薛 恒，叶玉婷，黄九平，崔立刚，江 凌*

北京大学第三医院 1.超声医学科；2.健康管理中心，北京 100191

超声检查报告(超声报告)所反映的是超声医师根据声像图及患者的临床情况进行综合分析、判断后所获得的总结性信息,是超声医师参与临床诊疗过程的重要劳动成果,大多数情况下也是与临床医师进行沟通交流的唯一凭证。能够清晰表述超声所见、诊断、鉴别诊断及处理建议是超声医师需要通过不断训练和思考才能够掌握的重要技能。和系统性学习所获得的医学知识不同,报告书写更强调综合各种声像图和临床信息后思考、归纳、总结的过程。

尽管超声报告的书写如此重要,大部分住院医师在进行规范化培训的过程中并没有接受过正式的报告书写训练课程。86%的住院医师在过去的一年中接受报告书写方面教育的时间少于1 h[1]。目前,住院医师常采取被动、下意识的方式学习报告的书写,通过阅读并模仿工作站中高年资医师的报告来学习框架和术语。虽然有的科室采用上级医师定期通过工作站抽查住院医师的报告并提出修改建议[2],但这一方法属于出现问题后才去“查缺补漏”,往往比较零散,缺乏对于报告书写系统性的讲解。

本文针对参加规范化培训的超声医学住院医师总结了书写合格超声报告所应遵循的基本原则(表1)。住院医师甚至包括主治医师均应通过系统的训练和思考,从而提升超声报告的书写水平。

表1 提升超声报告质量的基本原则

1 超声报告的基本结构和要求

一份完整的超声报告应包括患者的基本信息、超声所见、超声诊断和图像质量。对于繁忙的临床医师,诊断部分是首先甚至是唯一进行阅读的部分,但超声所见部分也是同样重要的。超声所见是通过准确的超声术语对于检查的客观描述,但应该通过主动思考后进行凝练,并为之后的诊断提供依据。诊断部分则是直接告知临床医师超声所见的意义是什么,应尽量避免使用只有超声或影像医生才熟悉的术语。

超声报告应该不仅仅是对于超声表现的客观描述,而是在主动评估、结合各方面信息、进行诊断与鉴别诊断之后所提炼出来的内容。仔细思考后所书写的超声报告能够反映诊断医师对于该病例的思维过程;相反,对所有超声所见进行全面但凌乱、不分主次的描述,最终的报告只能让读者找不出重点和方向[3]。

2 超声所见部分的基本书写原则

2.1 使用结构化模板和统一、规范的声图像描述术语

结构化报告的出现得到了大部分超声医师的肯定。通过“完成清单”或“打钩”式的报告书写模式,报告的结构和术语得到统一,使得经验相对不足的住院医师也能够快速书写全面且规范的报告,并与临床医师进行有效沟通[4-6]。虽然结构化模板可能存在死板、冗长的问题,但对于住院医师,使用具有权威性的模板往往比创新和自由发挥更为有效。即便不使用结构化模板,也应该在超声所见部分应用统一和规范的描述术语,具体可参考目前国内出版的相关超声医学住院医师培训教材。

2.2 避免重复冗长的词汇

冗长词汇是指删除后也不影响理解的内容。当和既往检查进行对比时,尤其容易出现重复冗长的描述,例如:“右乳10点结节复查:对比2016年10月4日既往检查,该结节有所增大”。句中存在多个表示对比的词汇,如“复查”“对比”“既往检查”,应适当精简为“右乳10点结节较2016年10月4日检查增大”。在住院医师规范化培训的早期阶段,冗长是不可避免的,甚至对于住院医师,过短的报告反映出的是依据不足的过度自信或对于重要超声表现的忽略。随着经验与自信的增加,超声医师报告写作水平不断提高,最后达到精简和全面的平衡。但当住院医师逐渐养成习惯 后,不用额外思考 也可以获得精简的报告。

2.3 使报告更有条理

条理性表达会使报告结构清晰,阅读更加容易。

优秀的结构化报告模板将一个病理生理过程分解成不同方面的超声表现,从而决定了病变的性质、严重程度、甚至是预后。对于类似性质的多发病变,可以尝试使用清单式的书写方式,这样比长段的描述更有利于观察随访变化和制定治疗策略。例如使用超声进行甲状腺结节随访:

修改前:双侧甲状腺多发结节,较前不同程度增大。右叶上级结节大小为1.0 cm×0.7 cm,既往大小为0.5 cm×0.3 cm。峡部结节大小为0.8 cm×0.6 cm,既往大小为0.5 cm×0.4 cm。左叶中部结节较大,使气管受压右偏,大小为3.8 cm×3.3 cm,既往大小为3.0 cm×2.4 cm。

