韩雪凤 井桂银 葛尚

肝血管瘤(HHE)是一种常见的肝脏良性肿瘤,包括硬化型血管瘤、海绵状血管瘤等类型,该病恶变率较低,然而仍存在出血、破裂风险,需及早实施手术切除[1]。肝细胞癌(HCC)患者早期发病较为隐匿,恶性程度高,严重威胁患者的生命安全[2]。临床研究表明[3],HHE与HCC发病初期没有显著特异性,临床诊疗时误诊率较高,严重影响后续治疗效果,提高HHE与HCC鉴别诊断价值一直是临床医师的研究热题。目前,超声已广泛用于鉴别诊断HHE,具有较高的灵敏度,但其受到仪器分辨率、回声特征等因素的影响,临床应用受限[4]。磁共振(MRI)可明显提高HCC、HHE的正常诊断率,但扫描时间较长,易受到运动伪影影响,降低图片质量,影响诊断效果,且MRI价格较为昂贵,在一定程度上增加患者经济压力[5]。双源CT三期增强扫描具有高时间分辨能力,能够多方位重建、各向同性重建显示肝动脉等血管结构与病变的关系,为临床治疗提供依据[6]。目前,国内尚缺乏MRI联合双源CT三期增强扫描对HHE与HCC的鉴别诊断价值的研究报道。本研究选取医院收治的42例HHE患者与60例HCC患者进行前瞻性研究,旨在为临床提高HCC、HHE鉴别诊断价值提供理论参考。

资料与方法

一、研究对象

选择2020年4月—2022年11月南京医科大学附属淮安第一医院收治的42例HHE患者(共51个病灶)与60例HCC患者(共65个病灶)为研究对象。纳入标准:①经术后病理诊断为HHE[7]与HCC[8];②术前未经免疫治疗、放化疗者;③术前行MRI与双源CT三期增强扫描者;④均签署知情同意书。排除标准:①合并严重代谢性疾病者;②有CT增强扫描禁忌症者,如碘过敏等;③合并全身传染性疾病者;④认知功能障碍者;⑤处于哺乳期或妊娠期;⑥合并恶性肿瘤者。HHE患者中男性25例,女性17例;年龄32～75岁,平均(52.73±8.25)岁;病灶位置:左侧14例,右侧37例;病灶直径(3.35±0.72)cm;HCC患者中男性38例,女性22例;年龄33～74岁,平均(51.45±8.46)岁;病灶位置:左侧23例,右侧42例;病灶直径(3.86±0.81)cm。HHE患者与HCC患者性别、年龄、病灶位置存在可比性(P>0.05)。该研究经院内医学伦理委员会批准。

二、研究方法

(一)MRI、双源CT三期增强扫描方法 患者检查前需禁食至少4 h,检查前30 min内饮用温水≥500 mL。MRI检查:采用SPARKLER 1.5T超导磁共振医学影像系统(德国西门子公司),取仰卧位,双手上伸抱头,扫描范围为由膈顶到髂嵴,保证扫描范围覆盖全部肝脏。实施MRI平扫,扫描T2WI序列、T1WI序列。扫描参数:间隔1 ms,视野36 cm×36 cm,层厚8 mm,矩阵256×224。T2WI回波时间为105 ms,重复时间为3500ms;T2WI回波时间为15 ms,重复时间为400 ms。双源CT三起增强扫描方法:采用Sensation n 64型双源64排螺旋CT扫描机(德国西门子公司)实施平扫与CT三期增强扫描。扫描参数:80 mA,120 kV。取仰卧位,扫描范围为由膈顶到肝脏下缘。间隔10 mm,层厚8 mm。接着行CT三期增强扫描:肘静脉注射碘克沙醇(国药准字H20184002扬子江药业集团有限公司),注射量2 mg/kg,注射速率3.5 mL/s。30、60、180 s后分别实施动脉期扫描、门静脉期扫描、平衡期扫描,病变层面延时5～10 min后实施延时期扫描。采用标准重建算法计算原始数据,得到层厚1 mm的图像,上传至工作站,等待15 min实施三维重建。

(二)诊断方法 由2名经验丰富的影像学医师对所有影像学图片进行独立阅片,依照病灶密度、形态等特征进行诊断,若两者结果不一致,则协商至一致。联合诊断为MRI与双源CT三期增强扫描任一诊断结果均判定为HCC或HHE即可诊断为HCC或HHE。

三、统计学方法

采用SPSS 24.0软件处理数据,对正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用独立t检验。计数资料的比较采用χ2检验。采用Kappa检验评定两种诊断方法之间的一致情况,Kappa值<0.4表示一致性差,0.4≤Kappa值≤0.75表示一致性一般,Kappa值>0.75表示一致性良好。应用MedCalc1 5.1统计学软件绘制受试者工作特征曲线(ROC),以曲线下面积(AUC)评估鉴别诊断价值,采用Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、MRI、双源CT三期增强扫描检测结果

MRI检测结果:42例HHE患者检测出46个病灶,病灶检出率为90.20%(46/51),60例HCC患者检测出60个病灶,病灶检出率为92.31%(60/65)。双源CT三期增强扫描检测结果:42例HHE患者检测出41个病灶,病灶检出率为80.39%(41/51),60例HCC患者检测出54个病灶,病灶检出率为83.08%(54/65)。

二、HHE与HCC患者病灶CT平扫影像学资料比较

HCC患者病灶圆形、边界模糊、单发病灶高于HHE患者病灶(P<0.05),HHE与HCC患者病灶密度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 HHE与HCC患者病灶CT平扫影像学资料[例(%)]比较

