张慧敏,张 成,孙 娜,索睿瑾,张新静,张 勇

(宿迁市第一人民医院质量管理处,江苏 宿迁 223800)

医保支付方式改革是基本医疗保险(医保)管理和深化医疗改革的重要环节[1]。2020年10月,国家医疗保障局颁布了《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号),启动新一轮支付方式改革试点,并于2020年11月发布了第一批次的71个试点城市名单。江苏省宿迁市作为医保支付改革试点城市之一,结合本地实际情况制定了《宿迁市基本医疗保险付费管理办法》,并于2021年1月起全面实施按病种分值付费(DIP)。宿迁市某三甲公立医院自2021年1月1日开始实施DIP医保支付方式改革,本研究选取本院骨科最常见的全膝关节置换术、全髋关节置换术及内镜下腰椎间盘切除术3种术式患者526例,回顾性分析DIP医保支付方式改革实施对骨科手术相关医疗质量指标的影响,为医院管理质量持续改进提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 在本院病案首页统计管理系统中选取2020年1月1日至2021年12月31日骨科手术患者526例,其中DIP实施前236例,DIP实施后290例。根据手术方式将患者分为3组,其中全膝关节置换术175例(A组),全髋关节置换术129例(B组),内镜下腰椎间盘切除术222例(C组)。纳入标准:(1)主要手术方式为全膝关节置换术、全髋关节置换术、内镜下腰椎间盘切除术,病案首页中手术级别为4级;(2)年龄18～80岁;(3)居民医疗保险或职工医疗保险。排除标准:(1)非医保,或住院期间费用涉及有第三方赔付;(2)合并肿瘤手术,并给予放疗或化疗;(3)自动出院或转院、死亡。3组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2方法 分析DIP医保支付方式实施前后患者平均住院日、均次住院费用、耗占比等医疗质控指标变化。

2 结 果

3组DIP实施后平均住院日、均次住院费用低于DIP实施前,差异有统计学意义(P<0.05)。3组DIP实施后耗占比与DIP实施前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组手术相关医疗质控指标比较

3 讨 论

DIP是以客观数据为基础,依据疾病诊断的编码系统、资源消耗、治疗方式、疾病严重程度和医疗状态等形成病种分值,从而实现精细化支付[2]。DIP医保支付方式既能够反映出医院各临床科室的医疗服务能力和技术水平,也可以反映出医院合理管控医疗费用、诊疗成本的能力和水平[3]。

3.1政策实施效果及分析

3.1.1医保基金结余合理 骨科作为传统的手术科室之一,其科室规模、收入效益、手术质量控制、学术影响力等在各级别医院管理中均占据比较重要的位置。骨科高难度手术的开展可提高医院的影响力和辐射能力。DIP实施后,骨科疾病病种通过疾病诊断ICD-10编码、手术及操作编码进行病种组合被赋予不同的分值,相对于保守治疗,采取手术治疗且手术操作难度越大、技术水平越高、病情越严重复杂等病种分值越高。三级医院骨科手术多以3、4级手术为主,患者整体住院费用偏高。此外,年龄、合并慢性疾病、疾病严重程度、术中使用高值耗材等会影响患者住院时长及住院总费用支出[4-6]。DIP实施后,同一分值病例,费用相对较低的机构收益更大,而费用高的机构可能会出现负收益[7]。本研究结果显示,3组DIP实施后次住院费用显著低于DIP实施前,提示可能获得合理的医保基金结余。

3.1.2医疗服务质量、服务效率提升 骨科在各级别综合医院中均属于较优势科室,具有充足的医疗资源。为高质量地满足骨科病患诊治需求,医院多数会为骨科配备完善的医疗保障和齐备的医疗人员梯队等,促使科室能够形成规范化管理,提升医疗服务质量,降低单位成本,提高运行效率。DIP实施后,过量的医疗服务成本可能无法从医保结算中得到补偿[7]。被赋予高分值病种并不意味着医保收支结余,因为有时候进入高分值病组,如果出现诊疗不规范、术后感染等并发症时,仍会导致费用超支,重点还是要看如何规范诊疗和提升医疗服务质量。这些情况会激励医院、临床科室主动提高管理运营效率,提升诊疗水平和服务质量,合理利用医疗资源“因病施治”[8]。

