郑慧娥，王 云，吴淑辉，朱明芳*

湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005

湿疹归属于中医学“湿疮”“浸淫疮”“火革疮”“绣球风”等范畴[1]，是一种难治性变态反应疾病，临床可表现为红斑、丘疹、渗出、瘙痒等。一项系统回顾性研究显示[2-3]，湿疹的发病率和流行率在全球范围内有所增加，尤其是儿童和青少年。 在中国，1～7 岁儿童患病率为12.94%[4]。 湿疹现有治疗以联合治疗为主，单一疗法效果欠佳，且传统疗法（如环孢素）和生物疗法（如度普利尤单抗注射液）的疗效和安全性不确定性较高[5]。 研究发现，中医药疗法治疗湿疹在调控免疫因子平衡、抗炎、改善表皮通透屏障功能等方面有较好的疗效，能发挥整体调治作用，有助于降低湿疹复发，提高远期疗效[6-8]。 孟河医派治疗湿疹效佳，其用药及制方“和缓醇正”。

孟河是位于江苏常州武进县西北角的一个小镇，北临长江，南邻京杭大运河，是江南水上运输进入长江的要塞[9]。 孟河医派形成于明末晚清时期，鼎盛时期以费、马、丁、巢四家最为著名，四家之间通过姻亲或师承等方式保持着紧密的联系。 费伯雄，孟河医派的奠基人，医学主张以“和缓醇正”为核心，此学术思想的提出与当时追新求异的医风有关。 “和缓”即法取和缓，包括治则中正、立法平淡及用药和缓等[10-12]；“醇正”指义理之得当，而不在药味之新奇，即病重时药亦重，病轻时药当轻，用药过度或不及都不利于疾病的恢复。 费伯雄一生致力于探求平允不偏之醇正医学，创醇正和缓之医风，用药倾向轻灵，以效为先，故其治病往往于平淡中见神奇[13]。 马培之继承费氏学术思想，并将其影响扩大至长江流域。 马氏门人众多，丁甘仁、巢渭芳均在列，这些医家后续又从孟河迁往上海、北京等地，进一步将孟河医学的影响扩大至全国范围。 多数孟河医家长于外科病的治疗，对皮肤病亦颇有研究，根据对湿疹病因病机的认识，形成了别具一格的用药理论，且费伯雄、 马培之和丁甘仁3 位代表性医家在精准辨证的基础上，各自创立了治疗湿疹的基础方剂。 因此，笔者对孟河医家论治湿疹经验整理如下。

1 孟河医家对湿疹的认识

费伯雄谓：“湿热兼浸两耳，疮痍破津，延蔓全身，更发痦垒”“粟风疮经治已退”“血虚不能荣润肌肤，阳明湿热浸淫。 恙始手足，继之游及遍身，皮肤瘙痒，似如虫行，已成蛇皮风癞”，根据皮损特征将湿疹称之为“痦垒”“粟风疮”“蛇皮风癞”等。马培之谓：“始时作痒起瘰，系心主手厥阴经火湿所发……迩来痒甚，渗流脂水，成为湿癞”“脾湿化热，浸淫于肤腠，两胯湿癣”，根据病情进展依次称之为“瘰”“湿癞”“湿癣”，认为湿热之邪是湿疹发病的关键因素。 丁甘仁在马培之的基础上扩充对“瘰”的认识，认为瘰均因风湿热蕴于脾肺两经而起，又以风、湿、热三邪轻重程度及皮损特点分为水瘰、红瘰及湿瘰。 如风湿热俱盛者，“遍体水瘰，头面尤甚，刑幕内热，风湿热蕴袭脾肺两经，缠绵之证”；血热者，“风湿热蕴于脾肺两经，肌肤红瘰作痒，宜祛风清营，而化湿热”；湿邪明显者，“湿瘰发于遍体，浸淫作痒，延今已久。 血虚生风，脾弱生湿，风湿热蕴蒸于脾肺两经也”。

综上所述，孟河医家认为，诱发湿疹的主要因素为风、湿、热等，累及心、脾、肺等脏腑，可造成血热、血虚之象，导致阴液损耗、血虚生风化燥之证。 针对湿疹病因病机，孟河医家治疗上常予以清热消风、清营利湿、健脾化湿、养血祛风之法。

