孟彩霞，程慧冉，高雁华

安阳市人民医院，河南 安阳 455099

颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁上的一种异常瘤状凸出，90%的患者在动脉瘤破裂前没有任何症状，被发现时已有不同程度的破裂出血，是蛛网膜下腔出血的首要原因，致残、致死率较高［1］。颅内动脉瘤介入栓塞术是颅内动脉瘤的主要治疗手段之一［2］，然而术后患者易并发脑血管痉挛，导致脑循环障碍及脑血流动力学异常等，术中脑血流动力学稳定是手术的关键，有利于患者预后［3］。瑞马唑仑具有起效快、镇静恢复时间短、呼吸抑制轻、血流动力学稳定、注射痛发生率低和可快速逆转等优点，广泛应用于内窥镜检查、全身麻醉和重症加强护理病房（ICU）［4］。研究［5-6］表明瑞马唑仑应用于颅内动脉瘤栓塞术中，能维持血流动力学相对稳定，麻醉效果更好。瑞马唑仑在胸腔镜术中，可以抑制炎症因子与疼痛介质分泌，降低疼痛水平及炎症反应，减少应激反应，降低不良反应率［7］。然而，瑞马唑仑在颅内动脉瘤介入栓塞术中对患者脑血流动力学及应激反应影响的报道尚不多见。本研究旨在探究瑞马唑仑对患者脑血流动力学及应激反应的影响，为瑞马唑仑在颅内动脉瘤栓塞术中的应用提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

由安阳市人民医院医学伦理委员会审批通过，选取安阳市人民医院在2021 年12 月至2022 年12月经颅内动脉瘤介入栓塞术治疗的患者92 例，并获得患者及近亲属知情同意书。按照纳入标准和排除标准筛选后共纳入76 例，按就诊次序编号后使用数字表将患者随机分成对照组和观察组各38 例。对照组麻醉诱导采用丙泊酚、罗库溴铵和舒芬太尼，麻醉维持采用丙泊酚和瑞芬太尼；观察组麻醉诱导采用瑞马唑仑、罗库溴铵和舒芬太尼，麻醉维持采用瑞马唑仑和瑞芬太尼。对照组：男25 例，女13 例；年龄（54.2±7.9）岁，年龄范围45～78 岁；体质量（60.4±14.2）kg，体质量范围45～75 kg；Hunt-Hess 分级Ⅰ～Ⅲ级分别为2 例、24 例和12 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级分别为26 例、12 例。观察组：男27 例，女11 例；年龄(53.4±7.1)岁，年龄范围45～78 岁；体质量(59.6±14.8) kg，体质量范围45～75 kg；Hunt-Hess 分级Ⅰ～Ⅲ级分别为1 例、26 例和11 例；ASA 分级Ⅱ～Ⅲ级分别为24 例、14 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳排标准

纳入标准：（1）男女不限，年龄在45～78 岁之间；（2）Hunt-Hess 分级Ⅰ～Ⅲ级；（3）ASA 分级Ⅱ～Ⅲ级；（4）经影像检查确诊为颅内动脉瘤；（5）经脑血管造影、核磁共振成像（MRI）等确诊为蛛网膜下腔出血；（6）临床资料完整。

排除标准：（1）严重的肝脏和肾脏功能异常、糖尿病及外周神经病变者；（2）有本组研究的麻醉药过敏史者；（3）凝血功能障碍或长期抗凝药物史者；（4）心功能较差、窦性心动过缓、心律不齐者；（5）动脉瘤较大、较多，或在手术过程中动脉瘤破裂导致的大出血者。

1.3 麻醉方法

（1）术前准备阶段：术前禁食8 h，禁饮6 h。待患者进入手术室后，连接心电监护仪监测患者心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）和无创血压（NIBP），连接脑电双频谱指数（BIS）监测仪（电极贴于前额）评估麻醉深度，采用面罩充分吸氧（氧流量8～10 L/min），并开放静脉通道。

（2）麻醉诱导阶段：对照组和观察组均静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg；然后对照组缓慢静脉注射丙泊酚乳状注射液2 mg/kg，观察组缓慢静脉注射注射用苯磺酸瑞马唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20200006，规格：25 mg）0.2 mg/kg；两组均静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，完成麻醉诱导。监测BIS 指数，评估患者意识：麻醉诱导结束3 min后，如果BIS ≥60，则对照组静注丙泊酚50 mg 或观察组静脉滴注瑞马唑仑2.5 mg；待BIS<60，且患者意识确定消失后，可视喉镜辅助下插入合适型号的加强型气管导管，调整呼吸机参数维持呼吸末二氧化碳在25～45 mm Hg。

（3）麻醉维持阶段：对照组麻醉维持采用静脉泵注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1。观察组麻醉维持采用静脉泵注瑞马唑仑0.1～0.2 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.05～2 μg·kg-1·min-1。根据健侧BIS 值、血压及心率调控丙泊酚或瑞马唑仑、瑞芬太尼的用量，维持BIS处于40～60 之间。当心率低于45 次/min 或无创收缩压低于100 mmHg 时，给予麻黄碱10 mg/次或间羟胺1 mg/次，必要时给予去甲肾上腺素8 μg/次，观察5 min 后视心率及血压的变化可再次按以上剂量追加上述血管活性药物。麻醉时长每超过1 小时根据需要追加罗库溴铵0.15～0.3 mg/kg，手术结束前5 min 停用丙泊酚或瑞马唑仑，手术结束后停用瑞芬太尼，术毕待患者吞咽活动及自主呼吸恢复后拔出气管插管转入麻醉恢复室观察30～60 min 后送回病房监护室。

