马志楠 贾玉洁 张雪竹 黄敏 （1.天津中医药大学第一附属医院 天津 300380；2.国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300380）

多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是一种以中老年起病、散发性为特点的神经系统变性疾病，病因尚不明确。临床上可表现为不同程度的自主神经功能障碍、帕金森样症状、小脑性共济失调和锥体束征等症状［1］。根据其症状表现，有专家学者将MSA 分为MSA-P 型和MSA-C 型［2］。MSA-P 型多以运动迟缓，伴肌强直、震颤、姿势不稳等帕金森样症状为主，MSA-C 型则表现为小脑性共济失调，临床常以进行性步态及肢体的共济失调，并伴有小脑性构音障碍及眼动障碍等为主要症状［3］。国外流行病学调查显示，50 岁以上人群中MSA 发病率约为3/10 万［1］，且近年来发病率呈上升趋势，国内目前尚无完整的流行病学资料。针对此病西医尚无特效治疗方法，仅为对症支持治疗。

中医由于其特有的整体观念和辨证论治原则，对本病的治疗有其独特优势，近年来越来越受到MSA 患者重视。韩景献教授基于中医整体观和辨证论治，采用针药结合方法治疗MSA，临床疗效显著。现将其临床经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

目前中医学对MSA 尚无确切病名，各医家根据其临床症状特点将其归为“骨摇”“喑痱”“风痱”“痿证”“眩晕”“颤病”等范畴［4］。韩景献教授结合先贤学术思想及其多年临床实践经验，认为本病病位在脑，但关乎多脏，与肺、脾、肝及肾较为密切，其中尤以肝肾为重。

1.1 从肾论治

肾藏精主骨生髓，脑为髓之海。肾为先天之本，藏精而化肾气，人寿命之长短有赖于肾气之盛衰。《素问·上古天真论》中提到人至七七天癸竭，肾精始衰，筋脉失养，髓海失充，身体渐衰。《素问·逆调论》认为：“肾不生髓则髓不能满。”肾精亏虚，髓海不得满，脑无以充，则脑失所养，出现眩晕，日久可见痴呆症状。《素问·脉要精微论》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”肾虚亦可发为肢体动摇、行走不稳。肾为作强之官，伎巧出焉，肾元虚衰，作强无权，伎巧不出，可发为动作笨拙。肾与膀胱相表里，膀胱之气化有赖于肾气蒸腾，肾气虚衰，膀胱气化不利，可见尿频、尿急症状。久病劳损，元气虚弱，气机不能顺接，中气下陷、清阳不升可出现体位性低血压，甚则突然昏仆，不省人事。

1.2 从肝论治

肝主疏泻，藏血以养筋，肝阴不足则身之经筋不能得以濡养，可见筋脉拘挛。《素问·阴阳应象大论》认为“肾生骨髓，髓生肝”，肝肾同源，肾精不足，肝血亦不足，肝肾亏虚，精血不足，经脉筋骨无法得以温润，阴阳失调，虚风内动，可发为肢体强直，四肢颤动。久病失养，肝肾不足，阴不制阳，肾水无法涵养肝木，肝阳失约上亢化风，亦可见头部肢体颤摇不止。

1.3 从脾论治

脾主运化，与胃共为后天之本，为人体气机升降之枢纽，其运化水谷精微以充血生精，升清降浊以濡养诸脏。《医宗必读》指出：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”脾胃受损，水谷精微无法正常运化，化生痰浊，上扰清窍，可发为眩晕。此外，脾虚运化失职，气机升降失节，气血化生不足，后天之源无以滋养先天之精，以致髓海不足，脑失所养。《弄丸心法》提出“气之源头在乎脾”，脾虚则气无以生，三焦气化失常，脏腑形骸失养。同时，脾主四肢肌肉，脾虚亦可致肌失濡养而瘦削无力，四肢不用，发为痿证。

此外，肺主通调水道，依赖其宣发肃降之功行周身水液，肺气虚则影响气血津液的输布及汗液、小便的排泄。

本病病因病机繁杂，与多脏腑相关，故韩教授总结本病病位涉及三焦，病性阴阳俱虚，其中又以肝肾亏损为多，同时在病情发展中也常与多种病理产物兼夹为患。

2 针药结合，辨证论治

2.1 针刺处方

韩教授临床针对此病治以“益气调血，扶本培元，补益肝肾”之法，结合传统经络学及现代解剖学，针刺以“三焦针法”配合“枕三经排刺法”［5］治疗MSA-C 型，以“三焦针法”配合头部的舞蹈震颤区［6］治疗MSA-P 型。此外，再配以腕骨、合谷、太冲等穴。

韩教授认为本病病情呈渐进性加重，且病程较长，久病可伤津伤液，腕骨为小肠经原穴，小肠主液，故临床常配此穴，以增液益气、濡筋通经。《灵枢·九针十二原》云：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏。”故针刺再配以合谷、太冲，一阴一阳，一气一血，一脏一腑，“开四关”以疏肝理气，调整阴阳，通调脏腑。操作手法：腕骨直刺0.3～0.5 寸，施小幅度高频率捻转补法；合谷直刺0.8～1.2 寸，太冲直刺0.5～1 寸，针刺得气后施以大幅度低频率捻转泻法。

