杨艳,李华焱,朱敏,姚海元

作者单位: 610015 成都市,成都儿童专科医院药械科(杨艳、李华焱、朱敏)

610081 成都市金牛区妇幼保健院儿科(姚海元)

阿糖腺苷为广谱抗病毒药物,其药理作用主要通过结合病毒的脱氧核糖核酸聚合酶,使其活性降低而抑制病毒DNA的合成。FDA批准的适应证为用于疱疹病毒感染引起的口炎、皮炎、脑炎和巨细胞病毒感染。笔者医院收治患者以呼吸道疾病为主,约占就诊总人次的80%,儿科病毒性感染的概率高,加之抗病毒药物品种有限,使阿糖腺苷临床使用广泛,存在超适应证、超剂量、疗程过长等问题[1]。为提高阿糖腺苷的合理应用,提升医院合理用药水平,医院采用PDCA循环,即计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处置(Action)的管理方法[2-3]。通过对急诊处方加大处方审方力度、处方干预力度、院内合理用药宣讲、加强医师药师沟通、加大行政管理力度等一系列措施以提高阿糖腺苷临床合理使用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采用医院信息管理系统(HIS)随机抽取成都儿童专科医院2019年7—12月(干预前)和2020年1—6月(干预后)应用阿糖腺苷的儿科急诊处方,各600张。以干预前为对照组,干预后为观察组。其中对照组有呼吸道系统疾病相关处方489张,观察组有524张。所涉及疾病均为急性扁桃体炎、急性支气管炎、急性上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、疱疹性咽峡炎等;其他如急性胃肠炎、腮腺炎、过敏性紫癜、手足口病等。2组处方疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 药械科和医务科组成PDCA循环管理小组,药械科总结干预前后阿糖腺苷的使用率和用药合理性,利用鱼骨图对急诊科阿糖腺苷使用过程中存在的问题进行分析,与医务科一起讨论出相应的整改措施,并予以实施。

1.2.1 计划阶段(P):

1.2.1.1 方法:药械科对随机抽取的对照组600张处方进行合理性点评,主要从处方规范性、适宜性及是否存在超常用药方面进行评价,并统计不合理处方类型和数量。

1.2.1.2 结果:调查显示共有287张处方存在不合理用药,不合理用药比例为47.83%。不合理用药均为用药不适宜,其中适应证不适宜处方185张,占比30.83%;单次给药剂量过大处方40张,占比6.67%;溶媒不适宜处方28张,占比4.67%;同时联合使用其他抗病毒药物处方34张,占比5.67%。

1.2.1.3 分析原因:利用鱼骨图对原因进行分析,见图1。

图1 急诊科阿糖腺苷不合理用药原因分析

1.2.1.4 设定目标:2019年下半年我院急诊科阿糖腺苷不合理使用率高达47.83%,通过对不合理处方类型及比例进行统计分析后,在院内组织召开了以提高阿糖腺苷合理使用的医院药事管理会议。会上讨论制定出了急诊科阿糖腺苷用药合理率的具体目标,力争通过一轮PDCA循环管理,使2020年上半年阿糖腺苷使用率下降至5.85%以下,不合理使用率下降到30%以下,无适应证用药率控制在20%以内。

1.2.2 实施(D):针对阿糖腺苷使用中存在的问题及原因,药械科与医务科牵头,结合医院实际情况,采取以下几个方面的改进措施:

1.2.2.1 人员方面:(1)组织院内专家组讨论,制定出医院阿糖腺苷合理用药指南,明确其用药适应证及用法、用药疗程。(2)加大培训力度,医务科联合各临床科室及药械科多次开展常见疾病诊疗指南培训讲座,常见疾病致病病原微生物的特点及治疗方法等内容以进一步提高临床医师对病原微生物及所致疾病的认识,提高医师合理用药水平。(3)加大沟通力度,临床药师就发现的不合理用药情况及时与责任医师进行沟通,提出改进措施促进用药合理化。(4)对门诊部调剂药师进行阿糖腺苷专项培训,提升审方能力。

