陈洪湖

河南商丘北海创伤骨科医院手外科 商丘 476000

手指是人类接触外界最多、最精细的器官,其中末节又是手指发挥感知功能、触碰功能的位置[1]。末指离断为临床常见的手外伤,可对患者的手功能及日常生活带来严重影响。随着人们生活水平、审美观的提高,末指离断患者对断指再植术(replantation of amputated finger,RAF)保持手的外形及功能愿望亦随之提高。传统RAF能有效重建血液循环,恢复患指解剖结构,重塑手指外观及功能。由于损伤机制多种多样,加之局部血管细小、血管壁菲薄、神经分布广泛、结构特殊,以及末节软组织可伸展性较差和术野暴露空间有限,手术难度大、成功率低,而且多需缩短指骨而影响患指功能恢复[2]。随着显微设备及器械的更新、显微修复技术的进步,不缩短指骨显微外科RAF已在临床广泛开展[3]。本研究拟通过病例对照分析,探讨不缩短指骨显微外科RAF治疗末指离断患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-07—2023-02我院收治的末指离断患者的临床资料。纳入标准:(1)依据外伤史和临床表现确诊为单指末节断指,年龄>18岁。未合并其他部位损伤。(2)认知及交流功能正常。排除标准:(1)伴有心、肝、肾等重要器官功能不全者,以及合并免疫、血液等系统疾病和恶性肿瘤患者。(2)临床和随访资料不全者。共纳入符合上述标准的末指离断患者96例,根据不同RAF方法分为不缩短指骨显微外科RAF治疗组(A组)和常规RAF治疗组(B组),各48例。患者自愿参加且签署知情同意书。

1.2方法A组:臂丛阻滞麻醉,患指根部放置气压止血带止血。常规消毒、铺巾。应用双氧水、生理盐水交替冲洗离断创面,10倍显微镜辅助下应用刮勺去除已污染、坏死、失活手指组织。探查伸指肌腱、屈指肌腱创伤情况,缝线吻合,复位断端,以克氏针固定骨髓腔。以3-0可吸收线缝合伸指肌腱、指背、甲缘皮肤。5-0可吸收线缝合甲床。游离远端及近端血管周围组织,减小血管张力。显微镜下完成血管修剪,在同一长度确保血流畅通。9-0无损伤线缝合神经组织,11-0无损伤线缝合血管,皮肤应用1号慕丝线缝合。松解止血带,恢复血运后缝合伤口[4]。B组:麻醉、清创方法同A组。咬除部分骨断端,减轻血管张力,再将离断关节面咬除,融合关节。缝合肌腱,修复关节韧带,吻合血管,缝合皮肤。2组术后均予以抗感染治疗。

1.3观察指标(1)术后恢复指标:断指远端指尖活动度、指甲长度、两点辨别觉。(2)炎性损伤因子指标:术前,术后第1天、第3天的取患者静脉血3 mL,3 500 r/min离心15 min(r=8 cm),取血清,酶联免疫法测定C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)。(3)术后随访3个月期间的并发症:血管危象、指骨缩短、血管痉挛。(4)末次随访评价手术效果:包括工作能力(4分)、外观(4分)、运动功能(4分)、感觉功能(4分)4个维度。总分13～16分为优,9～12分为良,5～8分即为可,<5分为差。将优、良例数计入优良率。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2术后恢复指标A组患者的断指指甲长度、两点辨别觉、远端指尖活动度均优于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后恢复指标比较

表3-1 2组患者手术前后的炎性损伤因子比较

表3-2 2组患者手术前后的炎性损伤因子比较

表3-3 2组患者手术前后的炎性损伤因子比较

2.3炎性损伤因子术前2组患者的血清CRP、TNF-α、IL-1β水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天、第3 天时,2组患者的血清CRP、TNF-α、IL-1β水平均显著升高,其中A组患者的水平均低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4并发症发生率A组患者并发症总发生率低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较[n(%)]

2.5手术效果A组手术优良率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者手术效果比较[n(%)]

3 讨论

RAF治疗末指离断患者需缩短患指指骨长度和融合断指关节,会一定程度地影响患指的正常形态和生理功能;此外,术中还需对断端进行彻底清除、修整,不但损伤较大,而且可影响局部血运,引发血管危象和术后断指缺血、坏死,导致手术失败。张文龙等[5]研究发现,采用显微外科技术治疗末指离断患者,能进一步优化术后恢复指标,提升断指手指关节功能,改善预后。本研究结果亦显示,采用不缩短指骨显微外科RAF治疗的A组患者的术后恢复指标均优于传统RAF治疗的B组患者,且并发症总发生率更低,手术优良率更高,差异均有统计学意义。亦说明不缩短指骨显微外科RAF治疗末指离断患者的良好效果及安全性。其原因主要在于:(1)在10倍显微镜下实施手术,能够将断指解剖结构放大,有助于提高术野清晰度、医师手术操作精细度和保证断端手指复位效果。(2)术中可避免过度清创对断指周边组织、神经、血管产生的损伤,减轻对断指功能的不良影响,保证伤口的洁净程度,为术后组织修复提供优良条件[6]。(3)无需缩短指骨,不会影响患指骨长度,提高了断指再植部位的美观度与功能[7]。

相关研究结果显示,手术创伤可引发机体炎性损伤,造成血清IL-1β、TNF-α、CRP过度表达[8-9],而IL-1β、TNF-α是在软骨损伤过程中发挥关键作用的细胞因子,可促进软骨基质分解,刺激关节局部炎性反应。本研究结果显示,2组患者术后血清CRP、TNF-α、IL-1β水平均较术前升高,但A组水平升高幅度更低,差异均有统计学意义。这与该术式能避免过度清创、最大限度减少对断指周边组织造成的不必要损伤有关;加之采用显微外科技术进行操作,在保证清晰术野的同时,更有助于术者精准操作和减轻机体的炎性反应。

本研究为回顾性分析,纳入样本量较少,在病例选择中存在偏倚等不足,分组设计仍有待完善,可能会对研究结果产生一定偏倚,结论还有待今后进行更大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。

综上所述,不缩短指骨显微外科RAF治疗末指离断患者,可优化术后恢复指标,且对机体产生炎性损伤更小,并有利于提升手术的安全性和效果。