2.1.1 三焦针法 “三焦针法”取穴膻中、中脘、气海、足三里、血海、外关。操作手法：膻中穴针尖向上斜刺0.5～0.8 寸（同身寸，下同），其余穴位直刺0.8～1.2 寸。膻中、中脘、气海、足三里每穴得气后施小幅度高频率捻转补法，外关得气后施平补平泻法，血海得气后施大幅度低频率捻转泻法。方中以膻中、中脘和气海调上中下三焦之气；以中脘、足三里和气海调益脾胃，补后天以养先天，扶本培元；以血海活血化瘀，健脾行气，蠲化痰浊；以外关通调三焦之气，共奏益气调血、扶本培元之功。六穴合用，益气生津，促进气化生血和津液，同时增强气对血及津液的运行和固摄之力。

2.1.2 枕三经排刺 “枕三经排刺”取穴选用双侧胆经的风池、完骨，膀胱经的天柱，以及督脉的风府，常规针刺得气后，以上述7 个穴位为起点，分别沿着胆经、膀胱经、督脉3 条经脉、7 条线路向上，再以双侧耳尖的水平连线与这7 条经脉线路的交点为终点，将此7 段经脉三等分，等分处即为进针点。操作手法：令患者取坐位，调整好舒适姿势，风池、完骨、天柱、风府常规针刺0.8～1.2 寸，针刺得气后，从上述每条经的3 个进针点从下向上沿皮斜刺0.8～1.2 寸，得气后施以小幅度高频率韩式捻颤复合手法［6］，每穴重复3 次。手法行毕取下风府及天柱3 针，令患者缓慢躺下，以平卧位进行余下针刺。

枕三经所取督脉、膀胱经、胆经，其经脉循行均上络于脑，具有行气调血、补益脑髓之功，三经合用, 佐以捻颤手法徐徐激发经气，可共奏疏通经络、行气活血、滋补脑髓之效。从现代医学角度看，此三经循行于脑后，其深部恰为小脑解剖部位所在，“腧穴所过，主治所及”，局部取穴可使针感直达病所，从而起到治疗作用。同时，韩教授认为行针时施以捻颤手法，使局部产生针感，当针身在头皮内高速捻转震颤时可使局部产生生物电，当生物电积累到一定程度时其产生的电磁场可以穿透颅骨，直接作用于小脑［7］。此外，针刺可能具有调节血管舒缩功能的作用，可改善其局部微循环障碍，使其脑部血循环量增加，提高脑组织的含氧量，加强病灶周围脑细胞的营养，改善皮层抑制状态，增强代偿机能，促进脑组织的修复［5］。

2.1.3 头部舞蹈震颤区 该区的定位参考焦式头皮针，从运动区向上平移1.5 cm，将此线三等分，取下点、第1 等分点、第2 等分点为进针点，在此基础上加神庭、前神聪。操作手法：以上诸穴沿皮斜刺0.8～1.2 寸，形成一个稳定的三角形结构，针刺得气后施以小幅度高频率韩式捻颤复合手法。

舞蹈震颤区源于焦式头针，其贯穿督脉、足太阳膀胱经及足少阳胆经，临床常用于治疗舞蹈病、震颤麻痹、震颤综合征等［8］。韩教授在此基础上加神庭及前神聪以镇静安神，配合捻颤手法可在其局部产生生物电磁场，使其穿透颅骨，直接作用于大脑皮层相应部位。

2.1.4 辨证取穴 肝肾阴虚证加照海，肝肾不足证加绝骨，脾肾不足证加三阴交，痰湿蕴脾证加丰隆，心神不安证加神门。常规针刺得气后照海、绝骨、三阴交、神门施小幅度高频率捻转补法，丰隆施以平补平泻法。此外，伴有语言功能异常者加上廉泉；伴有小便自控差，尿频、尿急者加关元、水道；伴有行走困难、走路不稳者加委中、阳陵泉。上廉泉、关元、水道直刺2～2.5 寸，针刺得气后施小幅度高频率捻转补法，阳陵泉直刺1～1.2 寸，针刺得气后施大幅度低频率捻转泻法，委中直腿抬高取穴，施大幅度提插泻法，令下肢抽动后出针。

