张 倩，赵宁侠，高 峰，焦文涛，王 引，董小庆

（西安中医脑病医院，陕西 西安 710032）

孤独症谱系障碍（autistic spectrum disorders,ASD）是一类以持续存在社交障碍，以及行为、兴趣趋向狭窄和重复为特征的发育障碍性疾病[1]。该病一般起病于婴幼儿时期[2]，以上症状共同限制和损害日常功能，致残率极高[3]。近年来，本病发病趋势不断上涨[4]，得到全世界的关注，致病因素及发病机制尚不清楚，大多数学者认为基因与环境因素相结合而致病，国内外普遍采用行为矫正和特殊教育的方式改善症状，但仍存在一定的局限性[5]。近年来，康复教育配合中医辨证治疗ASD疗效显著，临床中很多ASD患儿有胃肠症状，表现为厌食、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，不仅影响日常生活，也影响康复训练及核心症状的改善。笔者选用悦脾汤治疗ASD共患脾胃不和患儿疗效显著，共患症得到改善的同时，核心症状也会有相应改善。本研究选用悦脾汤治疗ASD患儿共患脾胃不和，观察其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照美国精神疾患分类与诊断第5版（DSM-5）[6]和ICD-11诊断标准[7]。采用儿童孤独症评定量表（CARS）评定病情程度。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医儿科临床诊疗指南》制[8]定中医辨证标准。（1）主症：少语或不语，语言重复，行为孤僻，刻板动作；（2）次症：厌食、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、夜啼；（3）舌淡红，苔薄白，脉细弱，指纹色淡。

1.2 纳入标准 （1）符合上述西医诊断标准及中医诊断标准者；（2）患儿同时并发其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断及治疗的；（3）视觉、听觉等器官正常者；（4）年龄2～6岁，性别不限；（5）能够配合治疗者；（6）患儿监护人配合和知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）第一诊断符合孤独症诊断标准，但患儿同时并发其他疾病诊断，在治疗期间需特殊处理，影响第一诊断的治疗；（2）年龄＜2岁或≥6岁；（3）伴有癫痫发作者；（4）合并严重感染、心肺疾患或有肝、肾、造血系统等严重原发疾病者；（5）不能配合治疗者；（6）目前正在参与其他临床试验的患儿。

1.4 剔除和脱落标准 （1）依从能力较差，不能遵医嘱用药者；（2）主动要求放弃治疗者；（3）用药期间出现严重不良反应者；（4）过程中出现影响观察指标的其他疾病者；（5）主动退出者。

1.5 研究对象 本研究经西安中医脑病医院伦理委员会审核，符合《赫尔辛基宣言》和《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》的相关规定。选择2021年1月至2022年1月在西安中医脑病医院就诊的ASD患儿进行临床研究，将60例患儿按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组30例。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 行常规康复治疗。在ICF-CY（《国际功能、残疾和健康分类儿童和青少年版》）框架下，专业康复医师采用现代康复手段进行针对性感觉统合训练、应用行为分析疗法（ABA）、行为矫正治疗、结构化教学法、语言训练等康复治疗[9]，每节课程30 min，每日训练4 h，每周5 d，连续3个月。

1.6.2 治疗组 在对照组基础上加服悦脾汤加减。悦脾汤基础方：藿香10 g，紫苏梗10 g，竹茹10 g，佛手6 g，天花粉10 g，乌梅6 g，砂仁3 g，焦山楂10 g，焦麦芽10 g，焦神曲10 g。伴有厌食、饮食积滞者，加鸡内金、玉竹、莲子肉；伴呕吐者，加姜半夏、刀豆子、橘皮；伴腹痛者，加木香、丁香、高良姜、炒白芍；伴腹胀、腹泻者，加大腹皮、厚朴、枳壳、枳实；伴便秘者，加生何首乌、肉苁蓉、决明子。水煎服，1剂/d，分早晚2次，每周5剂，连服3个月。

1.7 观察指标

1.7.1 主要观察指标 （1）儿童孤独症行为量表（ABC）评分。分别以治疗前后的评分评估患儿行为表现情况，以交往、运动、语言、躯体、感觉及生活自理5个功能区为主要评估内容，共计57项。评分在0～158分，＞53分为筛查阳性，＞67分可辅助诊断为患儿存在孤独症行为，得分越高表示行为异常越严重[10-11]。

（2）中医症状积分评分。参照文献[12]中的《胃肠疾病中医症状评分表》分别以治疗前后评分评估患儿中医临床症状严重程度，分别在治疗开始和治疗3个月后由不参与治疗的第三方专人测评，以评分表中食欲减退、多食易饥、大便稀溏或便难等34个症状为测评项，按照无、轻、中、重4个等级分别计为0、3、5、7分，得分越高表示胃肠症状越严重。