1.2.2.2 制度方面:(1)加大处方点评和行政考核力度,对认定为不合理的处方每月进行院内公示[4-6]。并按照相关奖惩制度严格考核,将考核结果作为个人职称评聘的依据之一,对屡次不改的个人给予暂停处方权等行政措施,对出现不合理用药的科室一并进行考核。(2)建立健全药物引进及淘汰机制,医院药事管理委员会定期对院内长期存在不合理用药的药物从有效性、安全性、经济性方面进行综合全面评估,对疗效不确切、安全性差、价格较高、可能存在不合理销售的药物及时淘汰。

1.2.2.3 环境方面:多开展患者对医务人员及就诊满意度调查,深入了解患者需求。

1.2.2.4 信息方面:计划引进合理用药软件;对医院的处方集定期更新,加强药品说明书学习,新增加的黑框警示或禁忌证及时告知医师;利用信息系统对不合理用药进行提示,对不合理处方进行拦截等。

1.2.3 检查阶段(C):临床药师将用药不合理情况较多的医师和科室列为下个月重点检查对象,实时抽查其处方,及时预警、沟通及干预,检查本轮目标完成情况。

1.2.4 处理阶段(A):对实施PDCA管理前后急诊科阿糖腺苷使用率、使用情况进行统计、分析,总结经验,同时对改善不显著的指标,制定新一轮的改进目标和措施,以期在下一轮PDCA循环中能持续改进。

1.3 观察指标 比较实施PDCA管理前后急诊科阿糖腺苷使用率、用药合理率、无适应证用药、用药不适宜、溶媒不适宜及联合用药不适宜改善情况,评价PDCA循环法在本轮改进中的效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计数资料以频数/率(%)表示,比较应用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

通过一轮的PDCA循环管理后,阿糖腺苷使用人次占比由2019年下半年的8.77%下降到2020年上半年的4.92%;急诊科阿糖腺苷不合理处方由287张(47.83%)减少至149张(24.83%)(χ2=68.606,P<0.001),达到预期值;无适应证用药处方数由185张(30.83%)减少到105张(17.50%)(χ2=29.102,P<0.001),达到预期值;用量不适宜处方数由40张(6.67%)减少到22张(3.67%)(χ2=5.511,P=0.019);溶媒选择不适宜处方数由28张(4.67%)减少到8张(1.33%)(χ2=11.659,P=0.001);联合用药不适宜处方数由34张(5.67%)减少到14张(2.33%)(χ2=8.681,P=0.003),见表1。提示PDCA循环管理法能有效促进医院急诊科阿糖腺苷的临床合理使用。

表1 PDCA循环管理前后急诊科阿糖腺苷处方合理性比较 [张(%)]

3 讨 论

3.1 PDCA循环法可提高阿糖腺苷的用药合理率 单磷酸阿糖腺苷通过与病毒的脱氧核糖核酸聚合酶结合,使其活性降低而抑制 DNA合成,仅对DNA病毒有效。我国批准的适应证为用于疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、病毒性带状疱疹等。目前国内临床广泛应用于支气管肺炎、急性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎、手足口病、传染性单核细胞增多症等[7-12]。疱疹性咽峡炎是由肠道病毒感染引起的儿童急性上呼吸道感染,其病原体主要是柯萨奇病毒A型和肠道病毒71型,不推荐使用阿糖腺苷治疗[13]。手足口病是由肠道病毒感染引起的儿童常见传染病,肠道病毒属于RNA病毒,而阿糖腺苷仅对DNA病毒有效,不建议使用[14]。此外引起呼吸道感染、支气管炎、肺炎、急性胃肠炎等疾病的常见病毒如流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、鼻病毒、埃可病毒、呼吸道合胞病毒等均为RNA病毒,不宜应用阿糖腺苷进行治疗[15-16]。

