困于下,生风扰心而为心悸。同时脾土之湿影响中土之气的升降,亦可致胃气不降,胃不降浊,则浊阴郁塞于上,阻碍肝气升发,亦可郁肝而生心悸。

治法上,黄元御首重中气,其认为此证初起之时,可仅为“土湿”,即脾阳不足,进而湿邪困阻失于运化,此时予《四圣心源》黄芽汤以温补脾阳、培土渗湿即可,若此时偶见心悸、心慌,当为中土失司而致心肾不交,心火上炎所致,略加以黄连、白芍等清心火便可。若病情迁延,中土之气升降失司,肾水不得脾气之温升而化木,同时心火又难得胃气之清降以下温肾水,日久则肾水沉寒于下,此时其“土湿水寒”之机已成,故可见“木郁风动”而频发心悸,治当以《四圣心源》专治脾肾阳虚的天魂汤为主,其以人参、干姜、甘草温补脾阳,桂枝入肝而散郁遏、升发肝阳之气,附子温肾阳而祛阴寒,茯苓以渗中土之湿,同时此方又可温中厚土以防寒水上侮。若病情继续发展,或如黄元御于《四圣心源·神惊》篇所论肾水沉寒于下,日久则弥坚,结于少腹而状如怀子,而成肾家之积,其引《难经》“肾之积,名曰奔豚”[5]94之说,于奔豚篇中治以温燥脾胃之法配用龙珠膏外敷以缓缓温之以防奔豚之发,或如《四圣心源·六气解》“土溃则火败……必寒水泛滥而火土俱负”[5]22,脾肾阳虚则无力制水,寒水上犯,侮土凌心,久之则“阳亡土败”而寒水泛滥,此时水湿之邪可经脾而浸淫四肢、肌肉,其症可见四肢沉重疼痛、肌肉瞤动等,甚者则可泛溢周身而见浮肿等症,治疗当以“温阳利水”为主,应推经方真武汤之法,其以茯苓、白术运脾以利水湿,生姜降浊,附子以温肾水,祛阴寒,芍药清肝风以解心悸,正和此病机。

同时黄元御亦提及此类病机日久不愈的最终结局,即“火败土崩”,若病至此,或阳根败亡,经血失藏,而为“阴脱”,或阴盛格阳而“神气飞腾”,为“阳脱”,均“无方可医”[5]57,唯有在其将脱之前,见机予以黄元御“乌肝汤”或“兔髓汤”之类或可有转圜的余地。

3.2 相火升炎,伤阴耗血

黄元御《伤寒悬解》提出少阳胆火为病,则相火郁蒸,易致津液耗伤,若更伤其胃液,如误用汗法等,则“津亡土燥”而病传阳明,今阳明燥热则胃气不降,相火拔根,“相火升炎”致心之阴液耗伤,则生“烦扰”。同时胃胆不降,有碍肝木升发,肝木郁而生风,上扰而为心悸。然而少阳相火为病,轻者伤津耗液,重者则可壅塞经络,耗伤营血,出现结代之脉,同时肝藏血,营血耗伤则肝木枯槁,风木郁冲发为心悸。前者相火升炎为患轻者仅耗伤心、胃之津液,表现为“心中悸而烦”,黄元御认为治当用小建中汤,方中以大量芍药“入肝家而清风,走胆腑而泻热”[7]65,善治足少阳相火升炎而致心中烦悸之证,桂枝则“最调木气”[7]84,善治肝木郁冲所致心悸之候。生姜降胃气,同时予以胶饴、甘草、大枣以“补脾精而生胃液”[8]209,胃津得以滋养恢复,胃气又恢复其清降之性,则“二火渐下”。后者相火升炎日久伤及营血,同时相火上刑肺金,胆木郁而又克胃土,致“土金俱败”,故病亦同前者传至阳明,伤及中气,治以专治“心动悸”“脉结代”的经典方炙甘草汤,方中以人参、甘草、大枣“益胃气而补脾精”[8]210,阿胶、生地黄、麻仁以滋润经脉,桂枝入肝“行血分”“达营郁”疏肝木[7]84,生姜降胃气,麦冬清肺金之燥热。

黄元御指出,心悸为病,除此二证为“少阳之阳旺”外,余者不论外感内伤,均为“阳败土湿”所致,认为此二者虽也误用汗、下之法伤及中气,但因其伤寒表邪郁在少阳,少阳郁火正旺,故以“阳旺”为主,但治法上仍需顾及其被伤之中土,故以伤寒此两方治之,“培土而泻火”则正合其理。

