包延乔 李晓娟 王非凡

1.湖北省宜昌市第一人民医院呼吸与危重症医学科，湖北宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第一人民医院护理部，湖北宜昌 443000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种慢性疾病，患病率、病死率高，社会经济负担重，是非传染性疾病的第三位死因[1]。我国60～69 岁COPD 患病率为21.2%，≥70 岁老人患病率高达35.5%[2]。《慢性阻塞性肺病全球倡议指南》提到肺康复对COPD 患者的积极作用，通过肺康复训练，促进早期康复[3]。肺康复可改善呼吸道症状、生活质量、体力活动[4]。链式管理是将工作流程各环节设置为管理对象，以保持各环节有效性和连续性的管理活动[5]，最初用于企业管理[6]，在临床以患者为中心，环环相扣，连续整体，包括人员组织链和环节管理链。个案管理优势模式（strengths model of case management，SMCM）是调动患者内部资源，重视患者的优势，相信患者潜力和实力，探索其成功处理生活中压力的实例，帮助其建立有效应对技巧[7]，在相关问题上，患者有自我选择能力[8]。链式管理、个案管理优势模式分别广泛应用于临床各领域，本研究将两种管理优势结合，从“医疗机构-社区-家庭”3 个层面建立“链式+SMCM”模式，对老年COPD 患者实施康复管理，取得了较好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利抽样选取2021 年1 月至7 月湖北省宜昌市第一人民医院（以下简称“我院”）呼吸与危重症医学科收治且符合纳入标准的COPD 患者85 例，按入住先后顺序将其分成对照组42 例、试验组43 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准（PJ-KY2022-24）。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：①稳定期COPD，符合《慢阻肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》诊断标准[9]；②生命体征稳定；③意识清楚，沟通无障碍；④年龄≥60 岁。排除标准：①合并恶性肿瘤；②重要脏器严重病变；③曾行肺部手术；④认知功能减退，肢体活动失调；⑤曾进行肺康复系统训练。

1.2 研究方法

对照组接受2 个月常规康复管理。试验组接受2个月“链式+个案管理优势模式”康复管理。

1.2.1 建立COPD 康复管理团队 由呼吸与危重症医学科、康复科、营养科9 名人员组成管理团队，成员均有5 年以上工作经验，本科及以上学历。1 名护士长负责团队管理及质量控制；1 名专科医师负责筛查入组和病情评估；1 名呼吸治疗师负责在院期间优势资源、肺功能评估、康复锻炼计划及阶段调整；2 名肺康复护士负责方案落实和记录；1 名营养师负责营养管理；1 名康复治疗师负责院后康复管理，2 名健康管理师协助。

1.2.2 “链式+SMCM”COPD 康复方案 基于循证理念文献检索拟订COPD 康复方案。来自三级医疗机构、二级社区医疗中心和医养结合院区的10 名专家召开会议，确定“链式+SMCM”COPD 康复方案，具体如下：（1）医疗机构住院管理。①基于肺康复管理云平台建立患者档案，医生筛选入组，肺康复护士指导患者签署知情同意书，创建电子档案并完成首次评估。②建立住院期间个案管理优势评估，呼吸治疗师进行患者一般情况、生活习惯、肺功能及社会支持评估，挖掘优势资源和积极因素，鼓励自我导向及自作抉择，与其共同制订锻炼计划及阶段目标，在肺康复管理云平台医生端形成康复计划，指导患者安装患者端并设置，不会使用智能手机的患者，从医生端打印纸质版并指导其按计划完成。③在院期间康复方案实施。肺康复护士指导患者采用量表评估及康复锻炼，开始锻炼在治疗师端点“执行”，结束点“完成”，系统自动记录，尊重患者人格和权利，为其深入分析和温馨提醒，予优势资源正性激励。营养师定期营养评估并根据患者饮食习惯、病情及活动调整。呼吸治疗师监测肺功能并导入数据至云平台，动态调整计划。（2）出院后延续管理。患者出院后，护士转诊将档案移交社区或医养机构，三级医疗机构康复治疗师及健康管理师进行院后优势评估、康复延续管理、云平台记录。包括：①一对一康复锻炼、症状管理；②集体康复锻炼，调动积极性；③专题讲座，现场评估，挖掘现况优势，正面鼓励，引导相互交流经验，同伴教育激发动力、信心；④健康咨询。（3）居家管理。三级医疗机构康复治疗师及健康管理师、二级社区医疗中心或医养机构护士、患者照顾者组建家庭康复小组，进行居家管理，包括：①医生端发布康复计划，设定预警，到点发送短信提醒；②推送疾病知识；③生理、心理、居家环境优势评估；④督导患者正确执行；⑤线上测评、答疑解惑、互动交流、咨询服务；⑥进行广泛性焦虑量表-7（7-items generalized anxiety disorder scale，GAD-7）和自我评估测试量表（COPD assessment test，CAT）评估。（4）质量控制。护士长负责质量管理，确保操作程序，提供技术指导，纠正服务偏差。

