髋关节损伤伤残评定实践分析与思考

2023-11-13张晓龙

法制博览 2023年29期

张晓龙

天津天宏司法鉴定中心，天津 300191

髋关节损伤在交通事故等案例中较为常见，对髋关节进行的伤残评定直接影响到当事人获取的残疾补偿金的金额，因此如何准确对髋关节损伤进行评定对当事人十分重要。故本文欲从髋关节损伤的临床研究、影像分析等多角度入手，结合《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）综合对髋关节损伤伤残评定实践进行分析与思考，旨在为髋关节损伤伤残评定实践提出完善建议。

一、相关概念概述

（一）髋关节概述

髋关节在人体的各杵臼关节中，体积最大，同时关节窝也最深。髋关节包含有髋臼与股骨头。髋臼的骨骼部分由耻骨、髂骨与坐骨构成，分为臼顶、前柱及后柱，在髋臼周边附着有较厚的盂缘，从而加深髋臼的深度，缩小髋臼口径，增加了人体的髋关节的稳定性。

（二）髋关节损伤概述

基于髋关节自身的特点，其承担着人体下肢重要的负重与运动的功能，具体来说，髋关节可以完成前屈与后伸、外展与内收以及外旋与内旋六个方向的运动。当当事人遭受交通事故等影响后，可能会因为骨折等外伤情况，造成髋关节损伤，进而影响髋关节的运动与承重功能。

（三）人体损伤致残程度分级概述

2016 年4 月18 日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国安部与司法部五部委共同发布了《人体损伤致残程度分级》与《人体损伤程度鉴定标准》配合处理实践中的刑事受害人的伤残程度的评定。之后，随着原交道事故的伤残评定标准的废除，《分级》的实务适用范围进一步扩大，成为法医鉴定的最重要评定标准之一。《分级》采取了十等伤残分级法，与其他有效的伤残鉴定标准保持了一致，便于实践的统一。同时《分级》与之前的伤残鉴定标准也有一些明显的差异，如未设立晋级条款，对于一些实践中常见的人体损伤设定了更为严格的评价标准，对伤残的评定不以存在直接的因果关系作为前提，采纳了国际上通行的关节上的功能障碍的评定理念替代了原肢体上的功能障碍的评定理念，增强了国际化程度，此外，对伤残评定的标准更为严格，大量使用刚性条款，限制了实践中鉴定人员的自由裁量的空间，增强了伤残评定的确定性。

（四）髋关节损伤伤残评定概述

《分级》中多处涉及了髋关节损伤致残的评定，将各条款进行梳理，可以将髋关节的致残评定分为三大类。第一类为具有髋关节损伤同其他残疾损伤的致残评定条款，共含有9 项。例如在一级伤残评定中，《分级》第5.1.4 条第2 项规定了二肢缺失，同时第三肢的各大关节均丧失了75%以上的功能，构成一级伤残，同条第3 项规定了，二肢缺失，同时第三肢的任意两大关节强直固定或者丧失了90%以上的功能，构成一级伤残；第二类为仅涉及了髋关节损伤的致残评定条款，共含有8 项。例如，在七级伤残评定中，《分级》第5.7.6 条中的第3 项规定了伤者四肢的除踝关节外的任意一大关节被强直固定在非功能位上时，构成七级伤残，同条第4 项规定了伤者四肢的除踝关节外的任意两大关节丧失了75%以上的功能时，构成七级伤残；第三类为涉及伤者的左右下肢的长度的致残评定条款，共含有4 项。例如，在七级伤残评定中，《分级》第5.7.6 条中第1 项规定了伤者的两下肢间的长度在相差8 厘米以上时构成七级伤残。