2.2 中药治疗以地黄饮子加减

韩教授认为本病临床症状多端，病因病机复杂，辨证多为肝肾不足，中药处方以地黄饮子加减，临证用药时应再结合患者症状表现及舌脉综合分析。

地黄饮子出自金代医家刘河间所著的《宣明论方》，亦称为“河间地黄饮子”。有学者推断河间地黄饮子源于《圣济总录》中的“地黄饮”方，并在此基础上有所发挥。通过对古籍文献的汇总得出古代医家常将地黄饮子用于治疗喑痱、风痱、中风、暴喑、痿证、眩晕、遗尿等病证，虽其治疗病证广泛，但病机总属“肾中水火俱亏”［9］。《医略六书·杂病证治》云：“熟地补肾脏真阴，茯苓化心脾元气，巴戟温肾脏之寒，苁蓉润肾脏之燥，附子补火回阳，官桂温经散寒，菖蒲开窍发音声，石斛制药除痿废，萸肉、五味涩精固气，麦冬、远志通肾交心，薄荷清利咽舌，姜、枣调和营卫。可知水火交济而关扃自透，营卫分布，痿厥无不自痊矣。”地黄饮子其组方独特，上下兼治，补中有敛，开中有阖，诸药合用，可滋肾阴、补肾阳，水火相济，五脏得调，则筋骨强健，诸症可愈。

临证加减：若肝风甚，伴有肢体颤动，眩晕较著，可加天麻、全蝎和石决明，以镇痉息风止颤；若痰湿盛，患者自觉肢体困重无力，或兼有胸膈满闷不舒，可加佩兰、砂仁和郁金，以行气化痰祛湿；若脾虚者，伴有神疲懒言，大便溏泄，可加山药和白术，以益气补脾健胃；若瘀血阻络，可见肌肤甲错，舌暗有斑，可予地龙、鸡血藤、桃仁及红花，以活血化瘀通络。本病病程较长，病机复杂多端，不可急于求成，用药忌急躁，宜缓缓图之，诸症可渐愈。

3 验案举隅

患者李某，男，59 岁，2020 年8 月18 日初诊。主诉：双下肢进行性无力1 年余。患者自2019 年始无明显诱因出现双下肢无力，行走不稳，忽左忽右，走路易摔，伴有头晕等，同年4 月因突发晕厥就诊于当地医院，查颅脑MRI 示“未见出血及梗死灶”，急诊予常规输液治疗后患者自觉头晕较前减轻，遂返至家中。此后曾多次间歇性发作晕厥，且双下肢无力、走路易摔症状逐渐加重。2020 年3月于某三甲医院查头部PET/CT 示：双侧额叶外侧、右岛叶及左尾状核代谢局灶性减低，双侧小脑半球代谢减低。结合临床表现考虑为多系统萎缩-小脑型（MSA-C），予以口服西药治疗。服药一段时间后症状未见缓解，且病情逐渐进展，出现体位性低血压，言语偶有吐字不清，饮水偶呛。同年8 月于某三甲医院住院治疗，患者症状仍逐渐进展，家属诉住院期间血压偏低，最低可至50～60/40 mm Hg，后患者因全身无力卧床，吐字不清加重已无法正常交流。患者及家属为求中医治疗就诊于韩教授门诊。刻下症状：神志尚清，精神弱，言语欠清，全身无力，头晕，无视物旋转，走路易摔，行走不稳，需旁人搀扶，记忆力减退，饮水呛咳，夜寐时频繁喊叫，尿频尿急，大便难下，舌质暗苔薄，脉沉细数。既往史：高血压病，糖尿病，前列腺增生。体格检查：双侧巴宾斯基征（+-），共济运动及肌力检查无法完成。西医诊断：多系统萎缩-小脑型（MSA-C）；中医诊断：风痱，肝肾不足证。治疗：中药汤剂以地黄饮子加减；针刺以三焦针法结合枕三经排刺，配伍阳陵泉、三阴交、上廉泉、关元，留针20 min，每周治疗2 次。患者第1 次针刺治疗结束时即觉全身无力症状缓解，头晕减轻，次日吐字不清改善，家属诉可清晰喊出其名字；治疗半个月，患者双下肢无力较前明显改善，可自行站立，低血压有所好转，饮水呛咳较前好转；治疗2 个月，患者诉能独立行走约2 km，无走路不稳，可呈直线，吐字不清明显改善，能与人进行正常交流，血压恢复正常，控制在110/70 mm Hg 左右，饮水少有呛咳，大便正常，一日一行，小便较前好转，生活基本自理，患者及家属对疗效满意。目前仍坚持在韩教授门诊治疗。

4 结语

多系统萎缩的治疗目前仍处于探索阶段，其临床诊断亦存在一定的困难，多数患者以非运动症状起病，常因就诊于其他科室而未得到明确诊断。西医目前对此病治疗效果有限，无特殊有效疗法，仅为对症支持，且预后不佳。临床各家对此病均有独到的见解及治疗方法，均可在一定程度上改善患者的症状。近年来，韩教授门诊共诊治多系统萎缩患者35 例，均采用此法，临床疗效良好，多数患者反映治疗后症状得到一定的改善，治疗期间症状未进行性加重，停止治疗一段时间内仍存在一定的持续效应。由此可见，中医药疗法针对此病疗效可观，在延缓病情进展上也有一定的作用，未来采用针药结合、中西医治疗并举将为多系统萎缩患者带来更多生存的希望。作者分享韩教授治疗MSA 经验，以期为各家对本病的研究及临床治疗带来一些思路，共同探索临床治疗MSA 的有效手段。