王钰铖，鞠 瑞，郭 磊

中国医学科学院基础医学研究所 北京协和医学院基础学院 药理系，北京 100005

药物治疗是临床医疗工作的重要内容。护理本科生是未来临床用药的直接实施者和监护者,同时也将参与患者的用药宣教和咨询工作,在确保安全合理用药方面,承担着与临床医生同等重要的责任[1]。随着护士处方权的引入和逐渐普及,护理人员在用药决策方面也将具备一定的主动权,在药物治疗过程中将发挥越来越重要的作用[2]。掌握基本的药理知识、临床用药及药品管理知识是护理人才培养的基本要求。随着高等教育改革的不断深入,为提高护理人才培养质量,《护理学类教学质量国家标准》对护理专业本科教育提出了更高目标,要求学生必须具有“在护理专业实践中有效沟通与合作的能力”“运用多学科知识进行护理评估,制定护理计划并对护理对象实施整体护理的基本能力”“初步运用批判性思维和临床决策的能力”“自主学习和创新发展的基本能力”。

药物治疗学是护理本科生学习药物相关知识的重要媒介,其核心内容是讲述药物与人体的相互作用、药物的应用、不良反应等,是衔接基础医学、药学及临床医学之间的桥梁学科,涵盖的内容庞杂,涉及的知识点琐碎,学生普遍反应难度较大。传统的课堂讲授式学习(lecture-based learn-ing,LBL)法偏重于理论知识的灌输,缺乏与临床实际用药场景的有效连接,难以调动学生“解决实际问题”的心理需求和主观能动性,也难以满足学生多元化的发展需求。

基于案例学习(case-based learning,CBL)法,又称案例讨论是基于具体案例的探究式教学法,引导学生参与到特殊情景,通过小组讨论参与问题分析、决策制定和解决方案设计等过程。它关注知识的架构,能联系理论知识和临床实践[3]。CBL的重点环节在于案例讨论,一方面要求在讨论前学生做好准备,掌握基本的理论知识[4];另一方面也不应过度限制案例讨论时长,确保学生间及师生间能充分交流。线下有限的学时数难以满足理论学习和案例讨论同时充分开展。微课(micro-lecture)是一种短小精悍的在线教育形式,不受时空限制,作为碎片化学习的知识载体,可为案例讨论前的理论学习提供有效途径。微课联合CBL可能成为一种优势互补的混合式教学法。本研究旨在探讨微课联合CBL教学法在护理本科药物治疗学教学中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取北京协和医学院护理本科2021级2个班学生为研究对象,1班73人,2班68人。将药物治疗学期中考试成绩作为基线。

1.2 方法

选取人民卫生出版社出版、杨宝峰主编的《药理学》中“抗高血压药”作为实验章节。以1班作为对照组,用LBL教学法授课;2班为实验组,采用微课联合CBL教学法。LBL授课及微课讲授均由同一教师完成。

1.2.1 实验组教学:分为课前微课学习及课堂教学两个阶段。

微课学习:将教师自制微课视频(4个教学视频,约10 min/个)及教学课件提前2 d发送至实验组班级微信群,学生自主安排时间学习微课。

课堂教学:包括自习和案例讨论。自习时间为40 min,部分同学课前尚未学完微课视频,可继续完成;已完成微课学习者可就难点自由讨论或者请老师答疑。案例讨论采用多场景进展式案例,追踪同一患者发病、初治、调整治疗方案、长期综合管理等过程,从各场景中提炼出与高血压相关的问题,包括诊断标准、危险因素、并发症、接诊要点、药物治疗、非药物治疗。其中药物治疗涉及药物的作用机制、适应证、用药注意事项、不良反应和处理,是本节课需掌握的重点内容。病例通过药物的调整过程及患者的反应将临床最重要的几类降压药物串联起来。在2名带教老师引导下,学生以分组形式展开讨论,从病史及诊疗经过中提取关键信息,分析检查结果,制定治疗和护理方案。以小组为单位汇报讨论结果,教师对讨论中呈现的问题进行纠正。每一场景展示、讨论、汇报结束后即切换进入下一场景。最后由教师归纳总结案例,提炼知识点。

1.2.2 对照组教学:提前2 d将教学课件发送至班级微信群,课堂中以LBL方式讲授,内容包括高血压相关背景知识、抗高血压药及综合治疗手段。重点内容与实验组一致。