修改后:甲状腺多发结节较2016年10月4日检查增大:

1)1.0 cm×0.7 cm(既往0.5 cm×0.3 cm),右叶上级。

2)0.8 cm×0.6 cm(既往0.5 cm×0.4 cm),峡部。

3)3.8 cm×3.3 cm(既往3.0 cm×2.4 cm),左叶中部,压迫气管。

通过使用数字标识使读者感到思路清晰、具有条理性,帮助临床医师在多个结节中更容易地选择优先需要外科手术的结节,同时也方便超声同行在随诊时进行比对。

3 超声诊断部分的基本书写原则

超声诊断部分不是简单重复超声所见,而是根据超声所见进行思考、提炼后所获得的诊断、鉴别诊断及处理建议,是综合所有可获取信息后得到的总结性内容和对临床问题的回答,经常也是临床医师唯一阅读的部分。应使用清晰明了、容易理解的短语反映具有临床意义的信息,必要时需要对患者的下一步诊疗方案提出建议[7-8]。

3.1 了解谁是报告的读者

除了申请超声检查的临床医师,超声报告的读者还有很多,各有所需(表2)。然而作为超声医师,很少有机会获得来自报告阅读者的反馈。

表2 超声报告的不同读者和需求

3.2 诊断部分的基本内容

超声报告的诊断部分包括:最可能的诊断、支持该诊断的依据、鉴别诊断及理由、进一步诊疗的建议(结合实验室检查、随诊、手术完整切除等)。诊断理由、鉴别诊断和诊疗建议在大多数常规病例中并非必要,且对于绝大多数住院医师,其理论和技能水平也难以达到独立书写这种报告的水平。可逐步通过一对一带教,即对于个别疑难病例,在主治医师及以上水平的教师中先普及这种报告模式,然后再在教学过程中指导规培生书写报告,从而培养其书写高水平报告的意识和能力。

在日常工作中,可以对大部分病变进行直接诊断,例如胆囊结石、腹腔积液;对于不能十分肯定的病变,则可以使用“考虑”“可能”“可疑”,或者使用“?”来代表对于诊断的信心程度[9]。诊断部分是对于超声所见的总结和升华,大多数情况下,读者可以仅阅读诊断部分而不必阅读所见部分便可清楚理解超声提供的信息。

3.3 在诊断部分避免超声术语

在诊断部分应使用临床医学各专业熟知、常用的规范术语来进行准确叙述。例如:“结节性甲状腺肿”不应缩写为“结甲”。此外,超声医师有时会书写对诊断有价值但不被临床熟知的超声征象,例如:诊断锁骨下动脉窃血的“兔子”频谱、提示肝脏恶性肿物的 “快进快出”灌注模式。与其告诉临床医生超声的特征性表现,不如直接说明血管是否狭窄,肝脏肿瘤性质如何[10]。

3.4 进行合理的建议

在诊断部分进行适宜的诊疗建议需要超声医师具有丰厚的临床经验和知识储备。超声住院医师可通过阅读文献、随访病理结果、手术记录等方式不断提升专业水平,但由于知识和经验所限,可能不能独立完成诊断部分的建议,因此带教老师不应提出过高的强制性要求。即使在报告末尾进行建议,也应使用相对缓和的语气,例如 “可行某某进一步明确诊断”。语气的变化不会改变所表达的意思,但能够为临床医师进行不同决策留出余地。如果不能确定占位的性质,需要进行穿刺活检时,还应该同时评估有无安全穿刺路径,以避免临床还需要二次申请超声检查评估是否可穿刺。当建议进行额外的影像学检查时,应尽可能具体说明检查的种类,如超声造影、增强CT或核素。一名高水平超声医师应熟悉不同影像学检查针对某一特定疾病的优势和局限性,以及是否有助于患者获得更为明确的诊断。如果额外的影像学检查不能够获得更为明确的诊断,则穿刺活检(怀疑恶性)或随访(恶性可能性小)将是更为合适的选择。

4 总结

超声报告所反映的是不断学习、思考的成果,无论对于住院医师还是已经具有一定经验的主治医师,在书写超声所见、诊断和建议时,都可以遵循一定的原则,从而提高报告质量并改善阅读体验。在所见部分应客观、简洁、有条理地描述异常和有意义的阴性结果,诊断部分则是超声医师对于所见进行提炼、思考后所做出的的诊断、鉴别诊断和处理建议,是最能够体现超声医师水平和价值的部分。只有通过持续不断的学习、随访、总结,才能够提高超声报告的书写水平。