1.3 观察指标

1.3.1 肺功能 肺功能检查是气道通气及阻塞程度的重要指标[10]，是COPD 诊断及病情严重程度分级的重要标准[11]。检测患者第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV占其预计值的百分比，均使用德国耶格肺功能检测仪。

1.3.2 生活质量Jones 等[12]研发了CAT 量表，蔡睿等[13]证实了CAT 中文版适用中国COPD 患者生活质量评估，每项0～5 分，总分0～40 分，轻微0～10 分，中等11～20 分，严重21～30 分，非常严重31～40 分，总分越高，影响生活质量程度越严重。该量表Cronbach’s α系数0.789，重测信度0.83。

1.3.3 焦虑GAD-7 由Spitzer 等[14]团队编制，何筱衍等[15]翻译了中文版，每项0～3 分，总分21 分，无焦虑0～4分，轻微焦虑5～9 分，中度焦虑10～14 分，中重度焦虑15～18 分，重度焦虑19～21 分。该量表Cronbach’s α系数0.92，重测信度0.85。

1.3.4 肺康复依从性 在参考相关文献[16]基础上，采用运动达标率表示肺康复运动依从性。运动达标为每周运动≥3次，每次时间≥10 min，总运动时长≥30 min。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组失访脱落2 例，完成40 例。试验组病情加重剔除2 例，完成41 例。两组脱落率比较，差异无统计学意义（χ2=0.001，P=1.000）。

2.1 两组不同时间点肺功能、CAT、GAD-7 评分比较

整体分析发现：肺功能、CAT、GAD-7 评分组间比较、时间点比较及交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较发现：两组组内各时间点肺功能，CAT、GAD-7 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且干预后2 个月，试验组FEV1、FEV1/FVC高于对照组，CAT、GAD-7 评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点肺功能、CAT、GAD-7 评分比较（）

表2 两组不同时间点肺功能、CAT、GAD-7 评分比较（）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05；与本组干预后1 个月后比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。FEV1：第1 秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量；CAT：自我评估测试量表；GAD-7：广泛性焦虑量表7。

2.2 两组肺康复依从性比较

试验组肺康复依从性优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肺康复依从性比较[例（%）]

3 讨论

3.1 “链式+SMCM”管理模式可缓解患者呼吸困难症状，提高生活质量

研究结果显示，试验组不同时间点CAT 得分均低于同期对照组，提示“链式+SMCM”管理模式有助于老年COPD 患者康复的全面性、连续性，对临床症状控制有积极意义。肺康复训练提升患者活动耐力、改善临床症状及生活质量[17]，康复干预开展的全面性、持续性，对COPD 患者生活质量提高有重要的临床意义[18]。张春霞等[3]的研究中患者认为医务人员在肺康复运动中发挥着重要作用。本研究依托互联网，形成从院内、院外、家庭康复管理均有医务人员参与的闭环链，将个案问题及可利用的各种资源形成整体，挖掘内在优势，与其共同建立切实可行的康复目标，达成阶段目标予正性强化并引导其建立正向价值观和积极生活态度，能缓解患者呼吸困难症状，提高生活质量。

3.2 “链式+SMCM”管理模式可缓解患者焦虑情绪，提高肺康复依从性和肺功能

试验组焦虑状况、肺功能及肺康复依从性较对照组明显改善。“链式+SMCM”全程伴有医护人员康复管理，改变医院、社区、家庭各自分散医疗服务形式、肺康复方案缺乏规范、延续追踪碎片管理等弊端[19]，关注老年COPD 患者优势资源及正向因素，改变其生活态度，增加其信心，助其养成持续康复锻炼习惯，从而提升肺康复锻炼依从性和肺功能。不同病情等级COPD 患者均可从肺康复治疗中受益[20]，依从性是影响患者肺康复效果的重要因素，是康复效果最大化的重中之重[21]。有研究[22]显示，COPD 患者康复锻炼依从性较差。近1/2 的COPD 患者存在抑郁状态，其中1/3有较强焦虑感[23]。焦虑、抑郁降低患者肺康复依从性[24]，而情绪管理可改善患者肺功能和负性情绪，进一步提高肺康复依从性[25]。医务人员支持、同伴支持在患者改善肺功能、提高康复锻炼依从性、增强信心等方面发挥着重要作用[26-28]。本研究构建“链式+SMCM”管理模式，改善患者结局，为慢性病管理提供依据。

“链式+SMCM”管理在老年COPD 康复中的应用，将患者与专业医疗服务无缝连接，避免交通、经济和时间给患者带来的障碍，实时掌握康复动态，精准反馈，直接、高效输送信息，激发患者信心与潜能，提升自我管理效能，利于患者焦虑改善、持续康复训练，是老年慢性病健康管理的一次探索，与“进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”的发展要求契合。但本研究属于单中心研究，样本量偏小，有待多中心研究进一步验证优化。