1.1 重视清热消风

风为百病之长，能乘虚入侵，亦能因心火或血虚而生。 湿疹发作多见瘙痒无度，痒必挟风，故风邪搏结于皮肤是导致湿疹瘙痒的主要原因。此外，风为阳邪，易于化热，常风热相称。 风热致病，使玄府开泄过度，气血津液加速运行，充于肌表导致红斑、丘疹、发热之状。《费伯雄经典医案赏析》记载：“风湿热浸淫两耳，疮痍破津，延蔓全身……宜清热消风。”[14]并解释道：湿疹发于两耳，位置偏上，可知风邪来犯，根据其性质，可见风邪兼夹湿热，故治疗上仍以清热消风为主；另脏腑蕴热亦是湿疹的重要病机，包括脾经积湿化热、心经火湿等。 故临证治疗湿疹重视清热消风。

1.2 重视清营利湿

“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。 ”[15]心主血脉，血脉充盈则水谷精微得以运行，以维持人体的生理功能，濡养四肢百骸。 《诸病源候论·疮病诸候》言：“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤”，即心火亢盛，血分热盛，迫汗外溢，发于皮肤可见糜烂、流滋。孟河医家认为，病起于掌心处，始时作痒起瘰，继之窜及四肢，肤燥叠起，厚皮成片，迩来痒甚，渗流脂水，是心经火湿所致湿癞[16]，故临证治疗湿疹重视清营利湿。

1.3 重视健脾化湿

湿邪是湿疹发病及转归的核心病因，“诸湿肿满，皆属于脾”，因此，脾的功能异常导致机体水液代谢障碍，也是湿疹发病内因所在。孟河医案中多处记载，认为湿疹的发病与脾主运化功能失常有关。如费伯雄认为“脾有湿热，肌肤作痒”。马培之论述：“血虚脾弱，又有湿热，四肢癞风痒燥。”丁甘仁则提到：“风湿热蕴，袭脾肺两经，肌肤湿疮。 ”可见外感湿邪兼夹风、热等邪，或袭脾肺，使肺主通调水道失调，脾主运化不灵，导致湿邪聚于肌肤，或困遏脾阳，导致脾虚湿蕴，积湿化热，最终生为湿疮。

此外，由于机体水液代谢活动是以肺、脾、肾三脏的功能活动为主的生理过程。如《景岳全书·肿胀》所述：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”，认为脾、肺、肾是湿疹脏腑病位的关键。 但费伯雄据证从中焦脾土论治，提出“治湿必先理脾，脾土健运，方能渗湿，此定法也”[17]。

1.4 重视养血祛风

《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心。 ”痒为痛之微，体现邪正相争不强，常见邪不敌正或正虚邪恋之际。 若心主血脉功能失调，肌肤失养，则皮肤出现干燥、粗糙、脱屑、瘙痒之象。 慢性湿疹患者见此象者，多因血虚生热生风所致，如费伯雄言：“营血一亏，则内失所痒，而脏腑皆燥，火亦随生，令人毛发衰脱，肌肤枯槁。 ”湿热毒邪久稽，脾胃受损，失其健运，导致气血生化不足，血不能化生肝血，而致肝血亏虚，肝血不足，则肝体失养，阴虚阳亢，风自内生，风盛则痒，故湿疹患者长期瘙痒；血虚不荣则枯，故皮肤干燥、皱缩。并且，费伯雄在《医醇賸义·论血虚生风者》提到：“若不补血而先事搜风，木愈燥。 ”故治疗湿疹见因血虚生风者多先养血，即治风先治血，血行风自灭。

2 孟河医家和缓醇正思想在湿疹用药中的体现

费伯雄在《医醇賸义·序》云：“天下神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。 ”后世孟河医家秉承费氏和缓醇正之思想，形成了独具特色的孟河医学，用药上宗和缓醇正，形成了以轻清简约为法的用药特色[18]。 而孟河医家轻清简约之法之所以适用于湿疹，或与轻剂走表相关，直达病位，或药性醇正，契合病机，主要表现为选轻灵宣透之鲜药或虫药为多，或结合病证特点选药制方[19]。

2.1 鲜药效醇，虫药效捷

孟河地属江南，雨水充足，药材资源丰富，取材方便，加之鲜品其性醇正，柔者力倍、刚者亦润，用之多取效甚捷[20]，故在孟河医案中屡见不鲜。 如《孟河四家医集》多处记载鲜品的应用，包括鲜竹叶、嫩桑叶、鲜藕汁、鲜梨汁之类[16，21]。 丁甘仁治肌肤红瘰作痒之风湿热蕴于脾肺者，用净蝉蜕、粉牡丹皮、肥玉竹、茯苓皮、苦参片、绿豆衣、通草、生赤芍、肥知母、生薏苡仁等药。方中绿豆衣、生薏苡仁等都是日常药材，取材便捷，是常用的鲜品药材，亦是清热解毒之佳品。 此外，费伯雄治风热相乘，遍身发痒，用嫩桑枝以祛风利湿；治疮痍破津、延蔓全身者，用嫩苦参以清热燥湿泻火[16]。