3.1.3激发科室管理动能及服务意识 DIP实施后,患者平均术前等待时间较实施前明显缩短,非计划二次手术率、非计划转入重症监护率及术后切口感染、深静脉血栓、失血性休克等并发症发生率呈降低趋势,住院期间多学科联合诊治、联合共同管理等老年、危重或合并其他疾病患者数量较实施前增多,而且科室主动邀请医保、药学、医务处、质量管理处等部门参与医疗质量过程控制。DIP的实施能激发科室管理动能,医务人员在实施诊疗行为时主动参与医疗质量控制管理、提高服务效率的意识增强。

3.1.4耗占比管控有待进一步加强 本研究结果显示,3组DIP实施后耗占比与DIP实施前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。耗占比居高不下与医院开展的手术级别普遍较高、操作复杂、新技术应用、新项目数量众多等有关[9]。耗占比管控的主要目的是改善医疗费用结构,控制医疗费用上涨。医院应积极应用信息平台、临床路径、绩效考核等多种管理方式加强对耗材尤其是高值耗材的监管,避免不必要或重复的检查和使用[9-10]。

3.2政策建议

3.2.1加强病案首页管理,提高病案首页质量 病案首页质量是影响医院病种组合、DIP医保赋分的关键,高质量的病案首页信息在DIP医保支付中十分重要[11]。DIP医保支付方式会促使医院增强主动控费意识,通过降低成本、提高运营效率、保证医疗质量以推进医保控费的精细化管理[12]。由于病种分值与医疗机构的实际消耗可能不成正比,会造成某些医院为获得高的分值产生诊断升级、高套分值等不规范行为[12],以及医院争相“冲工分”导致分值贬值风险等[13]。医院需要全面提升病案首页管理水平,提高病案首页质量,杜绝病案首页信息不完整、出院诊断错填漏填、疾病或手术操作编码错误等问题。病案管理部门在DIP实施过程中要针对病案首页填写质量、疾病和手术编码等与临床科室、医保部门勤沟通,发现问题时应及时反馈、及时处理。

3.2.2加强DIP实施过程中管理,提升医疗服务质量 在DIP实施过程中,对重点病种患者、围手术期患者和急危重症患者等逐一分析,优化临床诊疗操作流程,规范诊疗行为,对转科、非计划二次手术、手术并发症、院内感染等患者重点讨论,提出具体的质控改进方案,加强过程管理,提升医疗服务质量。临床科室对于病种分值既要重视,但又不能够“唯分值论”,在收治诊疗过程中不能够因为病种分值而影响诊疗决策及医疗质量。此外,手术科室如骨科、神经外科等高值耗材使用科室要加强与医保、耗材管理等部门协同合作,合理诊疗、合理使用耗材,控制诊疗支出成本,从而获得预期的医保盈余。

3.2.3利用信息化手段,提高运营效率和监管力度 信息化手段是医院进行DIP医保支付方式改革的关键支撑。对医保结算数据实现全面审核,需要积极建立DIP考核评价系统及病案首页质量控制和校验系统,提升医保结算数据来源质量[14],监控分解住院、诱导诊治、诊断升级、高套分值等违规行为。充分利用智能化信息技术手段提升医疗运营和监管效率,构建信息透明、良性竞争、有效监督的合作关系[14-15]。

综上所述,DIP实施后科室医疗服务质量和服务效率有所提高,但仍需要全面提升病案首页管理水平,合理控制成本,加强医院各职能部门间的协作,并尽快完善对医院服务信息的监管。