3.3 胃胆不降,神魂飞扬

黄元御论述心悸为病时多兼神惊,合而曰“惊悸”,而其虽亦有心悸,但病因病机及其治法却较单纯心悸者略有不同。病因上,黄元御认为惊悸的病因有二,一为少阳病,误用吐下而来。二则亦可为“阳败土湿”之因。前者《伤寒论》“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”[9]。黄元御认为此少阳病经输不利,相火升炎,胃胆已然不降,现吐下更伤其胃气,则胃气上逆,少阳胆火之降有赖于胃土之清降,今胃气上逆,则胆木拔根,上扰心神为惊。胃胆郁闭于上,则肝木难以升发,郁而生风,上冲作悸。后者黄元御认为脾土湿盛,胃土燥性不敌脾土之湿,则胃失其燥金清降之性。“甲木下行,而化相火”[5]58。“相火之降,赖乎胃土,胃气右转,阳随土蛰,相火下根,则以胆壮而神秘”[5]58。现胃土不降,胆气则不能随之下行而化相火,相火失根则浮越于上,上扰心神而生惊怯。胃胆不降则人体清降失司,君相之火均浮越于上,而不得下行以温煦肾水,久之则肾水沉寒,肝气不得肾水之温升,又被脾土之湿所困,则肝木郁冲,发为心悸。两者相和则作惊悸。

治法上,因“阳败土湿”而生惊悸者,黄元御于《四圣心源》中自拟金鼎汤以治之,用药上因与“阳败土湿”之心悸病因相同,病机相近,故仿仲景之法,以半夏、茯苓以去脾土之湿,以桂枝、白芍以疏肝清风,日久肾水沉寒于下而致下寒者可加附子。同时此为惊悸,病机上胃胆之不降亦较为明显,故以半夏除脾土之湿的同时,亦可清降胃气,芍药善清肝风,亦有降胆之功,加以龙骨、牡蛎以收敛飞扬之神魂,潜降浮越之相火。

惊悸由少阳病误治而得者,《伤寒论》原文中并未提及其治法,而黄元御认为“伤寒条文乱于叔和”,当错简重修[10],其于《伤寒悬解》中将《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤条,加于本条之后,并言“法详下章”,以柴胡加龙骨牡蛎汤为其正治,黄元御认为方中人参、大枣、茯苓补益脾胃,又可渗湿,大黄、柴胡、桂枝泻火,疏解肝木。生姜、半夏既可燥湿又降上逆之浊气,龙骨、牡蛎、铅丹收敛神魂。而此处黄元御柴胡加龙骨牡蛎汤较之经方少一味黄芩,当因其在《长沙药解》中论述黄芩“凡脉迟,腹痛,心下悸,小便少者,忌之”[7]73,故去之不用。

综上可见,两者的病因截然不同,后者因少阳病误治而得,故病机上少阳经输不利仍在,因误下故而病入阳明之机也存,但两者心悸兼有神惊之机却相仿且与单纯心悸者不同,其胃胆不降之机较前者更为明显,而脾湿也多夹杂其中为患。此处黄元御以心悸伴有神惊为例,因心“藏神”,故心悸为病多兼见中医神、魂等方面问题,如健忘、不寐,神惊、胆怯等,其认为此均为胃胆不降为主,而致神魂飞扬所致。治疗上黄元御多主以半夏、姜类以降胃,其在《金匮悬解》中言及半夏麻黄丸时,也提出其不仅可燥湿降胃以疗心悸,且对神魂失藏而症见神惊、不寐者亦有良效,此案和《黄帝内经》半夏汤法治“阳不入阴”之“目不瞑”之理,可谓深得经意。而降胆多以龙骨、牡蛎,兼可收敛飞扬之神魂。但调理气机须先以复其中焦脾胃的升降为其根本,降胃气之逆须不忘兼顾其脾土之湿,否则两者之间相互影响,病自难愈,故此处苓、术之类黄元御亦应视其脾湿之机的轻重而加减用之。

3.4 肝木郁冲,变生诸症

黄元御论治心悸,无论其病机为“阳败土湿”,还是相火升炎,甚或是以胃胆不降为主,最终均落在“肝木郁冲”而发心悸,可见在其理论中“肝郁生风”是心悸发作的最直接病机。故在治疗方面,治其根本病机而不忘标本兼顾其肝木之郁亦是关键。从黄元御诸多论著中可见,其论解肝木郁冲而疗心悸多用桂枝或芍药,或两者并用。黄元御认为桂枝通肝之升发调达之性,可以“达”肝木之郁。同时其在《长沙药解》中又论及桂枝可“木土双调”[7]89,助中土之气升清而降浊,可见桂枝用于治疗心悸可谓是“标本兼顾”。其论芍药可入肝而清风,善治“木郁风动”,又入胆腑而泻少阳相火之旺,可谓是对于心悸的两大病机均为适宜。但因其微苦、微寒之性味易伤脾胃阳气,故脾胃虚弱者多不用之或少用而配以温补脾胃之品。

