徐 真,许红杰,胡俊琳,郑霞洪,施玉梅

(重庆大学附属肿瘤医院肿瘤内科,重庆 400030)

在全球范围内,肺癌是导致癌症患者死亡的最主要原因[1]。据《2020年全球癌症统计报告》显示,在我国癌症发病谱上,肺癌发病率和死亡率均位列恶性肿瘤之首,且呈快速上升趋势[2]。因此,有效的肺癌干预治疗尤为重要。免疫检查点抑制剂有改善肺癌患者症状和延长其中位生存时间的潜力[3-4]。然而,免疫治疗在使患者获益的同时,其带来的免疫相关不良反应(irAEs)也不容忽视,常见irAEs包括皮疹、头痛、疲劳、肺炎、心肌炎等[4-5],其中3、4级irAEs发生率分别为54.0%～76.0%、14.1%～28.6%[6]。这不仅影响治疗进展,而且可能给患者生活质量带来影响[7-8]。由于治疗方法相对新颖,研究主要集中在临床安全性和有效性上,关于肺癌免疫疗法患者生活质量的研究较少见[9]。

自我感受负担是指患者在疾病治疗过程中,由于来自身体、经济、情感等方面的压力而对照顾者产生的愧疚、自责等情绪[10]。有研究表明,自我感受负担是预测肺癌、乳腺癌、白血病、膀胱癌患者生活质量的重要指标[11-14]。自我感受负担越重,表示患者生活质量水平越低。另外,心理痛苦、焦虑等负性情绪是肿瘤患者常见的心理问题,负性情绪持续时间过长易导致情绪障碍,引起生活质量下降[15-16]。有研究证实,自我感受负担会增加患者自身心理压力,影响患者情绪调节能力,进而加重患者心理痛苦,诱发焦虑情绪[16-18]。目前,国内关于肺癌免疫治疗患者自我感受负担、心理痛苦、焦虑和生活质量的相关性及作用机制报道较少见。在文献回顾基础上,本研究假设心理痛苦和焦虑在自我感受负担与生活质量间起并列中介作用,并利用结构方程模型深入分析四者间的路径关系及系数大小,以期为改善患者生活质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法选取2022年6-12月本院肿瘤内科就诊的肺癌免疫治疗患者278例,其中男244例(87.77%),女34例(12.23%);年龄37～75岁,平均(61.20±8.39)岁;小学及以下131例(47.12%),初、高中及中专128例(46.04%),大专及以上19例(6.83%);已婚252例(90.65%),其他(未婚/丧偶/离异)26例(9.35%);城市101例(36.33%),乡镇64例(23.02%),农村113例(40.65%);家庭月收入低于2 000元66例(23.74%),2 000～5 000元171例(61.51%),>5 000元41例(14.75%);确诊时间:1～6个月101例(36.33%),7～12个月68例(24.46%),>12个月109例(39.21%);鳞癌150例(53.96%),腺癌90例(32.37%),小细胞癌38例(13.67%);病理分期:Ⅲ期83例(29.86%),Ⅳ期195例(70.14%);免疫药物:替雷利珠105例(37.77%),卡瑞利珠和信迪利单抗各60例(21.58%),其余(如帕博利珠、阿替利珠)共53例(19.06%);单用免疫药物29例(10.43%),免疫+化疗方案249例(89.57%)。纳入标准:(1)病理诊断为肺癌;(2)住院接受免疫治疗次数大于1次;(3)确诊时年龄大于或等于18周岁;(4)卡氏功能状态评分大于或等于70分,具有一定的阅读和理解能力;(5)知晓自身病情。排除标准:(1)无照顾者;(2)与肿瘤无关的精神和身体疾病,如骨折、中重度心功能不全等,严重影响患者生活质量;(3)有认知、表达障碍。本研究已通过医院医学伦理委员会审批。

