汤玉婷，庄小云，危璐敏，吴诗凡，刘小英，秦茵,

（1.福建中医药大学康复医学院，福建福州 350122；2.福建医科大学福总临床医学院，福建福州 350108；3.中国人民解放军联勤保障部队第900 医院康复医学科，福建福州 350025）

脑卒中是一种急性神经血管中枢神经系统（CNS）损伤，是长期残疾和死亡的主要原因之一，目前全球约33 万脑卒中幸存者患有永久性残疾[1]。卒中最常见和被广泛认可的损伤是不同程度的运动障碍，约有65%的卒中患者患侧上肢在6 个月后遗留不同程度的功能障碍，无法进行日常活动[2]。迄今为止，还没有经过验证的治疗方法能够通过完全恢复受损组织来恢复其受损功能，所以寻求安全有效的治疗手段至关重要。动作观察疗法（AOT）是一种基于认知的干预技术，在观察他人执行特定动作和自己主动模仿所观察到的动作时都可以激活大脑的镜像神经元系统，进而增加初级运动皮层的皮质兴奋性，通过增强运动学习，从而提高肢体的运动功能。重复性经颅磁刺激（rTMS）是一种新型的非侵入性神经调控技术，其作用机制是大脑半球间抑制，即通过完整的皮肤和颅骨使大脑产生神经元电位的变化，进而改变皮质兴奋性，使大脑皮层功能重组，以提高患者的运动功能。既往的研究仅研究AOT 或rTMS 联合常规康复治疗改善肢体的运动功能，但对于两种方法的联合治疗方案是否能更进一步改善卒中患者上肢运动障碍尚有不足。基于此，本研究选取中国人民解放军联勤保障部队第900 医院2022 年3 月—2023 年1 月收治的40例缺血性脑卒中患者为对象，探讨AOT 联合rTMS 治疗对脑卒中后上肢运动障碍的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国人民解放军联勤保障部队第900 医院康复科和神经内科收治的40 例缺血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[1]缺血性脑卒中的诊断标准；（2）CT或MRI 确诊为单侧脑梗死；（3）生命体征稳定，意识清晰，MMSE 评分≥24 分；（4）坐位平衡3 级，可持续坐位≥30 min；（5）年龄40～80 岁；（6）首次发病，处于发病后2 周～6 个月内；（7）单侧卒中，患侧存在上肢运动功能障碍，其Brunnstrom 评定处于Ⅰ～Ⅴ期。排除标准：（1）合并癫痫疾病或长期服用能改变皮层兴奋性的药物，如镇静、抗抑郁药；（2）体内有金属植入物，如戴有心脏起搏器、金属假牙等，或有颅骨缺陷；（3）合并其他神经系统或精神系统疾病者；（4）合并因其他如神经、骨骼、肌肉损伤等病因导致的运动功能障碍；（5）妊娠期的妇女。使用计算机随机分组法将其分为对照组和观察组。对照组（n=20）：男15 例，女5 例；年龄49～75 岁，平均（63.75±8.27）岁；病程21～34 d，平均（28.85±4.07）d；左侧或右侧上肢运动障碍者各10 例。观察组（n=20）：男16 例，女4 例；年龄49～80 岁，平均（64.50±10.5）岁；病程18～38 d，平均（30.90±5.24）d；左侧或右侧上肢运动障碍者分别为12 例和8 例。两组在性别、年龄、病程和病变侧方面比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经中国人民解放军联勤保障部队第900 医院医学伦理委员审核通过。

1.2 方法

常规康复治疗由同一康复治疗师进行，具体方法如下：（1）关节活动度训练，患侧肢体进行肩、肘、腕和手指的各关节的主或被动活动；（2）关节松动术，对肌张力高的关节进行松动以降低肌张力；（3）神经发育疗法，采用Brunnstrom、Bobath、PNF、Rood 等方法，利用良肢位摆放、抑制异常模式、增强本体感觉、促进肌肉收缩等，诱导患侧肢体运动。以上所有治疗1 次/d，30 min/次，5 次/周，治疗时间为8 周。

对照组在常规康复训练之前进行AOT 治疗。AOT 治疗时患者以舒适体位坐在椅子上，要求患者认真仔细观看前方电脑屏幕所播放的视频，以准备模仿所呈现的动作，观看过程中治疗师可通过言语提醒患者集中注意力。本研究参考和改良来自程期琳等[2]的实验设计，共有30 个动作，皆由同一模特操作演示。详细动作如下：肩关节的内收、外展、内旋、外旋、伸展、屈曲，肩胛骨的耸起、内收，肘关节的伸展、屈曲，腕关节的屈曲、伸展、尺偏、桡偏，大拇指的翘起，空手抓握，抓握和释放球体、立方体、圆柱体、硬币、钥匙，操作IC 卡、钢笔、筷子、电脑鼠标，手指拧瓶盖，拨打手机，抓取和释放勺子，喂食训练，穿衣服（包括使用拉链和纽扣）。在每个动作视频结束时，治疗师提示患者用患侧的上肢进行相同的运动，限时2 min 内完成，治疗师可以给其提供口头指示或帮助。AOT 治疗每次持续30 min，其中观察15 min，模仿15 min，1次/d，5 次/周，治疗时间为8 周。