虫药为血肉有情之品，更容易被人体吸收利用[22]，其宣达之力较草木之品更佳[23]，虫药功效又各有其专长，故其治疗效果往往事半功倍。如费伯雄治脾有湿热，肌肤作痒者，制方时加白花蛇，即是取其搜风逐湿之力强的特点。该药味甘咸，性温，性善走窜，内连脏腑，外彻皮肤，无处不到[16]。马培之在《马评外科证治全生集》中提到，白花蛇即蕲蛇，其“除皮骨，炙则不蛀，治湿痒”，在湿疹治疗中加虫药既能协同增效，又独具专长。但虫药多具有毒性和燥性，对此，孟河医家强调虫药应用需经过严格炮制和加工，可实现峻药缓投[24]或直接选虫药之皮或壳以用之，如蝉蜕、蛇蜕、凤凰衣及鱼鳞等都是湿疹的常用之药[16，25]。

2.2 病证结合，直达病所

2.2.1 为枝者达四肢，为皮者达皮肤 药物的功用与药物的形、色、味、体、质、所生之地、所成之时等自然特征有关。 “以象诊象”“以象治象”等是中医象思维在疾病的常用诊疗思维方式，在皮肤病中应用广泛。 研究认为模拟皮损之象，选与之对应的药材，能体现中药在皮肤病治疗中的独特优势，亦能提高皮肤科医生临床诊疗水平[26-27]。 湿疹可发生于面部、四肢及躯干，其皮损可见红斑、丘疹、小水疱，亦可伴见脱屑、皮肤色素沉着、粗糙、肥厚及苔藓样变等，可见湿疹发生部位和皮损形状都具有多样性的特征。 孟河医家治疗湿疹往往注重整体辨证论治与局部辨证相统一，尤其是根据皮损特点和发病部位，对症选药，以提高疗效。 丁甘仁所著《药性辑要·药性总义论》记载：“为枝者达四肢，为皮者达皮肤。”且丁甘仁治疗湿疹基础方[28]中包含蝉蜕、茯苓皮、绿豆衣、牡丹皮之类，若肌肤湿疮，浸淫痒痛之风湿热俱盛证又加冬瓜皮、白鲜皮等增强清热利湿。《费伯雄医案·皮肤科篇》中“皮肤瘙痒，似如虫行，已成蛇皮风癞”者，根据皮损形态特征加用老鱼鳞，现代医学解释该药具有增加皮肤弹性，紧肤防皱，使皮肤保持水润的作用[29]。 “为枝者达四肢”是孟河医家根据发病部位选药的具体体现，枝类药具有通利关节、驱逐风湿之效，孟河医家见湿疹发于四肢者常用之。 费伯雄见湿疹先起手足，辨为气血亏耗证，但在丸方中加桑枝；马培之治足踝痒痛出水之湿疹，为肺脾湿热、肝脾不和证，亦加桑枝。 桑枝走窜之性强，最善通经活络，利于为湿邪寻出路。 丁甘仁先生在《药性辑要》中论述桑枝道：“在四肢更宜。 ”

2.2.2 巧用血分药 孟河医家十分重视营血对人体的作用。 费伯雄在《医方论》中提到：“人之一身，大俞有十二经，络三百五十三溪，全赖营血灌输，方能转运。 ”强调营血对人体具有滋养的作用[17]。 现代医学认为，湿疹病机与血的功能失常密切相关[30]，孟河医案所记载湿疹病案大多选用血分药，甚至提出“湿疹证治在养血舒筋”。 常用血分药主要涉及行血利水、养血祛风、凉血清热等，如有养血之当归、芍药及凉血之地骨皮、牡丹皮、赤芍、生地黄等；而脾虚湿盛者则在赤茯苓、生薏苡仁、熟薏苡仁等健脾利湿之药中加川芎、红花、赤芍、牛膝等行血利水。