通过一轮PDCA循环后,多数医师对于阿糖腺苷的认识有所提高,用药人次明显下降,下降幅度高达43.89%,不合理用药率下降幅度高达48.08%,但超适应证用药问题仍然存在,说明部分医师对阿糖腺苷的用药指征仍把握的不够准确,惯性思维严重。一次PDCA循环不可能解决所有的不合理用药行为,因此还需经过多次循环且不断优化干预方案、落实相应行政手段,才能达到理想的状态。

3.2 阿糖腺苷的安全性 国家药品不良反应监测中心监测结果显示该药近年来不良反应报告快速增长,严重不良反应报告较多,超适应证用药现象最为突出,约占总报告数的79.98%,如用于支气管炎、肺炎、呼吸道感染、扁桃体炎等。该药可引起严重的过敏反应,如过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难等,还可能引起精神障碍和神经损害(如震颤、四肢麻木、惊厥、意识障碍等)以及骨髓抑制,表现为红细胞减少、白细胞减少、血小板减少等。其他常见的不良反应主要有皮肤不适、胃肠道反应、全身性损害、神经系统疾病等。

国家药品不良反应数据库提示阿糖腺苷引起的严重不良反应报告占总报告数的5.05%,其中14岁以下儿童不良反应的报告约占80%。吕光辉等[17]报道阿糖腺苷能引起腹痛、呕吐、意识障碍等严重不良反应,也有报道显示阿糖腺苷能引起顽固性呃逆不良反应[18]。由于该药药品说明书中并无儿童用法用量的推荐,目前也无儿童应用阿糖腺苷安全性和有效性的系统研究资料。因此建议临床医师用药时尽量选择循证医学证据充分的,临床诊疗指南推荐的用于儿童相对安全的药物,最大限度减轻对患儿的医源性伤害。

3.3 培训学习与行政干预同等重要 儿童感染性疾病临床最为常见,致病病因又以病毒感染居多,如儿童70%以上呼吸道感染性疾病由病毒感染引起、儿童急性感染性腹泻病以病毒感染,尤其是轮状病毒感染最常见。因此临床医师在抗病毒治疗时应充分掌握各种感染性疾病的致病因素、病毒的分类及抗病毒药物的种类及作用机理等。对临床医师进行以上专业知识的培训,使其能做到更规范、精准用药。另外通过事前、事中、事后药事干预,能有效促进药物临床合理使用。同时进行严格的行政管理,对提高用药合理率尤为重要,因此行政干预也是必不可少的一个环节。

3.4 信息系统能有效提高处方合理率 在信息技术高速发展的大数据时代,信息系统的支持能有效提升医院的合理用药水平,减轻患者治疗负担。处方前置审核系统能有效审核处方合理性,及时将不合理处方反馈给医师,从源头上减少不合理处方的数量。合理用药数据库能在处方开具时及时提醒医师药物的适应证、用法用量、配伍禁忌、药物相互作用等信息,减少不合理处方的开具,提升用药合理率。医院缺乏相应的信息化合理用药系统,无法及时拦截疑似问题处方;无合理用药系统,不能方便医师及时掌握最新的临床疾病诊疗指南、最新的用药指导原则等;处方点评只是对医院用药情况进行抽查,未有信息系统大数据的支撑,行政部门很难全面掌握医院不合理用药的真实情况。因此引进合理用药系统是下一步的工作重点之一。

综上所述,规范用药行为是近年来各医疗机构工作的重点之一,如何提高合理用药水平,提升医疗质量,控制医疗成本,提升患者就诊满意度,成为医疗机构关注的问题。医院运用PDCA循环法,通过组织培训学习、制定用药指南、加大审方力度、临床药师加强与医师沟通、加大行政管控力度后,阿糖腺苷用药合理性得到一定程度的提升,对依然存在的问题继续在下一轮中进行整改,在持续改进中稳步提升用药合理性。故将PDCA循环管理法推广应用到药物临床使用管理中,能更好地提升医院整体用药水平,降低医疗费用,提升患者满意度,具有十分重要的意义。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。