观察组在对照组的基础上联合rTMS 治疗，采用神经磁刺激器[The Magstim Company Limited，国食药监械（进)字2012 第2211591 号，型号：Magstim Rapid 2]进行rTMS 干预，线圈形状为“8”字，刺激位置位于健侧大脑初级运动皮层区（M1），操作时线圈平面与患者M1 区的头皮相切，与头部中线成45 度。刺激参数具体如下：频率为1 Hz，强度为90%，静息运动阈值，每10 个脉冲数为1 个刺激串，每个刺激串间隔2 s，共120 个刺激脉冲串，治疗持续24 min，1 次/d，5 次/周，治疗时间为8 周。

1.3 观察指标

治疗前、治疗8 周后，采用Fugl-Meyer 上肢运动功能评定量表（FMA-UE）、Wolf 运动功能测试(WMFT) 评分评估两组患者的上肢运动功能。FMAUE 评分包括反射、肩、肘、腕和手指的配合运动、分离运动等33 个项目，分值在0～66 分，分值越高，功能越好。WMFT 评分评估内容包括单关节、多关节和功能性活动，评估过程中所有动作都需要计时及对运动质量进行打分，以定量评估患者上肢的运动能力，共有15 个项目，每个动作有0～5 分，共6 个分级，得分越高，功能越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组FMA-UE、WMFT 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周后，两组FMA-UE、WMFT 评分均高于治疗前，且观察组的FMA-UE、WMFT 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组缺血性脑卒中患者治疗前后上肢FMA-UE、WMFT 评分比较[（），分]

表1 两组缺血性脑卒中患者治疗前后上肢FMA-UE、WMFT 评分比较[（），分]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

3 讨论

脑卒中所导致的偏瘫是各个国家都亟需解决的一大难题，据相关研究显示，卒中患者发病后存在肢体功能障碍的人数比例高达80%，约有65%的卒中患者患侧上肢在6 个月后遗留不同程度的功能障碍，无法进行日常活动[3]。研究显示，上肢的功能在全身功能的占比高达60%，且上肢运动障碍的恢复远远慢于下肢[4]。因为上肢与下肢相比，其功能更加精细和复杂，在运动过程中需要更多的大脑功能区参与其精细调控。因此，寻找更有效的、安全的、成本低且效果佳的康复治疗方法对改善脑卒中患者的上肢运动障碍有重要的临床和社会意义。

AOT 是一种可以用于各种神经系统疾病上肢康复的新方法，其在脑卒中后肢体运动障碍的有效性已被学者的相关研究证实[5-6]。在AOT 过程中，患者在视频或现场表演中观看健康受试者的一些动作，然后要求患者尝试模仿并执行这些动作。研究显示，当观察有目的的动作都会刺激镜像神经元系统（MNS），且当执行相同的动作时也会激活MNS，相关研究已证实大脑的镜像神经元区域与运动皮层有功能连接[7-9]。镜像神经元系统具有日常生活中许多活动所固有的特征即有目的性、依赖环境、基于经验以及多感官[10]。

综上可知，在AOT 过程中激活MNS 以改变脑卒中后受损肢体的皮质运动区，可能是其促进运动恢复的神经机制。

目前研究已证实rTMS 对卒中后上肢运动功能有一定的疗效，特别是对于亚急性脑卒中患者，仅仅通过周期较短的治疗，便能产生较明显的改善[11-12]。rTMS 作为一种新型的非侵入性神经功能调控技术，其直接调控大脑活动和神经环路重塑来促进脑卒中患者运动功能改善，具有使用便捷、成本低、效果佳等优势，为脑卒中的神经康复中引入了新颖的策略[13]。其基本原理是利用电流产生磁场，通过作用于完整的皮肤和颅骨的磁场在大脑皮层诱发出感应电流，使受刺激的大脑局部神经元去极化，从而诱发神经电活动，产生生物学效应。rTMS 可以通过采用不同的刺激参数，以调节刺激部位的皮质兴奋性和远突触的跨突触兴奋性[14-15]。本研究采用低频rTMS 刺激健侧大脑M1 区，可解释为通过抑制健侧大脑运动皮层兴奋性以兴奋患侧大脑运动皮层兴奋性，通过胼胝体交互性抑制调节双侧大脑运动皮层兴奋性的失衡，促进大脑的皮层功能发生重组，进而改善患者的运动功能。

本研究探讨了AOT 联合rTMS 治疗在脑卒中患者上肢功能改善方面是否优于单独的AOT 方案。治疗8 周后，两组的FMA、WMFT 评分均高于治疗前，且观察组的FMA、WMFT 评分均高于对照组P＜0.05）。这证实了不管是AOT 还是rTMS 治疗都能有效的提高脑卒中患者上肢的运动功能，但AOT 与rTMS 联合治疗更有优势。

综上所述，AOT 与rTMS 联合治疗对脑卒中患者具有协同促进作用，可以更明显改善脑卒中患者的上肢运动障碍，促进运动功能恢复，对临床有重要的意义，值得推广和应用。