1.2.3 评价与反馈:对两组学习效果及体验采用客观及主观评价,客观评价为理论测试,包括随堂测验和期末考试,随堂测验在“抗高血压药”教学内容结束后进行。均为单项选择题,1分/题,共计7分,归一化为100分;期末考试在该教学内容结束40 d后进行,从所有试题中筛选出抗高血压药相关内容的答题情况进行统计,共计10分,归一化为100分。

主观评价采用问卷调查(表1,2),问卷为自行设计,在“抗高血压药”教学内容结束后以问卷星形式发放,学生匿名答题。Cronbach's α系数分别为0.827和0.848。

表1 对照组问卷调查

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组基线比较

期中考试考察内容为药物治疗学前半学期所学知识,在本次课程之前进行,不包含本节课内容。对照组(1班)期中考试平均成绩为(68.74±13.74)分,实验组(2班)平均成绩为(67.04±14.80)分,两者差异无统计学意义。对照组成绩中位数为69.75分,实验组成绩中位数为68.25分,二者差异无统计学意义。

2.2 测试考核结果

在随堂测验及期末考试中,对照组及实验组成绩的描述性统计量见表3。在随堂测验中,对照组平均成绩为(66.34±21.35)分,实验组为(77.52±17.68)分;期末考试中,对照组平均成绩为(52.33±25.55)分,实验组为(64.34±26.17)分。对照组与实验组两次测验的均值差异有统计学意义(P<0.01),不同组的两次测验中位数见表3,差异有统计学意义(P<0.01)。

表3 对照组与实验组随堂测验(A)及期末考试(B)成绩的描述性统计量

2.3 实验组微课学习情况调查

回收实验组问卷63份。如图1A所示,微课学习完成率为100%,其中52.38%学生学习时长超过1 h。95.23%学生认为微课学习对参与课堂讨论有帮助(图1B)。

图1 实验组对微课学习时长(A)和微课学习对参与课堂讨论的影响(B)的反馈

2.4 学生对两种教学法的反馈与评价

对照组回收问卷68份,实验组回收问卷63份。两组对教学效果及学习体验的主观评价如图2,所示为问卷各题中选择不同选项的比例。对照组中,仅10.29%学生能在当堂课掌握80%以上的理论知识,50%学生认为能掌握60%～79%理论知识。在实验组中,63.50%(A+B)学生认为与LBL教学相比,微课联合CBL能加强对理论知识的理解。在知识记忆方面,对课堂强调的内容,1周后对照组仅1.47%学生记得非常清楚,32.35%学生大致记得。实验组记忆清晰及大致记得的比例则分别为7.94%和44.44%,均高于对照组。在药物的应用方面,实验组76.19%(A+B)学生认为与LBL教学相比,微课联合CBL明显或者略微促进用药实践能力。

在学习体验方面,实验组大部分学生认为与LBL教学相比,微课联合CBL教学能明显(17.46%)或略微增加(47.62%)学习兴趣。专注力方面,在一节50 min的课堂中,实验组所有学生均能保持注意力集中20 min以上,其中66.67%学生专注时间能达到30 min以上。而在对照组中,仅36.76%学生能专注30 min以上。实验组互动积极性较对照组也有提高,61.91%(A+B)学生与老师互动积极性强,而对照组仅38.24%学生与老师有良好的互动意愿(图2)。

另外,问卷结果还显示,实验组63.49%学生表示未来仍希望或非常希望继续采用微课联合CBL教学法,而对照组94.11%学生认为在课堂中如果加入案例讨论可能会对教学效果有促进作用。在微课联合CBL、LBL联合CBL、单纯LBL三种教学模式中,实验组更多学生倾向于继续采用微课联合CBL进行教学,而对照组则更多学生希望在LBL基础上增加案例讨论(CBL)(表4)。

表4 两组学生更希望采用的教学模式

3 讨论

3.1 微课联合CBL教学法可提高药物治疗学学习效果

微课是一种个性化的学习媒介,学生可自主制定学习计划,灵活调整教学内容和节奏。其教学课程可多次重复播放,对重难点内容可有针对性地加强学习,既可节省时间,又可提高效率,符合成人“倾向于独立自主学习”的心理需求和特点[5]。本研究中,实验组学生均能按要求完成微课学习,并且大部分学生认可微课学习对案例讨论有所帮助,可作为CBL教学的基础。