孟河医家中擅用血分药者，以费伯雄为著，尤其是湿疹伴瘙痒。瘙痒是湿疹常见的临床表现。《医宗金鉴·卷七十四篇》提到：“痒自风来”，故治疗当“止痒必先疏风”“治风先治血”。 费伯雄对此极为认同，临证治湿疹瘙痒常根据病证不同选药组方，其中血虚者推崇四物汤，如“风湿相乘，遍身发痒”，在健脾祛风除湿的基础上用当归、白芍、生地黄、大枣等。费伯雄解释：“四物汤三阴并治，当归甘温养脾，而使血有统；白芍酸寒敛肝，而使血能藏；生地黄甘寒滋肾而益血；川芎辛温通气血而行血，调补血分之法，于斯著矣。 ”此外，费伯雄认为血热亦是湿疹瘙痒发生的病因之一[14]，血热多与血虚相兼，即营血一亏，则内失所养，而脏腑皆燥，火亦随生，热及生风，故见瘙痒剧烈，加生地黄、牡丹皮、赤芍等凉血药。 这一用药思路与叶天士“入血恐耗血动血，直须凉血散血”不谋而合，体现了费伯雄论治湿疹用药之巧妙。

3 孟河医家和缓醇正思想在湿疹制方中的体现

孟河医家治病较少套用古人成方，主张据法立方。 费伯雄言：“医道当自出手眼，辨证察经，不可徒执古方，拘而不化。 ”后世孟河医家临证亦擅长在传承的基础上，结合个人临床经验自拟验方。笔者通过整理费伯雄、马培之、丁甘仁3 位代表性孟河医家论治湿疹验案，发现这些验方独具特色，展现了孟河“和缓醇正”的学术思想，主要表现为用药先辨证型，审病情，重法不泥方；剂型多变，减毒增效；机巧权变，灵活用药等。

3.1 辨证型，审病情，重法不泥方

孟河医派3 位代表性医家对湿疹的治疗各有见解，针对湿疹的确切证候或症状,各自形成了湿疹基础验方，这些方剂虽无具体方名，但其拟定并非毫无章法， 而以四诊合参为临证依据。 费伯雄以病因为纲，先辨表里，再辨虚实，强调消风、清热、除湿，给邪以出路，重视气血疏通，分消走泄。 其经验用方可归纳为二。其一，是以荆芥穗、蝉蜕、牛蒡子、桑叶、淡黄芩、苦参、滑石、甘草、生首乌、赤茯苓等为主要药物。该方用药性质轻，善升发，能清热消风，泻火解毒，主要用于湿疹病发部位偏上或余邪未尽反复发作患者，如“湿热兼浸两耳”“粟风疮经治已退，仍宜清热、消风”， 说明升发之性能令邪气散而祛之。 其二，对于湿热内蕴之湿疹，重视气血疏通，强调湿邪所化，以茯苓、川牛膝、生薏苡仁、熟薏苡仁、五加皮、当归、地肤子、梧桐花为主药。 长于祛风胜湿之五加皮、梧桐花能逐肌肤之凝滞，令湿邪从皮肤散去，配合地肤子能逐水湿之邪下行，利湿中加血中气药之牛膝，引诸药下行。 诸药合用，令湿邪表里上下分消，再加当归防湿邪久稽化热伤阴之碍。

马培之治疗湿疹，继承费伯雄的学术思想，对于湿热内蕴者以和中利湿为治则，如平素肝脾不和，足踝痒痛出水之湿热湿疹患者，以茯苓、薏苡仁、牛膝为主药，加砂仁、佩兰、陈皮等行气醒脾化湿，泽泻、地肤子等引湿从小便去。 师古又不泥古，以湿温病“顺传则由阳明而出，逆传则从包络而入，是以不得外达，致成内陷”[31]为依据，认为湿热蕴结之湿疹患者多阴分受亏，以阴虚湿热内蕴之证多见，自拟经验方，以牡丹皮、赤芍、生地黄、薏苡仁、泽泻、地肤子、黄柏、甘草、大胡麻为主方治之，拟和营养阴，兼以祛风湿。 该方以犀角地黄汤为基础，具有清热凉血之效，方中薏苡仁、泽泻、地肤子、黄柏清热利湿，大胡麻，又名亚麻子[32]，能润肠消肿，有利于导邪外出。实际应用中，马培之常厘清清营与养阴之侧重，若血虚脾弱者，则去赤芍，加当归，体现了其和营养阴之目的。