1.7.2 次要观察指标 Gesell发育量表评分：分别以治疗前后的评分评估患儿发育水平，适用于0～6岁儿童，包括适应性、粗大运动、精细运动、言语和个人社交五大行为领域[13]。

1.8 疗效标准 采用ABC和CARS量表评分制定疗效评定标准。显效：治疗后较治疗前ABC总分降低＞5分；治疗后CARS评分较治疗前减少＞3分。有效：治疗后较治疗前ABC总分降低3～5分（含5分），治疗后CARS评分较治疗前减少1～3分（含3分）；无效：治疗后较治疗前ABC总分降低＜3分；治疗前后CARS评分无变化[9-10]。

1.9 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料若满足正态分布用“均数±标准差”（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为有差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 研究期间因疫情防控较好，无发热患儿，其中多位患儿因感受外邪出现鼻塞、流涕、咳嗽，症状较轻，未用其他药物干预，状态欠佳者予以停药1～2 d后症状消失，继续治疗，其他呕吐、腹泻、腹痛患儿无需停药，用药困难者，少量频服，故无脱落。由于家长依从性差，治疗组和对照组各剔除1例患儿。对照组年龄2～6岁，治疗组年龄2～6岁。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

2.2 两组患儿治疗前后ABC评分比较 治疗前两组患儿ABC量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患儿ABC量表评分均显著低于治疗前（P＜0.01或P＜0.05），且治疗组感觉、交往、自理、语言能区评分降低程度大于对照组（P＜0.01或P＜0.05）。两组患儿躯体运动评分的改善情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表2）

表2 两组患儿ABC 评分比较 （±s，分）

注：与对照组d2比较，aP＜0.01，bP＜0.05，cP＞0.05。

组别 n 时间 感觉 交往 躯体运动 自理 语言 总分治疗组 29 治疗前 13.69±3.88 21.41±3.68 13.48±6.28 15.59±3.27 16.62±4.25 79.45±8.53治疗后 10.31±3.35 18.38±2.69 10.97±5.23 12.34±3.33 15.03±3.70 70.00±7.11 d1 2.38±0.45a 3.03±0.50a 1.52±4.41c 3.24±3.52a 1.59±3.96b 9.45±1.21a t 5.281 6.130 5.852 4.596 2.157 7.801 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.040 0.000对照组 29 治疗前 13.86±3.36 21.69±3.61 13.55±5.64 14.59±3.08 16.79±3.92 75.79±7.90治疗后 11.76±2.48 20.76±3.27 11.69±5.46 12.86±3.29 15.55±2.93 72.24±8.20 d2 1.21±0.36 1.00±0.26 1.66±0.83 1.72±0.55 1.24±3.03 3.55±0.86 t 3.521 3.808 5.570 3.147 2.205 4.114 P 0.002 0.001 0.000 0.004 0.036 0.000

2.3 两组患儿治疗前后Gesell评分比较 治疗前两组患儿Gesell量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患儿Gesell量表评分均显著高于治疗前（P＜0.01或P＜0.05），且治疗组患儿精细运动、适应能力、语言、个人社交方面的改善均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患儿大运动的改善情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表3）

表3 两组患儿Gesell 评分比较 （±s，分）

注：与对照组d2比较，aP＜0.01，bP＞0.05。

组别 n 时间 大运动 精细运动 适应能力 语言 个人社交治疗组 29 治疗前 48.45±2.04 43.62±2.67 46.03±14.01 25.31±8.9 33.85±11.52治疗后 63.19±2.03 54.29±17.50 55.62±10.07 32.64±4.80 40.71±11.16 d1 14.74±1.12b 6.60±1.08a 9.59±9.25a 7.33±1.62a 6.86±4.84a t 4.233 6.140 5.581 4.521 7.632 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000对照组 29 治疗前 49.22±8.88 45.64±9.57 47.46±13.35 23.40±2.80 35.20±10.49治疗后 62.24±11.39 51.25±9.27 52.11±15.35 29.38±2.83 38.89±12.56 d2 13.02±1.47 4.58±3.18 4.66±1.64 5.98±1.25 3.68±3.34 t 2.057 2.468 2.845 3.987 5.932 P 0.049 0.020 0.008 0.006 0.000

2.4 两组患儿疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患儿疗效比较

2.5 两组患儿治疗前后中医症状积分比较 治疗前两组患儿中医症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患儿中医症状积分均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患儿治疗后中医症状积分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（见表5）

表5 两组患儿治疗前后中医症状积分比较 （±s，分）

表5 两组患儿治疗前后中医症状积分比较 （±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t P治疗组 29 75.20±9.69 45.07±6.36 10.509 0.000对照组 29 77.38±9.74 54.28±13.71 15.900 0.000 t 0.851 3.280 P 0.398 0.002

