解玉文 张全禄 王萍萍

肝血管瘤是一种良性疾病,以海绵状血管瘤多见。海绵状血管瘤发病率为0.4%～20.0%,占肝脏良性肿瘤的70.0%,多见于30～50岁女性[1]。因肝血管瘤影像表现较为特殊,常常被误诊为肝细胞癌、肝转移瘤等,导致CT检出率不高,而肝细胞癌与肝血管瘤的治疗方法及预后截然不同。近年来,随着超声在临床广泛应用,发现其在上述疾病鉴别诊断中具有一定价值。也有学者认为二维超声的清晰度及分辨率相对较弱,提出采用超声造影或MRI技术。本研究探讨磁共振扩散加权成像与超声造影在肝细胞癌与血管瘤的诊断鉴别中的应用价值。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2018年1月至2020年5月诊治的86例肝脏实质性占位病变患者的临床资料。经病理检查确诊为肝细胞癌46例,肝血管瘤40例。86例受检人员中男性44例、女性42例;年龄(47.25±2.3)岁;病灶直径(4.25±0.32)cm。

二、纳入与排除标准

纳入标准:①临床资料完整;②病灶直径为2.3～7.0 cm;③结合临床、影像学、手术及病理学等多项检查确诊;③认知功能正常。

排除标准:①影像有伪影;②伴有其他恶性肿瘤疾病;③妊娠或哺乳阶段。

三、方法

MRI:采用 3.0T MR机(GE DISCOVERY MR750),选择腹部8通道相控阵线圈,扫描范围从膈顶上部约2 cm处至肾脏下端,扫描序列包括RTr Ax Fs T2 PROPELLER、RTr Cor SSFSE ARC、RTr AX T2 FSE ASSET、IVIM Multi-B、BH Ax LAVA-FLEX Shim(T1)等;待扫描结束后,通过工作站Functool(GE ADW4.6)软件进行后处理,绘制感兴趣区(ROI),同时测量灌注分数(PF)、ADC值,测量3次,取平均值为最终结果。

超声造影选择IU22彩色多普勒超声诊断仪(PHIL IPS公司生产),选择腹部探头C5-1,频率2.5～5.0MHz,先对病灶行二维超声检查,确定病灶部位、大小、形态、边界及回声后,再行彩色多普勒检查,观察病灶区血供情况,固定位置,进入Contrast程序,选择灰阶基波与造影图双幅监测模式,调节输出功率。采用低机械指数(0.06～0.10)行超声造影,造影前经肘部浅静脉团注入2.4 mL Sono Vue造影剂,造影剂注射的同时开始计时,记录造影增强各时相的动态影像,时相分别为动脉期(30 s以内)、门静脉期(30～120 s)、延迟期(121～360 s)。

四、观察指标

观察肝细胞癌与血管瘤的超声造影表现及 MRI影像表现;比较超声造影参数(开始增强时间、峰值时间、消退时间)与MRI参数(ADC、PF);并绘制ROC曲线评估超声造影参数与MRI参数、鉴别诊断肝细胞癌与血管瘤的AUC、敏感度、特异度及约登指数。

五、统计学方法

结 果

一、超声造影表现

46例肝细胞癌患者经超声造影检查,41例患者造影表现见表1,另外5例造影表现为动脉相快速均匀增强,门静脉相、延迟相呈等增强而误诊为肝血管瘤,即呈“快进慢出”方式。40例肝血管瘤患者经超声造影检查,34例患者造影表现见表1,另外6例因动脉相整体快速增强被误诊为肝癌。

表1 肝细胞癌与血管瘤的超声造影表现

二、超声造影参数

肝细胞癌的开始增强时间、峰值时间及消退时间均短于肝血管癌(P<0.05)。见表2。

表2 肝细胞癌与血管瘤的超声造影参数比较(±s)

