李春燕

（保山市人民医院肾内科，云南保山 678000）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是全球日益严重的健康问题。据统计，我国成年人CKD患病率呈逐年升高趋势，2018年CKD 患病率约为12.49%〔1〕。2017年调查结果显示美国CKD 患病率约为14.80%〔2〕。CKD 患者随着疾病的进展最终发展为终末期肾脏疾病，需要维持性透析治疗。2017年全球总透析患者约占世界总人口的0.042%〔3〕。研究〔4〕表明，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD） 患者平均每年的病死率为10%～25%，中心血管事件是其主要的死亡原因。因此，确定MHD 患者死亡的早期预测因子是卫生保健研究的重点。接受MHD 治疗的患者普遍存在营养不良-炎症- 动脉粥样硬化综合征（malnutritioninflammation-atherosclerosis syndrome，MIAS）〔5〕，严重影响患者的生存质量和预后。中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、血小板与淋巴细胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）作为反映全身炎症的新兴生物标志物，广泛应用于消化系统肿瘤、急性胰腺炎、肺癌、社区获得性肺炎、急性冠脉综合征、脓毒症等疾病的诊断和预后〔6-13〕。另有研究〔14-15〕发现，NLR 和PLR 对于预测终末期肾脏病患者病情进展及预后情况可能有所帮助，故本研究以MHD 患者为研究对象，探讨NLR、PLR 对MHD 患者预后的预测价值，以期为指导临床早期干预、降低病死率提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月至2020年10月在保山市人民医院血液净化中心接受MHD 治疗的119 例患者的病历资料。纳入标准：①年龄＞18 岁者；②每周透析3 次，每次透析4 h，维持透析时间超过3 个月者。排除标准：①合并恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病者；②近期使用激素者；③使用抗凝剂导致血小板减少者；④资料不全者；⑤失访者；⑥进行肾移植者。

1.2 方法及分组 收集患者的一般资料（如性别、年龄、原发病等），透析前实验室检查指标（如肌酐、血红蛋白、校正钙、磷、白蛋白、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、PLR、NLR、超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hsCRP）、尿酸、单室尿素清除率等），通过门诊、电话等方式随访患者病情进展，终点事件为全因死亡，出现终点事件停止该患者随访，未出现终点事件的患者随访至2020年10月1日。依据PLR 和NLR 中位数进行分组，将患者分为低PLR组（PLR＜129.8）、高PLR组（PLR≥129.8），低NLR组（NLR＜3.67）、高NLR组（NLR≥3.67）。

1.3 统计分析 采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x ±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；不符合正态分布的计量资料用［M（P25，P75）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier 生存曲线分析NLR组、PLR组的全因死亡率；采用COX 回归模型分析患者全因死亡的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。使用受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC 曲线）评估NLR 对MHD患者全因死亡的预测价值。

2 结果

2.1 一般资料比较 所有纳入研究患者的一般资料见表1。组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者一般资料比较

2.2 实验室检查指标比较 PLR 分组中，各项实验室检查指标在2组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；NLR 分组中，白蛋白、hsCRP、单室尿素清除率在2组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他实验室检查指标组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 全因死亡率比较 从图1 可以看出，低PLR组患者生存率高于高PLR组，即低PLR组患者全因死亡率低于高PLR组，组间比较差异无统计学意义（P=0.441）；低NLR组患者生存率高于高NLR组，即低NLR组患者全因死亡率低于高NLR组，组间比较差异有统计学意义（P=0.038）。

2.4 全因死亡患者的COX 生存分析 将年龄、血红蛋白、PLR、NLR、hsCRP、单室尿素清除率6 个因素纳入COX 回归模型，全因死亡率与年龄增加，血红蛋白、单室尿素清除率降低，NLR、hsCRP 升高有关；经过校正后，全因死亡率与年龄增加，NLR、hsCRP 升高，单室尿素清除率降低有关。因此，年龄增加，NLR、hsCRP 升高和单室尿素清除率降低可作为全因死亡率的独立预测因子。见表3。

表3 全因死亡患者的COX 生存分析

2.5 NLR 对MHD 患者全因死亡的预测价值 使用ROC 曲线评估NLR 对MHD 患者全因死亡的预测价值。ROC 曲线结果显示：曲线下面积为0.716，95%CI 为0.598～0.833（P＜0.05），敏感度为78.30%，特异度为64.60%。

3 讨论

MHD 患者普遍处于微炎症状态，循环中的炎症因子、炎症蛋白相比较正常人轻度升高，但患者自身无明显感染症状。微炎症状态与MHD 患者的不良结局密切相关〔16〕。MHD 患者存在微炎症状态的原因主要包括以下2 方面：一方面，体内代谢废物蓄积，与单核巨噬细胞表面受体结合，释放黏附分子，进而刺激机体产生大量炎症细胞因子，如白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），肝脏随即分泌大量急性时相蛋白，如C 反应蛋白（C reactive protein，CRP），而产生的炎性蛋白、炎症因子又蓄积在体内，刺激新的炎症因子释放；另一方面，MHD 患者行血液透析时，血液流经透析器，透析膜表面的游离羟基基团可以激活血液中的补体系统，补体又进一步刺激炎症介质的释放，除此之外，动静脉内瘘的反复穿刺、深静脉导管的留置、氧化应激等同样可以促进炎症因子的产生〔17〕。虽然IL-6、CRP、TNF-α 可作为终末期肾脏疾病患者微炎症状态的评价指标，但IL-6、TNF-α 检测费用高，限制了其在临床中的广泛应用。

NLR、PLR 是近年来在肾脏疾病领域中新兴的、热门的炎症标志物，其与经典的、标志性的炎症标志物（如IL-6、CRP、TNF-α 等）有较好的相关性和同步变化性〔18-19〕。研究〔20〕表明，微炎症状态与MIAS 联系密切，能够影响患者预后，李萍等〔17〕研究发现MIAS组患者的全因死亡风险是无MIAS组的2.86 倍，且MIAS 是MHD 患者全因死亡的独立危险因素。此外，NLR 被Martínez-urbistondo 等〔21〕证实可独立预测血管内皮功能障碍，内皮功能障碍可增加心血管系统疾病发生率从而增加死亡风险。杜孟等〔22〕研究认为NLR 可独立预测MHD 患者的预后，Ouellet 等〔23〕研究认为NLR≥3.9 是MHD 患者全因死亡的主要危险因素。本研究结果显示，高NLR组MHD 患者的全因死亡率高于低NLR组患者，且经校正后的COX 回归分析结果显示，年龄增加、NLR 和hsCRP 升高、单室尿素清除率降低可作为MHD 患者全因死亡率的独立预测因子。PLR 不能很好地预测MHD 患者全因死亡率，与Catabay 等〔24〕的研究结果一致。PLR 不能很好地预测患者全因死亡率的原因可能为：炎症状态刺激巨核细胞增生，使血小板增多，血小板与淋巴细胞、内皮细胞、单核巨噬细胞、中性粒细胞等相互作用，可以加剧炎症反应，而MHD 患者体内代谢毒素堆积，引起血小板自身破坏及骨髓抑制，胆红素升高、营养不良、红细胞生成素缺乏等均可导致血小板减少〔25〕，从而影响PLR。

综上所述，PLR 对MHD 患者的全因死亡率预测价值不高，但NLR 可以独立预测MHD 患者的全因死亡率，有较好的预测价值，有望在临床中推广应用。由于本研究为单中心回顾性研究，存在偏倚、样本数量少、随访时间有限等不足，在未来需要进行多中心、前瞻性的研究以进一步明确NLR、PLR对MHD 患者预后的预测价值。