3 讨 论

孤独症谱系障碍病因复杂，发病机制尚未完全清楚[14-15]，可能与遗传、环境、感染、脑损伤、免疫等因素有关，是遗传因素与环境相互作用的结果[16-18]，共患症较多[16]，可对患儿的身心健康造成严重影响[19]。目前尚无特效的治疗手段[20-21]。目前临床上需要多学科协作进行干预，大部分患儿由康复治疗师根据患儿的主要症状进行针对性康复训练，可以在一定程度上使其各方面功能得到部分恢复。但存在很大的局限性，尤其是伴有饮食问题、肠道问题、情绪问题等共患症[22]，不仅影响正常的生活，而且也影响康复训练及核心症状的改善。而配合中医药技术治疗孤独症谱系障碍可使疗效显著提高[23]。

近年来，中医药技术治疗孤独症谱系障碍得到广泛应用，而且疗效显著。中医学认为，孤独症的发生与心、肝、脾、肾关系密切[24-25]。肾为先天之本，主生长发育，先天禀赋不足则肾精不足，智能及言语发育迟缓；心主神志，心失所养则神志失常[26]，不语、少语，语言交往障碍；肝气郁滞，疏泄失常，横逆犯脾，脾失健运，痰浊内生，痰蒙心窍致表情淡漠，自我封闭，行为自我。中医辨证治疗可有效调理脏腑机能，可从根本上解决病因，提高疗效。由于孤独症患儿存在刻板行为，感知觉异常，逐渐出现不同程度的挑食，主因脾为后天之本，后天失养，脾失健运，气血生化不足，气机升发不利，则可出现脾胃不和，表现为厌食、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等症状。气机不利，肝失所养则疏泄失常，升发不利则淡漠无语，目不视人，不会表达，急躁，情绪行为异常，动作刻板、怪异，兴趣狭窄，同时加重社交障碍。上述诸症均以脾胃不和，气机不利为发病基础。脾胃不可大补，也不能大泻，适宜调理。脾胃在五行中属土，土乃万物之本，只有不冷不热，不燥不湿，才能生化万物。胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿；燥土宜湿，湿土宜燥。脾健则胃和，脾胃相合，阴阳协调，升降出入得宜，中焦脾土健运，则脏腑和谐。藿香辛微温，入脾、胃、肺经，不燥不烈，能祛除阴霾湿邪，亦能助脾胃正气，有平和之效，为本方之要药。紫苏梗味辛、甘，性微温，归肺、脾、胃经，主要功效是宽胸利膈、顺气和胃。佛手疏肝理气，和中化痰；砂仁芳香醒脾，温中化湿，行气开胃。三药理气行气，化湿和胃，共为方中臣药。天花粉清胃热，降心火，生津止渴；乌梅酸平，生津和胃，安蛔止痛；竹茹性甘微寒，清胃热，止呕吐；焦三仙消食导滞为方中佐制之品。全方具有调理脾胃、升降枢机、促进脾胃运化功能的作用[27]。

孤独症谱系患儿普遍存在肠道问题，如挑食、厌食、腹泻、便秘、打嗝，大便异味等，表明与肠道菌群失调有关，这也是当前热门的研究课题。诸多疾病的发生与肠道菌群失调有关，大量研究也已证实肠-脑轴的存在，肠道能够影响患者的中枢神经系统、认知、情感与行为。孤独症谱系障碍患儿肠道菌群结构异常，经过粪菌移植治疗后，核心症状能够得到有效改善。研究发现，移植后的菌群不能持续维持效果，多因孤独症谱系障碍患儿肠道环境异常，导致菌群不能长期存活。研究结果表明，中医药应用调理脾胃方式可有效改善肠道环境，并维持菌群疗效。文中治疗组经悦脾汤治疗后中医症状评分显著低于对照组，说明肠道问题改善疗效显著；经治疗后儿童孤独症行为量表（ABC）评分分数比对照组下降明显，说明治疗组孤独症谱系障碍患儿行为问题较对照组患儿明显改善；0～6岁儿童发育量表（Gesell）评分中，治疗前无明显差异，治疗后悦脾汤治疗组患儿各项评分明显高于对照组患儿，说明悦脾汤对治疗孤独症谱系障碍患儿疗效明显。悦脾汤治疗孤独症谱系障碍患儿共患脾胃不和而出现的挑食、厌食、便秘等肠道问题效果满意，不仅能改善肠道问题，减少家长和患儿的疾病困扰，且部分患儿合并情绪、行为问题等症状也得到不同程度的缓解。