李思明 程晓振 陈兴娟 侯承志 吴怡茹 冯 玲

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院干部保健科，北京 100053

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由多种病因导致心脏功能或结构异常，影响心室舒缩功能，是心血管疾病发展到晚期的一种复杂临床综合征[1-2]。临床表现有液体潴留、疲乏、呼吸困难[3]，我国心力衰竭住院病死率为2.8%～4.1%[4-5]，所有类型心力衰竭患者5 年死亡率为53%[6]，严重危害患者健康及生存质量。在西药规范治疗基础上，有部分CHF 患者症状不缓解，还有部分患者因长期服用西药导致不良反应的发生，如长期应用洋地黄类药物地高辛，一旦停药，患者心功能出现恶化且临床症状加重、运动耐量降低，又或者应用利尿剂，治疗期间低血压、低血钠等现象较易出现[7]。冯玲教授长期致力于中医药治疗心血管疾病的临床与基础研究，具有丰富的诊疗经验，既往研究表明，在西药治疗基础上加用中药治疗CHF 效果显著，且安全性较高[8-9]。本研究运用中医传承计算平台（V3.0），挖掘冯玲教授治疗CHF 的有效验案处方，探讨冯玲教授辨证思路与遣方用药规律，以供临床诊治CHF 提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 处方来源

收集2016 年1 月至2022 年1 月就诊于中国中医科学院广安门医院冯玲教授门诊有效的CHF 验案。本研究经中国中医科学院广安门医院伦理委员会批准（2023-061-KY-01）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准基于Framingham 的心力衰竭诊断标准[10]及《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]制订；心功能分级诊断标准参照美国纽约心脏病协会标准制订[11]；中医诊断依照2002 版《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[12]中关于心力衰竭的描述制订，纳入患者证型属心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺证。临床表现为心慌气短，重者不能平卧，面部及肢体水肿，乏力疲倦，面色苍白无华，五心烦热，自汗或盗汗，小便频数，失眠多梦，口干舌燥，舌淡红，苔薄白、少苔或无苔，脉细数无力、沉涩或结代。

1.3 疗效判定标准

心功能评价标准根据2022 版《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[12]中CHF 的心功能判断标准：显效为治疗心力衰竭的基本控制或心功能提高2 级以上者；有效为心功能提高1 级，但不及2 级者；无效为心功能提高不足1 级者；恶化为心功能恶化1级或1 级以上。

1.4 纳入标准

男女不限，年龄24～93 岁；符合上述中西医CHF诊断标准；心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；临床疗效判定为显效和有效病案的处方。

1.5 排除标准

妊娠及哺乳期妇女；合并严重肝肾功能异常，或患有恶性肿瘤；具有严重精神疾病，以及认知障碍导致不能配合治疗；病历资料、处方药物记录不全。

1.6 数据录入与清洗

根据中医传承计算平台（V3.0）模板，采用双人录入法，按照条目录入信息。根据2020 版《中华人民共和国药典》[13]，将药物名称统一规范化，如将“栝蒌”统一为“瓜蒌”。因药物不同炮制而功效有差异者，如能在2020 版《中华人民共和国药典》[13]中查到炮制名称则予以保留，如甘草有“炙甘草”与“生甘草”之别；若不能在2020 版《中华人民共和国药典》[13]中查到炮制名称则予以替换，如“生黄芪”修改为“黄芪”。

1.7 统计学方法

利用中医传承计算平台（V3.0）“统计分析”模块分析药物的四气、五味、归经、功效分布，“方剂分析”功能对处方用药特点进行分析，挖掘高频药物及常用剂量，根据“关联规则”分析常用药对、药组，使用K-means 处方聚类分析挖掘核心处方。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入有效处方1 151 首。

2.2 高频药物及常用剂量

对处方中药物使用频次进行统计分析，1 151 首处方中总计中药225 味，根据使用频次高低依次进行排序，用药频次排名前10 味的药物名称及其常用、最大、最小剂量见表1。

表1 排名前10 味药物频次及剂量分布

2.3 药物四气五味归经分布

对药物的四气五味归经进行统计分析，药性主要以温、寒性为主，其次为平性，见图1；药味以甘、辛味居多，其次为苦味，见图2；归经主要以脾、肺、心经为主，其次胃经，见图3。

图1 药物四气分布

图2 药物五味分布

图3 药物归经分布

2.4 药物功效分布

对药物的功效分布进行统计分析，可分为17 类，分别为理气、补虚、利水渗湿、活血化瘀、化痰止咳平喘、清热、解表、安神、消食、收涩、平肝息风、开窍、化湿、泻下、止血、祛风湿、温里。将使用频次最高的10类功效进行整理。见图4。