1.4 观察指标

（1）记录两组患者的手术时间、麻醉时间和苏醒时间。（2）脑血流动力学，采用超声经颅多普勒血流分析仪（深圳市德力凯电子有限公司）监测患者治疗前（T0）、麻醉诱导后（T1）、插管后（T2）、术后即时（T3）、术后24 h（T4）各时刻大脑中动脉（MCA）、前动脉（ACA）、后动脉（PCA）的平均血流速度。（3）应激反应指标，在T0、T1、T2、T3、T4各时间点采集空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附试验法（上海江莱生物科技有限公司）测定患者各个时刻去甲肾上腺素（NE）和皮质醇（COR）水平。（4）不良反应发生率：记录两组患者治疗期间低血压、苏醒延迟、头晕和恶心呕吐的发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术时间、麻醉时间和苏醒时间

观察组与对照组手术时间、麻醉时间和苏醒时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、麻醉时间和苏醒时间比较（）min

表1 两组手术时间、麻醉时间和苏醒时间比较（）min

2.2 脑血流动力学

两组治疗前比较，MCA、ACA、PCA 平均血流速度差异无统计学意义（P<0.05）。术后24 h，观察组MCA、ACA、PCA 平均血流速度低于对照组（P<0.05）；从平均血流速度的变化趋势看，观察组MCA、ACA、PCA 平均血流速度变化更平稳。见表2。

表2 两组不同时刻MCA、ACA、PCA的平均血流速度比较（）cm/s

表2 两组不同时刻MCA、ACA、PCA的平均血流速度比较（）cm/s

注：与同组T0比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

2.3 应激反应指标

两组治疗前比较，NE 和COR 含量差异无统计学意义（P>0.05）。插管后、术后即时和术后24 h，观察组去肾上腺素（NE）和皮质醇（COR）含量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组不同时刻 NE和COR 水平比较（）

表3 两组不同时刻 NE和COR 水平比较（）

注：与同组T0比较，aP<0.05 ；与对照组比较，bP<0.05 。

2.4 不良反应发生率

观察组术中低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组与对照组苏醒延迟、头晕和恶心呕吐比较差异无统计学意义（P>0.05）；围术期内观察组的不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者的不良反应率比较［例（%）］

3 讨论

脑血管痉挛是脑血管强烈的持续性收缩状态，可造成脑血流动力学紊乱，严重时可导致脑组织缺血性损伤，是致残致死的重要原因［8］。麻醉过程中，适当的麻醉深度、稳定的血流动力学和恰当的肌松效果可降低患者脑血流动力学变化及应激反应的影响，同时减少脑血管痉挛的发生［9］，是保证介入栓塞术顺利进行的前提。

目前，丙泊酚是最常用的临床麻醉药物之一，但可能会引起患者血流动力学不稳。Tang 等［10］研究发现瑞马唑仑可以减少由心脏手术引起的血流动力学波动，影响应激反应和呼吸功能。徐海龙［11］研究表明在颈动脉内膜剥脱术中，瑞马唑仑对患者脑动脉的平均血流速度影响较小，维持了脑血流动力学相对稳定。本研究中，在麻醉诱导和麻醉维持中均采用了瑞马唑仑，结果表明观察组术中MCA、ACA、PCA 的平均血流速度在各个时刻的波动较小，脑血流动力学更加稳定，术后24 h 后MCA、ACA、PCA 的平均血流速度较对照组低（P<0.05），脑血管痉挛的发生率也较低，提示可能与术中患者脑血流动力学稳定有利于术后恢复有关。本研究结果与相关研究结果一致，证实了瑞马唑仑有利于颅内动脉瘤介入栓塞术患者的脑血流动力学稳定。

在实施颅内动脉瘤介入栓塞术整个过程中，无论术前患者的心理紧张与恐惧、麻醉诱导和插管的疼痛，还是术中造影剂、微导管和弹簧圈等刺激造成的脑血管损伤，均可能引发应激反应［12］。应激反应可能使神经内分泌系统紊乱，表现为蓝斑-去甲肾上腺神经元和交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的强烈兴奋，导致由交感神经释放的去甲肾上腺素和由垂体分泌的促肾上腺皮质激素浓度迅速升高，而促肾上腺皮质激素增多引发皮质醇含量增高。去甲肾上腺素和皮质醇含量异常可诱发血管痉挛、脑组织局部缺血等，造成脑损伤［13］。瑞马唑仑是苯二氮卓类中枢神经系统抑制药，与中枢γ-氨基丁酸有较强结合性，能够抑制交感神经兴奋，使心率减慢、血压下降、去甲肾上腺素释放减少，继而降低应激反应，获得镇痛镇静效果。张娟等［14］通过钾离子测痛法证明瑞马唑仑可以缓解急慢性疼痛感，减少创伤性应激反应。Xie 等［15］研究表明瑞马唑仑可通过下调缓激肽B1，抑制BDKRB1/RAS/MEK 信号通路和调控自噬溶酶体，缓解神经性疼痛。本研究结果表明在不同时间段，观察组相对于对照组NE 和COR 含量均较低，表明瑞马唑仑具有减轻应激反应的作用。分析原因可能是瑞马唑仑具有良好的镇痛效果，抑制了脑中枢神经活性，从而降低了应激反应。本研究还显示，观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明瑞马唑仑能够有效减少术后的不良反应，有利于患者术后恢复。

综上所述，在颅内动脉瘤介入栓塞术中，麻醉诱导和维持采用瑞马唑仑有助于脑血流动力学平稳变化、减轻应激反应、降低不良反应发生率。