“凡病之起,无不因于木气之郁”[5]21。黄元御认为肝气一郁则人之生升之气不足,故百病丛生。可见心悸之病,因其而发,同时亦因其而多兼繁杂之症或变生他病。其中,肝主“藏血”亦主“疏泄”,“始因郁而欲泄,究欲泄而终郁”[7]67,肝气郁滞则欲泄而生风,风动则营血失藏,“往往上溢而下泄”[11]899。然而心悸病人兼有吐血、衄血、泄血者并不多见,故黄元御《金匮悬解》言“吐下不行,势必积聚,而为瘀血”[11]900,可见现心悸为病者应多兼瘀血为患。黄元御又言内有瘀血者,其瘀血日久不祛则易发展为“痃癖”之病,其形日渐增大而终可致人殒命。同时肝郁风动不仅可以影响营血的运行,其亦可引动下焦凝结日久的阴寒之气以“侮土凌心”,而生“脐上悸”“发作欲死”之症,此为上文又名“肾之积”的奔豚之“发”,其病势凶险,日久亦可害人性命。又见“凡心腹疼痛,率因水寒土湿,木气郁冲所致”[5]92其轻者仅为心胸部、腹部或胁部的疼痛,痛势不甚。而重者其势剧烈,发作欲死,可见四肢冰冷、口唇指节青紫,此为《黄帝内经》“真心痛”之状,命在旦夕之间。

4 结语

综上,黄元御理论虽终成于《四圣心源》却贯穿其《伤寒悬解》《金匮悬解》等著作,其将仲景所言“心悸”之条结合自身理解较为系统地整合,并在脏腑、气血、精神层面对心悸的病因病机均作出较全面的论述,其认为“心悸”的病机,根在脾胃气机升降失司,而产生“心悸”最直接的病机则为肝胆的升降失常,即肝木郁冲发为心悸,胆木上浮扰动心神。而整体上总结黄元御“心悸”之论,其病机不过:一为阳败土湿,或伴胆胃上逆;二为少阳相火升炎,伤阴耗血。治法上,黄元御治疗心悸多遵仲景之法,除少阳阳旺伤阴耗血之证用小建中、炙甘草二汤外。其余诸证均可视为土湿水寒所致,其用药相近,首重脾胃,即祛土湿不过茯苓、白术、半夏,兼有胃气上逆则主用半夏,若脾胃阳虚较重则加以参、姜之类以温补中气,下元肾水沉寒则用附子温而散寒。困厄之肝木多用桂、芍以疏解降泄,兼有胆气不降则主以芍药降胆,若兼有少阳胆火上浮扰心为“惊”,或兼有不寐、健忘等,则加龙骨、牡蛎以敛相火,密阳根等。同时黄元御理论的整体观亦着眼于疾病发生的原始要终[10],结合其上述的病机发展及《金匮悬解》“吐衄之病,根于惊悸,惊悸之病,起于虚劳,虚劳之病,根于中气之败”[11]900。可以总结,其论内伤心悸之病多仅起于中土阳气不足而脾湿为患,脾胃升降失常,难以濡养气血,日久或可发为虚劳,而气不周流则进而影响肾水的温煦、肝胆之气的升降发为心悸。后肝胆疏泄失司则易生气滞血瘀,或见心腹疼痛。阳气愈败,则日久难免“火土俱负”、进而寒水泛滥周身。其重者亦可发为痃癖、奔豚、真心痛等,而后脱证一现即 “火败土崩,则人死矣”[5]59。

本文仅以黄元御从整体上论述心悸病的发生、发展、变化、转归为例,然而临床上疾病的病机发展及其外在表现往往错综复杂,仅以一家之言终究难以尽述,故此仅为临床上预防中医心悸病的发展,并对其部分兼变证进行把握及应对提供参考。同时又以此为例,反映黄元御理论的突出特点,即“天人合一”“脏腑一体”的“整体观”与“一气周流”“阴阳”“五行”理论下人体生理、病理层面不断运动变化的“恒动观”的紧密结合,此亦为传统中医基础理论体系较为鲜明的展现。而其治法上谨守核心病机的“静”与随证灵活加减的“动”相结合,亦可为后人参考。