孙腾飞

河南孟州市中医院骨伤一科 孟州 454750

跟骨骨折(calcaneal fracture,CF)是跗骨骨折最常见的类型之一,常累及多个关节,因此多需采用复位内固定手术,以达到良好解剖复位、牢固固定、避免畸形愈合、促进跟骨形态恢复、有效改善预后的目的[1-2]。传统扩大L切口入路(conventional L-shaped lateral approach,CLSLA)内固定复位术的效果肯定,但存在术后切口皮缘坏死、感染等并发症风险。随着近年来微创骨科技术的不断发展和完善,跗骨窦切口微创入路(minimally invasive sinus tarsal appproach,MISTA)复位内固定术已在临床广泛开展[3]。本研究回顾性分析行切开复位内固定术患者的临床资料与随访资料,比较MISTA与CLSLA切开复位内固定术的效果,为临床选择入路方式提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分性2020-06—2022-06我院骨伤一科行切开复位内固定术CF患者的临床资料。纳入标准:(1)术前经X线、CT等影像学检查明确诊断且符合切开复位内固定手术的指征。(2)年龄18～60岁,单侧新鲜、闭合性骨折。(3)初次手术治疗。排除标准:(1)存在严重循环、呼吸、免疫、内分泌、血液等系统疾病。(2)受伤前存在足部畸形、足功能异常者。(3)合并其他类型骨折和伴有足跟软组织坏死、治疗依从性差的患者。 根据不同切口入路方式分为MISTA组与CLSLA组,各36例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经院伦理委员会审批,患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法全身麻醉或腰硬联合麻醉,患者取健侧卧位,大腿根部上充气式止血带,常规消毒、铺巾。CLSLA组:经外踝上缘4 cm处为起始点,至足背与足底交界处转向第五跖骨基底近侧作一切口。逐层切开达跟骨,锐性分离软组织,显露骨折断端、跟骰、跟距等。依次复位距下关节面、Bohler 角、跟骨后关节面。C型臂X线机透视确认复位满意后,依据骨折块类型选择合适钢板置入固定,常规置管引流后缝闭切口,加压包扎。MISTA组:取外踝尖经跗骨窦至第 4 跖骨基底切口逐层切开[4],暴露跗骨窦、跟骨外侧壁及跟骰关节。清理切口内的血块,显露后关节面骨折块,锐性分离软组织,游离腓肠神经,显露骨折端,注意保护腓骨长短肌腱及腓肠神经,清理软组织及血肿。以跟骨后上缘内外侧为进针点,将1～2 枚克氏针插入后关节面塌陷骨折块中辅助复位,纠正跟骨宽度和轴线。再以距骨关节面为模板,撬拨上抬塌陷关节面,复位跟骨后关节面。结合手术按压跟骨内外侧,纠正跟骨增宽及内翻,恢复跟骨高度、Bohler角等,克氏针临时固定。C型臂X线机透视确定Bohler角和Gissane角恢复理想后,将微型钢板在跗骨窦切口处固定,跟骨结节打入空心钉固定。C型臂X线机透视确定骨折端位置及内固定物固定良好,生理盐水冲洗创面,放置负压引流管,逐层缝合切口,敷料包扎[5-6]。

1.3观察指标(1)手术相关指标:切口长度、手术时间、术中出血量,以及术后住院时间、骨折愈合时间。(2)术前、术后6个月Gissane、Bohler角等影像学指标,以及Maryland足踝功能评分系统和美国足踝外科协会(AOFAS) 踝与后足评分系统评分[3]:AOFAS分值为0～100分,分值与踝关节功能成正比。Maryland足踝功能评分分别为功能和疼痛,总分0～100分,两部分依次占55分和45分。分数越高说明足踝功能恢复越理想。(3)随访期间的并发症:切口愈合不良(切口感染或皮瓣边缘坏死)、跟骨骨髓炎、创伤性关节炎、腓肠神经损伤。

2 结果

2.1手术相关指标MISTA组的切口长度、手术时间、术后住院时间短于CLSLA组,术中失血量少于CLSLA组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术指标对比

2.2Gissane、Bohler角等影像学指标2组患者术前的Gissane、Bohler角差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月时2组患者的Gissane、Bohler角均较术前改善,差异均有统计学意义(P<0.05);但2组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组影像学指标比较

2.3AOFAS、Maryland评分2组患者术前的AOFAS、Maryland评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月时,2组患者的AOFAS、Maryland评分均较术前改善,差异均有统计学意义(P<0.05);但2组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的AOFAS、Maryland评分比较分)

2.4术后并发症MISTA组患者术后并发症发生率低于CLSLA组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

跟骨是人体跗骨中主要的承重骨,其解剖结构复杂。对无关节面移位的跟骨骨折患者,可采取非手术治疗;若骨折合并关节面移位则需实施手术治疗[6]。切开复位内固定手术是临床治疗CF的经典术式,其中CLSLA切开复位内固定手术适用于各种复杂类型的CF患者。该入路既有利于术中充分显露跟骨结节、外侧壁、距下关节及跟骰关节,能够避免损伤腓骨长短肌腱和腓肠神经,获得满意复位,而且没有明显的复位丢失,还可以对关节内骨折进行满意复位和坚强内固定,故曾经作为最有效和最安全的手术入路。但由于术中需要广泛剥离跟骨外侧面的皮肤等软组织,对关节面的显露亦并不理想,不仅手术创伤相对较大,而且在植入钢板时与距下关节面的撞击较为明显,增加术后切口皮缘缺血坏死、感染、距下关节撞击疼痛等并发症风险。因此,如何有效降低术后并发症风险,提高治疗效果,已成为骨科临床关注的热点问题[7]。

本研究结果显示,2组患者术后6个月时的Gissane、Bohler角和AOFAS、Maryland功能评分均较术前显著改善,且2组间的比较差异无统计学意义。说明两种手术入路均有确切效果。但与CLSLA入路比较,MISTA入路的切口长度和手术时间、术后住院时间更短,术中出血量更少,并发症发生率更低,说明其手术创伤更轻,安全性更好。其原因在于:MISTA入路可直达跟距关节面,能够充分避开足跟外侧血管,减少牵拉损伤和最大程度减轻对跟骨下缘外侧动脉、腓动脉穿支等血供的损伤程度,还可充分显露距下关节面,故更利于提高关节面复位的准确性和缩短手术时间,一定程度上降低了创伤性关节炎等并发症的发生率[8-9]。

需要注意的是:(1)MISTA手术入路属于微创技术,对骨折端的暴露相对有限,加之其下方有腓肠神经、腓骨长短肌肌腱经过,易增加医源性损伤风险。因此对术者的局部解剖学知识和熟练的复位技巧等要求更高,需要较长的学习周期[10]。(2)术前应完善影像学检查、骨折分型,以及对病情进行分析,并根据术者的经验合理选择手术入路。

综上所述,MISTA与CLSLA切开复位内固定术治疗CF均有确切效果,其中 MISTA切开复位内固定术的手术相关指标、并发症发生率均优于CLSLA术,值得进一步研究和推广。