1.2方法 采用一般资料调查表收集患者年龄、性别、文化程度、居住地、婚姻状态、病程、病理类型、疾病分期、治疗方案、免疫药物等。采用修订的中文版肺癌治疗功能评价量表[19](FACT-L)评价患者生活质量,其Cronbach′s α值为0.82,重测信度为0.76～0.82。该量表由测量癌症患者生命质量的共性一般量表和肺癌的特异模块组成,包含5个维度(生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加情况),共36个条目,采用0～4级(“一点也不”至“非常”)计分,总分144分,得分越高表示生活质量越好。采用自我感受负担量表(SPBS)评价患者自我感受负担。该量表由COUSINEAU等[20]于2003年编制,包括身体负担、情感负担、经济负担3个维度,共10个条目,采用1～5级(“从不”至“总是”)计分,总分50分,得分越高表明负担感越重。SPBS量表在测量国内晚期癌症患者的自我感受负担的有效性及可靠性已得到证实(Cronbach′s α=0.918)[21]。采用心理痛苦温度计(DT)评价患者的心理痛苦。DT是由美国学者ROTH等[22]于1998年编制的单一条目量表,包括从0到10共11个尺度,代表无痛苦至极度痛苦。指导患者选择最符合自己最近心理状况的一个数字,DT≥4分即存在明显的心理痛苦[23]。目前,DT作为国内外心理痛苦的快速筛查工具,已广泛应用于癌症患者的心理痛苦评价[24-25]。采用医院用焦虑抑郁量表(HADS)评价患者焦虑情况。该量表共14个条目,包括焦虑和抑郁2个维度,每个维度7个条目。各条目对应分值为0～3分,2个维度分别计分,总分范围0～21分,分值越高表示焦虑或抑郁程度越严重。孙振晓等[26]研究表明,该量表具有良好的信效度(Cronbach′s α=0.879)。本研究采用HADS中的焦虑条目评价患者焦虑状况。采用未旋转主成分因素分析对本研究所有测量项目进行分析,共提取16个特征值大于1的共同因子,第1个因子解释的变异量为19.01%,低于40%的临界标准。因此,本研究不存在严重的共同方法偏差。

于正式调查前对调查员进行统一培训。研究者使用统一指导语一对一向患者阐述研究目的及意义,并说明问卷仅用于学术研究,对其提供的相关资料严格保密,取得患者及家属知情同意后,发放问卷进行不记名填写,现场收回并检查问卷质量。问卷剔除标准:(1)问卷内容填写率低于80%;(2)选项统一或随意勾选。本次共发放问卷289份,回收有效问卷278份,有效回收率为96.2%。

2 结 果

2.1SPBS、DT、HADS及FACT-L评分及相关性分析 SPBS、DT、HADS评分依次为(29.69±5.90)、(3.72±2.11)、(7.81±4.33)分。FACT-L评分为(74.85±15.80)分,其中生理状况、功能状况、社会/家庭状况维度评分依次为(12.36±3.77)、(13.77±4.23)、(18.76±4.77)分。Pearson分析显示,SPBS评分、DT评分、HADS评分和FACT-L评分之间呈显著相关(P<0.05)。见表1。

表1 各评分相关分析(r)

2.2心理痛苦和焦虑的并列中介作用检验 模型拟合指数显示,模型拟合良好(χ2/df=1.626,RMSEA=0.048,GFI=0.934,AGFI=0.909,NFI=0.908,IFI=0.962,PGFI=0.680)。各路径系数见图1。在模型拟合良好的基础上,运用Bootstrap方法检验上述拟合模型的并列中介效应的有效性,重复取样5 000次,并计算95%置信区间。由表3可知,所有路径的置信区间均不包含0,说明心理痛苦和焦虑在自我感受负担与生活质量中分别起部分中介作用,间接效应值分别为-0.09、-0.21,并列中介效应占总效应的57.69%。见表2。

注:H1～H7为焦虑量表的7个条目。

表2 并列中介效应的显著性检验

3 讨 论

3.1肺癌免疫治疗患者生活质量较低 本研究结果显示,肺癌免疫治疗患者生活质量评分为(74.85±15.80)分,高于黑色素瘤免疫治疗患者[27],但低于肺癌化疗患者[28-29]。其原因可能是免疫检查点抑制剂的相关不良反应对患者生活质量带来不同程度影响。在一项研究肿瘤患者免疫治疗体验的质性访谈中,患者表示治疗所带来的严重而长期的疲劳感,使其缺乏精力、动力从事娱乐活动、家务和个人护理,严重影响其生活质量[30]。另外,本研究纳入的对象为平均年龄较大的晚期患者,且多采用免疫联合化疗方案,在提升疗效的同时易给患者带来不同的生理功能负担。从各维度得分来看,肺癌免疫治疗患者生理状况维度评分最低,可能是长期周期性免疫疗法对患者生理状况造成一定损害,使其生活质量受到不同程度影响。提示肿瘤专科医护人员应重视免疫治疗带来的不良反应,为其制订更合理的治疗及护理计划,从而提高患者生活质量。