丁甘仁认为湿疹与风湿热蕴，袭脾肺两经或脾肾两虚，营血涩滞相关。 根据湿热邪之轻重将其分为湿瘰、红瘰和水瘰，治疗以养血祛风、清热除湿为原则，自拟蝉蜕、牡丹皮、玉竹、茯苓皮、滑石、甘草、苦参、绿豆衣组成湿疹基础方。 该方大量中药具有清热除湿之功，兼有消风、健脾、养血之用，临证又据风、湿、热及血燥之异灵活配伍。 《丁甘仁医案·外科篇》记载：“湿瘰发于遍体，浸淫作痒，延今已久。 血虚生热生风，脾弱生湿，风湿热蕴蒸于脾肺两经也。”此医案中患者以湿盛为特点，故在基础方中加生地黄、通草以加强清热利湿之效；见肌肤红瘰作痒之热盛者，加知母、赤芍等凉血养阴，又用薏苡仁、生苍术、冬瓜子健脾、燥湿、清热；风湿热俱盛者，加荆芥穗解表祛风，生地黄、赤芍、茺蔚子以清热凉血解毒，白鲜皮、浙贝母、苍术、冬瓜皮以利湿；又恐湿热伤阴，血热动风，加丹参、红花养血祛风。

纵观3 位医家，虽湿疹治法各有侧重，但都以辨证确立治法，结合病情组方使药施治。

3.2 剂型多变，增效减毒

药物内服可疏导脏腑阴阳之平衡，实现整体调节，而外用药能使药至病所，效捷而力宏。 孟河医派最早以外科著名，大部分医家对外用药经验丰富，常自拟验方或捣汁外敷，或借助辅料以增效减毒，如醋、油脂、蜂蜜等是常用辅料。 其中，油脂类是湿疹验案中常见辅料。 如丁甘仁见“湿瘰发于遍体，浸淫作痒”，便用麻油调和皮脂散外搽。 麻油味香，能行气活血，加之麻油具有补药特性，能引诸药入气血，从而促进气血的濡养功能，加速皮损修复[33]。

改变药物剂型是孟河医家和缓醇正思想治疗湿疹常见的用药思路，主要根据患者体质、病程及药物本身性质等因素。 《费伯雄经典医案赏析》记载[14]：“某，血虚不能荣润肌肤，阳明湿热浸淫……业已有年，不易速瘳……惟恒心服药可效，否则难治。 ”患者已耗伤气血，病久难瘥，在煎汤用药的基础上加用丸方，从风、热、湿、毒、瘀、虚等病理特点进行针对性的调治，并嘱病家恒心久服，方能根治。 丁甘仁见反复发作湿疹病机复杂，病程漫长，亦指出以丸代煎或用冬瓜皮煎汤泛丸，并认为内服丸药所用辅料或能减毒增效，这一用药思路很好地体现了孟河医家用药轻和的思想。

3.3 机巧权变，灵活用药

孟河医家临证常师古不泥古，对特殊的症状或病情用方随证化裁。 费伯雄湿疹验案中对于瘙痒症状的治疗根据其病机不同，用药亦有差异。风湿热邪外犯致全身瘙痒者，加长于治疗风疹瘙痒之生首乌消风解毒止痒；血虚兼风湿，遍身发痒者，在基础方中加白芍、生地黄、红枣、南沙参，养血祛风，令气行血行；脾有湿热，肌肤作痒，健脾利水渗湿的基础上加白花蛇、蛇床子、槐枝、桑枝等祛风胜湿止痒。马培之治疗湿疹足踝痒痛流水，病位偏下，则遵费伯雄验方，用牛膝引药下行，配伍地肤子、泽泻等清热祛湿止痒。

4 结语

孟河医派开端于明末清初，薪火相传，历经三百余载从未间断[34]。早期孟河医派以外科最为著名，对皮肤病的治疗亦独具特色，尤其对于治疗湿疹具有独到的用药经验，重视清热消风、清营利湿、养血祛风、健脾化湿、导邪外出。临证中用药以轻灵著称，善用鲜品、重视虫药、病证结合、对症施药、用药直达病所等特点，体现了孟河医家们和缓醇正的行医风格；早期孟河医家们在长期的实践经验中师古不泥古，并形成了具有个人特点的验方，组方谴药过程中通过辨证型，审病情，改变剂型，灵活用药，发挥了和缓醇正的学术思想，体现了中药运用在皮肤病中药简效宏的优势，发挥了中药治疗湿疹病的特色。 孟河医家自费伯雄开始，提出立法处方当和缓醇正，后继医家学宗费伯雄方药不以新奇夺耳目，注重疗效，义理得当，此即孟河医派和缓醇正学术思想。