图4 药物功效分布

2.5 关联规则分析

对药物进行关联规则分析，挖掘常用药对。支持度表示药对在所有处方中出现的频次，置信度表示某个药出现时，另一味药物同时出现的概率。将支持度设为700 时，出现常用药对18 对。见表2。

表2 关联规则药对分布

2.6 基于熵聚类的组方规律分析

将K 值设置为8，对1 151 首处方中225 味中药通过迭代求解的聚类算法进行分析，根据冯玲教授的临证经验，最终将8 类具有临床意义的聚类结果列出，见表3。通过K-means 聚类进行核心处方挖掘，药物大多为健脾益气宁心、行气利水消肿、活血祛瘀止痛之品。方剂聚类分析图（K-means 算法+聚类）见图5。通过与冯玲教授沟通，最终确定冯玲教授治疗CHF的核心方剂组成为黄芪、桑白皮、大腹皮、茯苓、猪苓、丹参、檀香、木香。

图5 方剂聚类分析（K-means 算法+聚类）

表3 核心组合

3 讨论

祖国医学将CHF 归属于“心水”“喘证”“水肿”等范畴。冯玲教授认为CHF 病位在心，与三焦密切相关，言三焦者乃指“三焦气化”。三焦与元气的运行联系密切，《难经》言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”三焦是流行人体之气的主要通道，亦是津液代谢之通路，发挥着气化的作用，与肺、脾、肾三脏关系密切[14]。若三焦气化不利，一身之气不得周流于全身，则元气无法发挥其推动津液运行之作用，则会出现液体潴留。基于三焦气化不利之机，冯玲教授指出对于CHF 患者的治疗重点在于通补三焦。冯玲教授常用黄芪、大腹皮、茯苓等调节三焦的药物。无论是药物使用频次还是最大用量，黄芪均远高于其他药物，黄芪对于三焦的调节作用是非常重要的[9]。

在药对关联规则分析中，常用的药对为桑白皮→黄芪、大腹皮→黄芪、茯苓→黄芪、猪苓→黄芪、木香→黄芪。黄芪补气升阳、利水消肿，补益脾、肺之气，通补上中二焦，通利小便，促进水液代谢。现代研究证实，黄芪具有提高心肌收缩力的作用[15]。桑白皮泻肺平喘，行水消肿，现代研究证实，其具有利尿作用[16]，与黄芪同入肺经，两药共用行利水消肿之功。大腹皮行气宽中、行水消肿，与黄芪共入脾经，两药同用补气行水，气行则水行，加强利水消肿之功。茯苓渗湿利水，兼能补气健脾，畅中焦气机而水液得运，与黄芪同用，通补上、中焦助其气化。现代研究证实，茯苓具有增加心肌收缩力、利尿的作用[17]。猪苓淡渗利湿，主治小便不利、水肿。现代研究证实，其具有利尿作用[18]，与黄芪同用补气行水、利水消肿。木香行气健脾，与黄芪同用，使补而不滞，滋而不腻，气血得行，现在研究证实，其具有强心作用[19]。

对于CHF 患者冯玲教授坚持以“三焦”为核心论治，方中常可见到黄芪、桑白皮、大腹皮、茯苓、猪苓、木香等药物。《本草新编》言：“黄芪，味甘，气微温……专补气。入手太阴、足太阴、手少阴之经。”[20]黄芪攻专补益心脾肺之气，主入上中二焦，心气充沛则血行畅利；肺气充盛则能辅心行血；脾气充足，气血生化有源，宗气亦能泉源不竭。桑白皮泻肺平喘，行水消肿，入肺经，主上焦。大腹皮散无形滞气、利水消肿，专治皮肤肿胀。茯苓利水渗湿、补气健脾，与大腹皮同入肺、脾经主中焦，与黄芪同用通补上、中焦助其气化，脾气充足则无水饮泛滥之患。《本草求真》言：“猪苓，入肾膀胱经，解热除湿，行窍利水。”[21]现代药理研究发现，茯苓可降低脑钠肽水平，减轻心脏前后负荷，猪苓可保护肾脏，防止利尿引起的电解质紊乱[22-23]。木香气香，尤善行气，《本草求真》言其“下气宽中，为三焦气分要药”[21]。《本草经解》言“黄芪微温，秉天春升少阳之气，禀天春生少阳之气，入足少阳胆经、手少阳三焦经”[24]。黄芪、木香主入三焦，补气行气兼具，通补兼施助三焦气化。黄芪、桑白皮、大腹皮、茯苓、猪苓、木香相须相使，通补三焦，助其气化，宣上焦如雾之职，畅中焦如沤之功，启下焦如渎之能，三焦气化则水道调畅，体现冯玲教授三焦同调思想。

冯玲教授从三焦论治CHF，紧扣气虚血瘀水停核心病机，治以健脾益气、活血祛瘀、利水消肿为法，宣上、畅中、启下，通调三焦，灵活施治，临床效果显著。