邹宜修

河南孟州市中医院骨科 孟州 454750

膝关节是人体重要的负重大关节,膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)以关节疼痛、 肿胀和僵硬为主要临床表现,常导致关节功能障碍,也是诱发中老年群体残疾的主要病变之一[1-2]。 膝关节或单髁置换术效果肯定,但术后骨膝关节假体周围疼痛的风险较高[3]。近年来,我科对收治的22例中老年KOA患者实施腓骨近端截骨联合关节镜清理术治疗,效果肯定,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2022-01我院收治的中老年KOA患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄≥35岁,术前经X线、CT等影像学检查,符合KOA的诊断标准[4]。(2)单侧病变,以内侧膝关节间室狭窄、软骨下硬化及骨赘形成为主要表现。(3)膝关节稳定性佳,未出现严重脱位。排除标准:(1)伴有严重糖尿病、冠心病等其他慢性疾病及恶性肿瘤患者。(2)存在下肢手术史、 严重创伤史、 髌骨骨折等可能影响膝关节功能的患者。(3)骨质疏松症、骨代谢异常者。共入组43例患者,其中21例采用关节镜清理术(关节镜组),22例采用腓骨近端截骨联合关节镜清理术(联合组)。均由同一组医生顺利完成。患者均签署知情同意书。

1.2方法全身麻醉,患者取仰卧位,患侧大腿根部缚上止血带,常规消毒、铺巾。关节镜组:由髌韧带内、外侧置入关节镜,顺髌上囊、内侧间沟、前间室、髁间窝、外侧沟顺序探查关节腔,并予以修整[2]。镜下清除增生滑膜、骨赘及游 离体,修整磨损或破裂的半月板及关节软骨,“微骨折”处理软骨缺损区域,关节腔应用生理盐水反复冲洗以降低腔内炎性因子浓度。置管引流后逐层关闭切口。联合组:关节镜清理操作同关节镜组,清理完毕后经小腿后外侧略偏腓骨后方,沿腓骨走向作一长约4.0 cm纵切口,逐层分离软组织,钝性分离肌筋膜、肌肉,显露腓骨近端,注意保护邻近腓浅等神经及血管。剥离骨膜后距离腓骨头下方6.0～8.0 cm处选择2.0～3.0 cm2截骨平面,截除后应用骨蜡封闭骨面,冲洗创面,松开止血带后彻底止血。置皮片引流,缝合切口,无菌大敷料加压包扎。

1.3观察指标与疗效评判标准(1)术前及术后6个月时,采用美国特种外科医院膝关节评分(HSS)[5]、Lysholm膝关节评分[6]、西部安大略麦克马斯特大学骨关节炎指数可视化量表(WOMAC)评分[7]评价膝关节功能;以VAS评分[8]评估术侧膝关节静息及活动时疼痛程度。HSS评分包括疼痛、功能、肌力等,总分0～90分,分值越高表明膝关节功能越好; Lysholm 评分包括跛行与支撑、爬楼梯与下蹲、关节肿胀与稳定性、绞痛与疼痛等8个维度,总分0～100 分,分数越高表面膝关节功能越好; WOMAC量表包括疼痛、 僵硬和关节功能3个维度和24个分项,总分0～96分,分数越低表示膝关节功能越好;VAS分值范围0～10分,分值越高表明疼痛程度越重。(2)2组患者随访期间并发症发生情况。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2手术前后HSS评分、Lysholm评分、WOMAC评分2组术前的HSS、Lysholm、WOMAC评分差异均无统计学意义。术后6个月时,2组患者的上述各项评分较术前显著改善,且联合组的改善效果优于关节镜组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后HSS评分、Lysholm评分、 WOMAC评分比较分)

2.3手术前后VAS评分2组患者术前的静息性及活动性VAS评分差异无统计学意义。术后6个月时2组患者的静息性及活动性VAS评分均较术前显著改善,且联合组患者的改善程度优于关节镜组。差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者手术前后VAS评分比较分)

2.4术后并发症2组患者术后均获随访6～10个月,其间联合组出现切口感染1例、神经损伤1例,并发症发生率为9.09%。关节镜组中出现神经损伤1例,并发症发生率为4.76%。2组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

KOA病因目前尚未明确,多认为与长期机械损伤、负重、年龄、肥胖,以及中老年人群骨质疏松引发的关节失衡、纤维组织退化和关节液成分改变导致的膝关节内翻、关节软骨受损、关节间隙狭窄、骨赘生成等密切相关[9]。伴随年龄的增长、骨质疏松程度加重、骨密度降低,以及膝关节周围在体质量负荷作用下可出现不同程度沉降。胫骨近端为松质骨区,胫骨平台周围缺乏强有力的软组织包围和内侧骨性阻挡,仅有外侧腓骨支撑,导致负重点内侧偏移,胫骨平台内侧可出现不均匀沉降。当人们步行活动时随着负重点变化可加重内侧负荷,导致内侧平台持续沉降而形成恶性循环,增加了KOA发生风险。

近年来随着腔镜等微创技术的不断完善和发展,患者对关节功能要求的逐渐提高,关节镜手术已广泛应用于骨关节疾病的治疗中,同时基于“膝关节不均匀沉降”理论产生的腓骨截骨术,亦逐渐成为骨科临床治疗领域的重点研究方向之一[10]。

本研究通过病例对照分析,比较了关节镜清理术与腓骨近端截骨联合关节镜清理术治疗KOA的效果。结果显示,与关节镜组比较,联合组患者术后膝关节功能的HSS、Lysholm、WOMAC评分改善效果更显著,缓解疼痛更有效,且并发症风险无明显增加,应用效果肯定。其原因在于:(1)通过关节镜微创技术处理受损半月板,清除病损关节内增生的滑膜、病理性软骨等,可减轻关节内压力,保护关节软骨,降低软骨磨损程度。加之关节腔灌洗可降低炎症介质浓度,故能够促进膝关节功能和疼痛等症状的显著改善。但仅通过关节镜下清除手术不能解决关节畸形、关节力线异常等关节机械力学问题,远期效果欠佳[11]。(2)腓骨近端截骨后彻底解除了外侧胫骨平台下方的“异常”支撑,下肢负重力得到明显提升,膝关节内侧压力负荷亦得到减轻,预防胫骨平台不均匀沉降的持续出现,缓解膝关节外侧软组织张力,从而减轻了患者疼痛症状、改善了患肢活动功能。此外,可阻止膝关节内侧间室关节炎恶性发展[12]。与胫骨高位截骨术等其他截骨术式相比,腓骨近端截骨手术创伤更轻,利于术后的功能恢复,且不会影响后续人工膝关节置换。但单纯行腓骨截骨术无法有效处理关节内半月板及软骨损伤、关节周围增生的骨赘等病变,因此对膝关节活动度的改善情况受到较大影响。(3)腓骨近端截骨联合关节镜清理术治疗关节内病损的同时,又能够有效纠正下肢力线不良问题,减小股胫角,缓解局部载荷过度,从而迅速缓解患者疼痛等症状,恢复膝关节活动能力及正常结构,促进软骨再生,巩固手术效果。进一步延缓KOA进展,提升了患者的生活质量[13]。

本研究属于回顾性研究,存在样本量少和随访时间较短等局限性,且未细化患者体质量、地域等分组资料,因此结果可能存在偏倚。尚需开展前瞻性、多中心和长期随访的研究予以证实。

综上所述,采用腓骨近端截骨与关节镜下清理治疗中老年KOA患者,能够有效缓解疼痛症状,改善膝关节功能,是一种安全有效的治疗方案。