二、髋关节损伤的影像检查

髋关节损伤，同其他关节、骨骼的损失一样，在损伤认定时离不开必要的影像检查。在一般的髋关节损伤临床诊断中，大多采用X 线平片检查，检查费用较低。但由于X 线影像检查在分辨率等方面有着天然的缺陷，导致在较为复杂的髋关节损伤案例中，X 线影像无法对伤者关节内部的损伤位置、形状等进行准确的呈现，其得出的诊断结果也无法提供有效的临床参考价值，故在复杂的髋关节损伤案例中一般会采取CT 影像代替X 线影像，增加诊断的准确程度与临床的参考价值。例如，在某交通事故案中，伤者王某，男，33 岁，在X 线片上显示为股骨颈骨的不完全骨折，但在CT 上却可以观察到伤部的完整骨折线。在另一交通事故案中，伤者贾某，女，36 岁，在X 线片上并未显示股骨头存在旋转，但在CT 上却可以观察到股骨头存在旋转。根据前述两例案例及相关学者的统计研究表明，由于髋关节的结构较为复杂，且存在着肠腔气体等因素的影响，X 线影像在复杂的髋关节损伤检测上具有一定的局限性，CT 影像存在着较大的检测优势。一方面，可以更为清晰、全面地呈现出伤者的损失程度，便于做出鉴定结果；另一方面也能降低检测对伤者造成的痛苦，无需多位置对伤者进行投照。因此，在实践中鉴定人发现X 线影像资料同伤者的客观表现不符时，可以建议伤者进行CT 影像检测［1］。

三、髋关节损伤伤残评定方法

（一）评定方法概述

如前文所述，《分级》将人体的伤残程度划分为了十个等级，每个相邻两个等级之间致残率相差10%。十级伤残的伤者致残率达到了10%，一级伤残的伤者致残率达到了100%。在《分级》的每一伤残等级中都规定有脊柱与骨盆、四肢的损失，在每一等级的该部分中都涉及与髋关节损伤伤残评定的相关内容，在实际评定过程中，依照对应的条款即可以得出伤者的致残程度。

（二）各情形的具体评定与问题分析

1.髋关节损伤同其他残疾损伤的复合评定

《分级》中涉及髋关节损伤同其他残疾损伤的复合评定的条款共有8 项。但实际上，髋关节同其他损伤的复合情形要远超8 项，髋关节与双上肢的肩关节、肘关节、腕关节及双下肢的膝关节、踝关节等大关节的关系数量就已经超过了8种，如果按照排列组合的方式进行列举，存在的关系数量将过于庞大。列举的规范方式在具有清晰明确的优点的同时，也必然存在着不周延的缺陷，无法穷尽出所有的符合条件的情况。因此，当前《分级》关于髋关节损伤的复合评定仍需进行进一步的完善，防止由于列举的遗漏造成实践的评定困难。具体来说，可以参照《永久性残损评定指南》（以下简称《指南》）中的复合评定模式，提炼出各情形的复合评定的统一公式，代替现有的伤情诊断列举模式，或者可以先制定统一的评定公式，再列举特殊的诊断情形，最大程度上实现评定的客观、准确。

2.仅涉及髋关节损伤的致残评定

《分级》中关于仅涉及髋关节损伤的致残评定共有8 项，但其中有多项为主观检查，与当前国际上追求损伤评定的客观化存在着一定的理念冲突。例如，根据《分级》中的重要肢体功能评定内容，在对髋关节肢体功能进行评定时，主要依据的是髋关节的关节活动度与髋关节的关节肌群肌力，两项评定检查均属于主观检查。笔者认为，为了提升主观检查结论的可靠性与准确性，可以辅之客观检查予以配合，例如在肌力检查时增加肌电图检查、肌容量检查等。

在《分级》中，髋关节的最高致残等级为七级，即最高致残率在40% ～49% 之间。当前我国实践中的主流观点，认为髋关节功能的丧失，并不必然会导致该关节所在下肢的功能的完全丧失，对应的下肢的膝关节与踝关节也占有下肢功能的一定比例。然而，笔者认为，这种观点忽视了人体肢体的协调性。在实践当中，如果伤者的髋关节功能完全丧失，即便其髋关节所在下肢的膝关节与踝关节还可以一定程度地活动，但伤者下肢的支撑、运动功能其实已完全丧失了，剩余大关节的尚存活动性对对应下肢的具体功能并无实际效用。《指南》中也采用了无论完全丧失功能髋关节所在下肢其他关节是否尚存功能都判定该下肢完全丧失功能的评价模式，笔者认为，我国的《分级》也应充分考虑到肢体不同关节对肢体完整功能影响的不同，做出进一步的修正。