3.2患者自我感受负担直接影响生活质量 本研究中,患者自我感受负担与生活质量呈显著负相关,且结构方程模型也显示,自我感受负担可显著负向预测患者生活质量,与以往研究结果一致[13]。根据公平理论,个体会努力维持其在各种关系中利益(接受的支持或帮助)和关系(给予的支持或帮助)之间的平衡[31]。肺癌免疫治疗患者由于治疗不良反应、照护负担、经济压力等多种因素,很难维持给予和接受之间的平衡。患者自责或内疚感加重,不愿向家属、朋友倾诉,寻求帮助,期望通过此方式减少照顾者投入,如身体护理、症状管理和精神支持[32-33],从而导致患者整体生活质量水平下降。因此,护理人员应正确评估患者自我感受负担程度,积极探索干预模型,缓解患者思想负担和心理压力,采取相应干预措施提高患者生活质量。NNN-链接模式干预[34]、相互作用分析理论下的心理干预[35]、系统健康教育联合同感心沟通干预[36]等能有效减轻患者自我感受负担。

3.3心理痛苦在自我感受负担与生活质量间的中介作用 自我感受负担对生活质量有负向影响,但相关作用机制研究较少见。相关性分析表明,心理痛苦与患者生活质量呈负相关,与PHOOSUWAN等[37]研究结果一致。心理痛苦是指随着疾病进展,患者在管理疾病过程中产生的一种负面情绪体验,包括心理的(认知、行为、情感)、社会的、精神本质上的(死亡恐惧、无力感)体验,可影响患者疾病自我管理能力和遵医行为[25]。心理痛苦会导致患者无法通过内在的积极处理方式来维持相对稳定的心理健康水平,会降低患者治疗依从性及疾病管理能力[38],使其无法适应免疫治疗相关的生理和心理所带来的逆境动态过程,从而影响患者生活质量。另外,肿瘤患者的负性情绪可能会促进炎症及氧化应激反应,加速疾病进展,从而导致生活质量下降[39]。

本研究通过结构方程模型分析发现,自我感受负担可通过心理痛苦间接影响生活质量。首先,自我感受负担较重的患者常认为由于自身疾病增加了家庭经济负担、精神痛苦,自身照顾需求影响照护者工作生活及身体状况,产生严重心理负担,消极情绪堆积,最终导致心理痛苦[40];其次,自我感受负担较重者为避免给家庭或照顾者带来麻烦,常选择独自面对疾病或治疗带来的身心痛苦,不愿与亲朋好友倾诉,沉浸于消极情绪中,出现心理痛苦[18],降低了患者疾病管理及应对能力,从而加重症状负担,影响生活质量。

3.4焦虑在自我感受负担与生活质量间的中介作用 路径分析表明,焦虑可直接影响肺癌患者生活质量。焦虑可对记忆和认知机制产生损害,导致患者产生治疗认知偏差,认为药物治疗无效或会引起不良反应[41]。患者治疗自信心降低,对待疾病采取消极悲观态度,难以达到治疗目的,从而导致生活质量降低。而且,焦虑表现出的惶恐不安、不确定感、过度担忧等情绪,可引起睡眠障碍、疲劳等神经系统症状[42],从生理维度影响患者生活质量。中介效应分析表明,自我感受负担还可通过焦虑间接影响生活质量,与LIN等[16]部分研究结果一致。人际关系的成立是在相互承担责任和义务的前提下建立的[43],肺癌的发生、发展严重影响患者工作、生活。丧失部分社会功能或角色功能,不再或很少能够履行相互责任和义务时,患者无法感受到自身价值,从而引发焦虑情绪,导致主观幸福感下降。

综上所述,肺癌免疫治疗患者生活质量水平较低,心理痛苦、焦虑起到“桥梁”作用,即自我感受负担越重,其心理痛苦、焦虑情绪越严重,对生活质量评价越低。因此,肿瘤专科医护人员应重视二者的中介作用,并进一步开展针对性研究,探索最佳干预方案,以更好地降低肺癌免疫治疗患者心理痛苦及焦虑程度,减轻其心理压力和身心负担,提高其生活质量。本研究调查地点仅为本医院,样本缺乏代表性,后期可以扩大样本抽取范围,进一步验证本研究结论;其次,由于免疫治疗的特殊性,样本数量偏小,收集时间短,对研究结果产生一定影响,建议后期研究延长数据收集时间以扩大样本量。