张磊

河南永城市人民医院普外科 永城 476600

急性胃穿孔是普通外科发病率较高的一种急腹症。老年患者多因服用阿司匹林等非甾体抗炎止痛或皮质激素所致[1]。穿孔后由于大量酸性含有细菌的胃内容物流入腹腔,可引起化学性和细菌性腹膜炎,以及感染性休克等,严重危及患者的生命安全[2]。由于药物对胃溃疡有良好的治愈效果,故穿孔修补术是主要的治疗手段;腹腔镜胃穿孔修补术因具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院周期短、符合美容要求等优势,已成为首选,尤其适用于体弱、心肺功能较差的老年患者[3]。本研究通过对64例行穿孔修补术的急性胃溃疡穿孔老年患者的临床资料进行分析,以探讨腹腔镜穿孔修补术对患者胃肠道激素水平及机体应激反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2022-06我院收治的68例老年胃穿孔患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据患者服用阿司匹林等非甾体抗炎止痛或皮质激素药物史、临床表现、术前影像学检查结果,以及术中腹腔镜探查所见明确诊断,并符合相关穿孔修补术的指征[4]。(2)年龄≥60岁,临床及随访资料完整。排除标准:(1)重要脏器严重功能不全、凝血功能异常和自身免疫性疾病者。(2)合并大出血、幽门梗阻、有上腹部手术史者。(3)术中探查对可疑穿孔边缘组织行冰冻切片检查确诊为胃癌穿孔者。根据不同方法分为腹腔镜组和开腹组,各34例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2手术方法气管插管全身麻醉,患者均取仰卧位,常规消毒、铺巾。腹腔镜组:脐缘作1.0 cm弧形切口,穿刺建立CO2气腹,维持腹压12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入10 mm Trocar和腹腔镜作为观察孔。探查腹腔,明确穿孔的大小、部位和形态。于左腋前线肋缘下穿刺置入 10 mmTrocar作为主操作孔,于左锁骨中线脐水平处穿刺置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。彻底清理腹(盆)腔积液,对可疑胃癌穿孔的患者切取适量穿孔边缘组织行冰冻切片检查,以排除癌性穿孔。2-0可吸收线行全层间断缝合修补穿孔,适当游离大网膜覆盖其上并打结固定。以温生理盐水反复冲洗盆腔、肠间、膈下、双侧结肠旁沟,直至冲洗液清亮。分别于小网膜孔和盆腔置管引流,逐层缝合腹壁切口。开腹组:于上腹部正中作一12.0 cm 纵切口,依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘,分开腹直肌,打开腹直肌后鞘及腹膜,进入腹腔。探查腹腔,明确穿孔的大小、部位和形态,直视下行穿孔修补术,具体方法同腹腔镜组。术后均予以2组患者规范内科抗溃疡及抗幽门螺杆菌药物治疗。嘱患者合理膳食,劳逸结合,养成健康的生活行为,以促进胃溃疡愈合。术后均获1a随访,其间定期行胃镜检查。

1.3观察指标(1)肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间、置管引流时间和住院时间等术后临床指标。(2)术后第1 天、第3 天检测患者的血清胃泌素(GAS)和血清皮质醇(Cor)、超敏 C 反应蛋白(hs-CRP) 应激反应指标水平。(3)统计术后切口感染、肺部感染、腹腔脓肿等并发症发生率。(4)定期行胃镜检查,了解溃疡愈合情况。

2 结果

2.1术后临床指标腹腔镜组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门恢复排气时间和排便时间,以及置管引流时间和住院时间均短于开腹组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后临床指标比较

2.2手术前后的GAS、Cor、hs-CRP水平2组患者术前的GAS和Cor、hs-CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第1 天、第3 天时2组患者的GAS和Cor、hs-CRP水平较术前升高,其中腹腔镜组患者的GAS水平高于开腹组,Cor、hs-CRP水平指标水平低于开腹组。差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后GAS和应激反应水平变化情况

2.3术后并发症及溃疡愈合情况腹腔镜组患者的术后并发症发生率低于开腹组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。末次随访仅胃镜检查,2组患者的溃疡均已愈合。

表4 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

胃溃疡是一种较常见的消化性溃疡,急性穿孔好发于有服用阿司匹林等非甾体抗炎止痛或皮质激素药物的老年人群,手术是主要的治疗方法。由于质子泵抑制剂等抗溃疡和抗幽门螺杆菌感染药物可以治愈消化性溃疡,故穿孔修补术联合术后药物治疗是主流的治疗方案;但老年患者基础病变多,手术耐受性低,加之手术创伤可影响患者的血流动力学稳定,一定程度引发机体的应激反应,因此,检测患者的胃肠激素和应激反应水平对反映手术创伤的严重程度具有重要意义。

血清CAS是由胃肠内分泌细胞(G细胞)分泌的一种胃肠激素,可刺激胃泌酸腺区黏膜和十二指肠黏膜DNA、RNA和蛋白质的合成,其水平可直接反映胃窦部 G 细胞数量及胃黏膜的内分泌功能。血清hs-CRP 是促进患者术后机体炎症反应、加剧术后组织损伤的重要因子。血清 Cor 是一种糖皮质激素,由肾上腺皮质产生及分泌,亦是反映机体应激反应的一个敏感指标,当机体遭受创伤、缺血等不良因素刺激时,均可引起肾上腺皮质醇的分泌导致Cor 升高[5-6]。

开腹穿孔修补术是传统的治疗急性胃溃疡穿孔的术式,随着腹腔镜技术的普及开展,腹腔镜穿孔修补术因具有微创、疼痛轻、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势,已取代开腹穿孔修补术而成为首选[7]。本研究结果显示,与传统开腹胃穿孔修补术比较,腹腔镜胃穿孔修补术更利于优化老年患者的术后临床指标,安全性更高,对胃肠激素及机体的应激反应指标的影响更小。其原因在于:腹腔镜下手术视野清晰,气腹可扩大手术空间,有利于多角度、大范围、准确对腹(盆)腔进行观察和彻底清除膈下、肠间、盆腔,以及双侧结肠旁沟出的积液;加之在相对密闭环境进行手术操作,缩短了腹腔脏器在空气中处于较长时间的暴露。不但有效降低了切口和腹腔感染率,促进了胃肠道功能恢复,而且避免了反复牵拉腹腔脏器对机体的机械性刺激,降低了肠黏膜的缺血损伤风险,亦减轻了对患者胃泌素水平及应激反应的影响[8-9],故可促进了术后胃肠功能的快速恢复。

本研究纳入样本量少,分组设计等混杂因素剔除不完全,其结论可能存在一定偏倚。同时由于影响胃肠激素及应激反应的因素较多,加之产生效应机理较复杂[10],因此,有必要继续进行大样本、高质量和长期随访研究。

综上所述,腹腔镜胃穿孔修补术治疗老年急性胃溃疡穿孔患者,术后康复时间短,并发症少,对胃肠激素及应激反应的影响小,且有利于溃疡愈合。但术后需规范服用抗溃疡和抗幽门螺杆菌感染药物。