除了对髋关节对所在下肢功能的整体影响性的考虑较弱外，《分级》还存在着对髋关节损伤的预后致残情况的规定范围较窄的问题，没有对髋关节损伤预后不良情况进行充分的考量。例如根据《分级》第5.9.6 条的第5 项的规定，髋关节假体置换术后评定为九级伤残，即致残率达到20%～29%，但当假体置换术后发生了较为严重的慢性感染时，如仍评定为九级伤残，存在着一定的不合理之处。再例如根据《分级》第5.10.6条第13 项规定，当伤者髋关节骨折损伤后，出现创伤性关节炎的后遗症可以鉴定为十级伤残。但若按照《指南》的相关规定，当伤者髋关节损伤后，如果伤者髋关节出现了软骨间隙消失的情况时，通过调整，可达到九级伤残的程度。故《指南》中对损失评定时的预后不良情况的考虑更加全面，《分级》可以借鉴其中的优秀经验，予以进一步的调整［2］。

《分级》对髋关节损伤的一些评定标准规定的不清晰也影响了实践中的髋关节损伤伤残评定。例如《分级》第5.8.6 条第4 项规定了当伤者出现股骨头缺血坏死，又难以进行关节假体置换时，达到八级伤残程度。《分级》并未对“难以”置换进行进一步的解释，实践中，全髋关节的置换术的禁忌症并不常见，导致了如何把握“难以”成为伤残评定发生冲突的原因。故笔者认为，有关部门应进一步细化“难以”的标准，便于实际操作。

3.涉及伤者的左右下肢的长度的致残评定

《分级》中涉及伤者的左右下肢的长度的致残评定的规定共有4 项，分别为：第5.7.6 条第1 项规定的，伤者左右下肢相差8 厘米以上长度时构成七级伤残；第5.8.6 条第7 项规定的，伤者左右下肢相差6 厘米以上长度时构成八级伤残；第5.9.6 条第8 项规定的，伤者左右下肢相差4 厘米以上长度时构成九级伤残；第5.10.6 条第10 项规定的，伤者左右下肢相差2 厘米以上长度时构成十级伤残。左右腿的长度差异通常是肢体损伤后或治疗后的具体表现，对下肢功能会产生较为明显的影响，《分级》考虑到下肢长度差异不同对伤者肢体功能影响的不同，进行了不同等级的伤残评定规范，是非常合理的，便于对伤者的伤残等级做出准确的评价。

四、髋关节伤残评定实践的特殊情形

在实践中，通常按照《分级》对髋关节伤残进行评定并不存在争议，但也有可能因为出现一些特殊情形，导致对鉴定结果出现争议。例如，当之前做过髋关节置换的伤者因为交通事故等原因髋关节再次受到损伤时，其伤残鉴定便可能会出现争议。在“刘氏与丁某某、某某财产保险有限公司某支公司交通事故责任纠纷”一案中，双方当事人就刘氏的伤残评定发生了争议。一审中，司法鉴定机构作出司法鉴定意见认为刘氏的右髋部损伤达到了九级伤残的程度。一审法院按照该鉴定意见判定某财产保险有限公司某支公司在商业险范围内承担刘氏的相应伤残赔偿金。但某财产保险有限公司某支公司认为刘氏在事故前做过髋关节假体置换术，在事故发生后，刘氏进行了髋关节假体翻修术，不属于《分级》中第5.9.6条第5 项规定的髋关节假体置换术，不应认定为九级伤残，故提起了上诉。二审法院认为，按照《分级》第6.6 条的规定永久性植入式假体的损害伤残评定中并未列举出髋关节假体，故驳回了某财产保险有限公司某支公司的上诉请求。

根据案例，可以发现《分级》中并未对特殊情形予以全面涵盖，易导致鉴定结果及相关案件的审判结果出现争议。上述案例中援引的《分级》第6.6 条规定的永久性植入式假体中的“等”究竟还含有哪些具体情形，有关机关应予以明确，或对永久性植入式假体进行概念性描述，从而增加规范的严谨性，降低列举式带来的不周延问题。如果不尽量减少《分级》中不确定的规定，会导致同案不同判现象的出现，对鉴定的专业性、准确性造成冲击，进而也会对司法的公正性与权威性造成不利影响。