三、MRI影像表现

46例肝细胞癌患者均经MRI检查确诊,影像显示肝右后叶肝癌见对比剂退出和假包膜征象、门静脉瘤栓形成,呈稍高信号;40例肝血管瘤患者均经MRI检查后确诊,影像显示肝右后叶血管瘤在延迟期对比剂向肿瘤内部填充,呈高信号。

四、MRI参数比较

肝细胞癌的ADC、PF低于肝血管瘤(P<0.05)。见表3。

表3 肝细胞癌与血管瘤的MRI参数比较(±s)

五、诊断效能

依据AUC及标准误,采用Z检验,开始增强时间比ADC:Z=-1.201、P=1.77;开始增强时间比PF:Z=-1.228、P=1.77;峰值时间比ADC:Z=-0.652、P=1.486;峰值时间比PF:Z=-0.7、P=1.516;消退时间比ADC:Z=-1.187、P=1.765;消退时间比PF:Z=-1.214、P=1.775。见表4。

表4 MRI与超声造影鉴别肝细胞癌与血管瘤的诊断效能

讨 论

二维超声因操作简单、重复性好、无创等特点,在临床上得到广泛应用,但在清晰度和分辨率方面相对较弱,极易造成漏诊[2]。因肝细胞癌是从肝硬化发展而来,其病灶较小及邻近组织回声差异不明显,彩色多普勒超声检查也容易出现漏诊情况[3]。随着超声技术的进一步发展,超声造影广泛用于良恶性肝实质肿块疾病诊断中,通过实时动态观察病灶不同时相内部血流灌注变化,为良恶性鉴别提供客观依据。肝细胞癌患者的超声造影发现动脉相增强,门静脉相和延迟相减退,呈“快进快出”增强模式[4-6]。肝实质供血来源于肝动脉和门静脉,而肝细胞癌是含有丰富血供的恶性肿瘤,在肝动脉的长期供血下,可能会引发动静脉瘘等并发症。有数据显示,动脉瘤发生率为16.0%～63.0%[7]。肝血管瘤患者超声造影表现可见其动脉相自周边呈快速增强,门静脉相呈缓慢环状或结节状高增强,逐渐向病灶内部填充。上述影像表现与丰富毛细血管实质性病变有关;而在延迟相中央无增强,可能与肝血管瘤体积较大或内部血栓形成有关,导致在延迟相不能完全填充[8-10]。

本研究有5例肝细胞癌患者因门静脉相、延迟相呈等增强而误诊为肝血管瘤,有6例肝血管瘤患者被误诊为肝癌。其中,误诊为肝血管瘤的超声表现为“快进慢出”增强模式,而该增强模式为高分化肝细胞癌患者的非典型表现,当肝动脉和门静脉双重为高分化肿瘤供血,对比剂从门静脉持续注入可致其慢出,加上病灶组织内存在动静脉分流、血管迂曲、流速缓慢以及累及范围广等,均会造成对比剂聚集、减退缓慢[11]。而被误诊为肝癌可能是因动脉相增强速度过快,继而认为其整体增强所致。磁共振扩散加权成像是一种反映机体水分子微观运动情况的新型技术,其参数包括ADC与PF值。本研究结果显示,肝细胞癌的ADC、PF低于肝血管瘤,可能是细胞基质的肿胀和高生物合成速度产生的大分子物质累积,会引起病灶结构的变化,阻碍扩散程度[12];而肝血管瘤患者ADC、PF值相对较高可能是病灶组织内有大小不等的血管腔,故液体成分中的水分子扩散更快[13]。在ROC曲线分析中可见,ADC、PF诊断鉴别肝细胞癌与血管瘤的AUC值更高,即高于超声造影参数,由此可见,磁共振扩散加权成像对肝细胞癌与血管瘤具有较高的诊断和鉴别价值。

综上所述,磁共振扩散加权成像与超声造影用于肝细胞癌与血管瘤,均能为临床诊断和鉴别提供重要参考信息,但前者准确率更高。因本研究样本量较少,可能存在偏差,尚需扩大样本量进一步研究证实。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。