本研究设置了授课后即时的随堂测验以及相对远期的期末考试,两次测试均包含不同认知层次的题目,如记忆型、理解型、应用型。两次测试结果显示,微课联合CBL组学生成绩均明显优于LBL组。结合学生对两种模式下教学效果的主观反馈,微课联合CBL教学法能从多方面提高学生成绩:1)微课学习过程中,针对课程难点,学生可有的放矢,自主掌控学习节奏,反复观看;案例讨论中,学生可通过交流观点、教师点拨等方式促进知识共享,深化理解;2)在自主学习微课的基础上,经过案例课堂中关键问题的整合梳理,学生能再次回忆理论知识,并将抽象的概念与基于现实的场景关联起来,从而加深记忆;3)学习药物治疗相关知识的目的是促进学生更好地承担临床护理工作,案例讨论中涉及的场景是未来临床工作的提前预演,如不同场景下药物的选择、不良反应的识别及处置,能磨炼学生的临床决策能力,帮助他们更好地掌握药物的实际应用。

3.2 微课联合CBL教学法可优化药物治疗学学习体验

学习兴趣是保持学生有效参与课堂的内在动机之一,兴趣越强,则在课堂中越能深度学习,主动探索求知。激发兴趣的重要方式是组织吸引学生注意力的学习活动,如动手操作、小组讨论、参与社会活动等。而维持学习兴趣则可通过帮助学生认识到课程的意义和价值来实现[6]。传统讲授式课堂以教师为主体,教学手段单一,互动有限,学生容易丧失参与课堂的兴趣。与传统教学相比,案例教学采用小组讨论、团队学习,形式更为新颖、多样,有助于激发学习兴趣;案例讨论涉及的问题与临床实践密切相关,所获得的知识能帮助学生解决实际问题,因而能促使他们更好地维持学习热情和积极性。

专注力不仅能决定学生的课堂参与度,而且会极大地影响他们的学习效果,是学生学习质量的决定性因素之一。一般认为,在传统讲授式课堂中,通常前10～15 min内注意力最为集中,然后逐渐下降。许多因素能影响学生专注力,如学习兴趣、对知识的理解程度等[7]。在微课联合CBL教学法中,学生不仅有更高的学习兴趣,而且由于已通过自学微课的方式掌握或熟悉了必要的基础知识,案例讨论随后与其建立联系,学生对讨论内容并不陌生,因此能保持良好的专注力。案例每个场景可形成一个小的学习闭环,不同场景的切换穿插于讨论过程中,也可在学生注意力即将分散时重新吸引其专注力。

CBL教学以临床案例为主线,侧重于应用知识、解决问题、沟通交流,提供了一种平等宽松、合作学习的课堂氛围,学生间充分交流可暴露出在知识理解方面的欠缺,明确学习需求,也可获得理解问题的新思路,提出创造性的解决方案。这种教学方法也可培养学生的团队合作能力,提升学生有效沟通的信心和能力。比较以个人或团队为单位的案例教学效果,发现在团队为基础的案例课堂中,学生有更好的学习效果和体验[8]。在案例讨论及汇报过程中,学生也有更多意愿及机会与教师互动,能及时获得反馈,进一步促进知识的理解、吸收及学习的兴趣和主动性。

问卷调查结果显示,与“微课联合CBL”相比,部分同学表示更愿意选择“传统授课联合CBL”的方式,可能是由于认为微课占用了额外的自由时间。在后续的教学实践探索中,应进一步平衡学生学习负担与自主学习效果,保证教学质量最优化,如继续提供案例讨论前自习时间、凝练微课内容、将微课学习计入学时、监控学习时长等。另外,本研究的对比实验仅限于“抗高血压药”这一章节,且实验样本较小,因此结果具有一定的局限性。为了提高数据和结论的可靠性,后续的教学实践将增加样本量,并进行多次、多人的比较分析。

著名教育家杜威(John Dewey)曾说过:“最好的教学,就是牢牢记住学校教材和实际经验二者相互联系的必要性,使学生养成一种态度,习惯于寻找这两方面的接触点和相互联系”。对于护理本科药物治疗学课程,微课联合CBL正提供了一种较为理想的教学方法,能促进学生更好地掌握教学内容,获得较好的考核成绩,提高学习效果;能提升知识的实践运用能力,使学生更好地适应实际工作需求[9];也能主观上优化学生学习体验,促进学习兴趣、专注力及交流互动。在当前的教育环境下,需要不断探索和创新教学模式。微课联合CBL作为一种切实可行的教学法,为护理本科药物治疗学的教学带来了新的活力和机遇。继续完善和推广这种教学法将有助于提升护理本科教育质量,培养更多优秀的护理专业人才。