表2 MRI、双源CT三期增强扫描与病理诊断结果比较

三、HHE、HCC患者MRI及双源CT三期增强扫描影像学特征

(一)HCC患者影像学特征 MRI扫描:T2WI边界不清,多呈不均匀稍高信号;TIWI呈稍低信号。双源CT三期增强扫描:延时期病灶仅少数呈等密度,多数病灶密度降低;门静脉期多数呈低密度,病灶强化程度降低;动脉期病灶少数强化不明显,多数呈均匀强化,强化表现为“快进快出”。

(二)HHE患者影像学特征 MRI扫描:T2WI呈异常高信号,T1WI少数呈稍低信号或等信号,多数呈低信号。双源CT三期增强扫描:延时期病灶中央大部分未强化,周边环状逐渐向中心推进;门静脉期病灶周边环状强化;动脉期病灶中央或边缘呈结节样、斑点状强化,强化表现为“慢性慢出”。

四、MRI、双源CT三期增强扫描与病理诊断结果比较

MRI对HEE与HCC鉴别结果与病理诊断的总符合率为91.38%(106/116),经Kappa一致性检验,Kappa=0.821,P<0.05,MRI与病理诊断对HHE与HCC鉴别具有良好的一致性;双源CT三期增强扫描对HEE与HCC鉴别结果与病理诊断的总符合率为81.90%(95/116),经Kappa一致性检验,Kappa=0.714,P<0.05,双源CT三期增强扫描与病理诊断对HHE与HCC鉴别具有一般的一致性;联合检查对HEE与HCC鉴别结果与病理诊断的总符合率为96.55%(112/116),经Kappa一致性检验,Kappa=0.895,P<0.05,联合检查与病理诊断对HHE与HCC鉴别具有良好的一致性。

五、MRI、双源CT三期增强扫描及二者联合对HEE与HCC的鉴别诊断价值

ROC曲线结果显示,MRI、双源CT三期增强扫描及二者联合鉴别诊断HEE与HCC的AUC值分别为0.913、0.817、0.965(P<0.05),MRI鉴别诊断的AUC值高于双源CT三期增强扫描鉴别诊断的AUC值(P<0.05),二者联合鉴别诊断的AUC值高于单独检查方法鉴别诊断的AUC值(P<0.05)。见表3、图1。

图1 MRI、双源CT三期增强扫描及二者联合鉴别

表3 MRI、双源CT三期增强扫描及二者联合对HEE与HCC的鉴别诊断价值

讨 论

有学者认为HHE因激素刺激所致,也有学者认为因先天血管异常所致,HCC与HHE病理结构不同,且早期均无明显症状[9-10]。有研究指出,超声在鉴别诊断HHE与HCC中具有重要价值,然而仍有少数HHE被误诊为HCC[11]。随着影像学的快速发展,CT检查能够显示HCC与HHE的影像学特征,且相比于CT平扫,双源CT三期增强扫描的检出率更高[12]。研究证实,MRI可用于鉴别诊断肝占位性病变,但其用于鉴别诊断HHE与HCC中存在一定的局限性[13]。本研究采用MRI联合双源CT三期增强扫描鉴别诊断HHE与HCC,期望为提高HHE与HCC的鉴别诊断价值提供一定的科学依据。

本研究结果显示,HHE与HCC患者病灶在边界、形态、类型方面存在一定的差异,提示CT平扫在鉴别诊断上述两种病灶中具有一定的辅助作用,然而患者病灶信息受样本量选择、疾病分期的影响较大,其准确性仍有待研究。本研究中,HHE与HCC患者病灶密度对比无明显差异,可能原因为受病灶位置的影响,如门静脉、近膈面病灶扫描相对较早,密度变化并不明显。研究指出,当HCC病灶伴有动脉血供减少、血栓形成等情况时增强扫描以低密度为主,此时病灶缺乏典型密度改变特点,鉴别难度较高[14]。相关研究表明,HHE瘤体内结构松散,多呈海绵状扩张,因此实施双源CT三期增强扫描时延时期表现为等密度填充,高密度强化特征主要表现为从瘤体周围向中央积极弥散,“慢进慢出”或“快进快出”为增强扫描的主要变化趋势[15]。因多数HCC与HHE病灶的影像学表现较为典型,临床诊断率较高,因此双源CT三期增强扫描对HEE与HCC鉴别结果与病理诊断的总符合率为81.90%(95/116),经Kappa一致性检验,Kappa=0.714,P<0.05,双源CT三期增强扫描与病理诊断对HHE与HCC鉴别具有一般的一致性。而对于增强扫描表现不典型者,单纯双源CT三期增强扫描诊断难度增加,容易出现误诊,需联合其他影像学检查以综合评估。MRI扫描对人体血管、软组织的成像更为清晰,对于血管病灶的敏感度更高[16]。本研究中,HCC患者T2WI边界不清,多呈不均匀稍高信号;TIWI呈稍低信号,与HHE的MRI影像学相似,HHE通常由多个血窦组成,小部分血窦形成瘢痕组织,大部分血窦海绵结构,病灶周围瘢痕组织钙化或部分坏死,造成血液流动速度低于HCC,且本研究中MRI与病理诊断对HHE与HCC鉴别具有良好的一致性,因此可用MRI有效鉴别诊断HHE与HCC。本研究中联合诊断结果显示,仍有部分HHE误诊为HCC,可能原因为HHE病灶中瘢痕、血栓含量、显微组织差异较大引起。本研究ROC曲线分析显示,MRI、双源CT三期增强扫描及二者联合鉴别诊断HEE与HCC的AUC值分别为0.913、0.817、0.965,二者联合鉴别诊断的AUC值高于单独检查方法鉴别诊断的AUC值,MRI、双源CT三期增强扫描可用于鉴别诊断HHE与HCC,且二者联合的鉴别诊断价值更高。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。