俞凤英 孙丹丹 杜丽萍

河南中医药大学第五临床医学院(郑州人民医院)骨二科 郑州 450000

随着社会人口老龄化进程加快,老年髋部骨折的发病呈逐年增加趋势。非手术治疗髋部骨折病死率和致残率高,因此对符合手术指征的患者主张尽早实施手术,以有效改善患者的预后。但患者多为老年人群,全身基础病变多,手术耐受度较差,术后并发症较多。 其中术后谵妄(postoperative delirium,POD)是以患者认知能力下降和注意力缺损为特征的一种急性意识障碍性疾病,也是老年髋部骨折患者术后最为常见和严重的一种并发症,不仅增加肺部感染、跌伤、静脉血栓形成等并发症的发生率,也延长了患者康复时间,以及提升术后近期、远期的病死率[1-2]。因此做好老年髋部骨折患者POD的防治工作具有重要意义[3]。本研究通过对64例行全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)老年髋部骨折患者的临床资料进行分析,探讨围术期集束化康复管理干预的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2022-09我院行THA治疗的64例老年髋部骨折患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据外伤史、临床表现和影像学检查明确诊断,且符合THA指征[4]。(2)年龄≥60岁。(3)单侧骨折,意识清楚,沟通交流正常,术前无精神障碍、认知损害者。排除标准:(1)伴有重要脏器严重功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤者。(2)有精神病史,认知功能异常者。(3)治疗依从性差及临床资料不全者。按围术期不同护理方法分为2组,各32例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法对照组围术期予以常规护理:患者入院后及时协助其完成相关检查,配合医生全面评估患者病情和积极治疗相关基础疾病,将血压、血糖的水平控制在合理范围内。口头进行健康宣教,嘱患者戒烟、酒。术后加强患者各项生命体征、切口情况,以及肢体血液循环等指标的监测和观察。做好体位管理,定时检查患者骶尾部及足跟等处皮肤情况。指导患者穿防旋鞋,避免患肢内收内旋。鼓励患者尽早离床活动,并适时开展功能锻炼。嘱患者避免跷二郎腿和盘腿坐位。观察组在常规护理的基础上联合集束化康复管理干预。(1)成立由手术、病区、心理、营养、康复等科室医护人员组成的集束化康复管理干预团队:团队成员均接受系统专业培训,了解老年髋部骨折手术发生POD的危险因素和集束化康复管理干预的概念、实施方法、具体流程等。初步制定集束化康复管理方案。(2)全面开展心理支持、POD专项宣教和舒适化睡眠管理,缓解患者的不良情绪,提高其认知度及睡眠质量:由于髋部骨折术后患者活动受限,需家属照护;老年患者担心治疗费用过高及预后效果;加之对疾病及治疗相关认知度不够。故心理压力大和顾虑多,易出现焦虑、急躁等不良心理,治疗依从性和睡眠质量欠佳,进一步增加POD的风险。患者入院后小组成员应及时与之沟通交流,根据患者的具体情况及需求,开展个性化、针对性的健康教育和舒适化心理疏导。在做好常规健康教育的基础上,倾听患者的主诉,评估其理解力及记忆力,以尽早发现精神症状。告知患者及其家属POD发生原因,和对预后的不良影响,提高其正确认知度。采取家属陪伴管理制度。鼓励家属适当增加陪护时间并多与其谈心,减少其陌生感和对疾病的恐惧感。在不影响治疗的基础上,尽量减少夜间查房和操作。指导患者掌握非药物放松技巧(如听舒缓的音乐、背部按摩、想象计数等) 促进睡眠。必要时可使用安眠药物。尽量满足患者的合理要求,帮助其树立战胜疾病的信心,以缓解焦虑、恐惧等不良情绪。(3)完善围术期疼痛管理:采用VAS评分法准确动态评估患者的疼痛程度。对于疼痛较重的患者,及时配合医生开展多模式镇痛干预,并提前耐心向患者及其家属解释镇痛的目的和应用方案,以及相关注意事项。指导患者学会全身放松、音乐疗法等转移和分散对疼痛的注意力等方法,以有效缓解疼痛感。术后 6 h 尽早去除尿管,协助患者下床排尿,减少尿管刺激导致的疼痛,提高舒适感[5]。(4)加强低氧血症管理:术前根据患者贫血情况,遵医嘱输注新鲜血浆或红细胞,维持血红蛋白值>80 g/L。对预计术中出血较多的患者,做好术中输血的各项准备。术后尽早复查血常规,根据检查结果判断是否予以输血干预。同时采用口服祛痰药物、雾化吸入和吸氧等方式,维持SpO2>95%。(5)持续做好个体化营养干预:术前 1 天,嘱患者在睡前和手术前2 h应用250 mL温开水冲服含有能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物,以及钾、钠、钙和膳食纤维的营养制剂。术前禁食4 h,禁饮2 h,术晨输入液体500～1 500 mL(根据患者手术台次安排)。术后患者清醒后即可少量摄入温水,无不适即可进食粥和清淡蔬菜,术后第1天可恢复正常饮食。配合营养科医护人员准确评估患者即时营养情况,并根据其饮食习惯、口味制定个性化膳食方案。加强膳食指导,持续追踪,以改善患者营养状况[6-8]。

1.3观察指标及疗效评判标准(1)术后临床指标:POD发生率和术后下床活动时间、住院时间。应用简易精神状态评定量表[9]诊断POD。(2)干预前和术后第3天采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛改善情况:分值为0～10分,分值越低说明疼痛程度越轻。应用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分对患者的睡眠质量改善情况进行评估:分值范围0～21分,分值越低说明睡眠质量改善越好。应用营养风险筛查量表(NRS2002)[6]评估患者的营养状况:总分≥3 分为存在营养风险。(3)采用本院设计的满意度调查问卷,评价护理工作满意度:设置满意、比较满意、中等、不满意等4个选项。总满意率=(满意+比较满意)例数/总例数×100.00%。

2 结果

2.1术后临床指标观察组患者的POD发生率低于对照组,术后下床活动时间、住院时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后临床指标比较

2.2干预前后VAS、PSQI、NRS2002评分比较2组患者干预前的VAS、PSQI、NRS2002评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第3天时,2组患者的VAS、PSQI、NRS2002评分均较干预前显著改善,且观察组的改善效果均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后VAS、PSQI、NRS2002评分比较分)

2.3对护理工作总满意率观察组患者对临床护理工作满意度高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者对临床护理工作满意度比较

3 讨论

目前,POD的发生机制尚不清楚,多项研究认为,谵妄风险因素可能为术前认知功能下降,并与年龄、脑血管疾病史,以及麻醉、手术创伤、睡眠障碍、视听觉障碍、感染、电解质代谢紊乱、酒精中毒、肢体约束、留置导尿管、营养不良和急性疼痛等密切相关[1,7]。集束化干预是基于循证医学基础采取的一系列护理及治疗的综合措施,多用于处理难治性疾病[10-11]。本研究结果显示:与围术期常规护理的患者比较,实施集束化康复管理干预患者的POD发生率更低,缓解疼痛、改善睡眠质量、缩短康复时间、提高临床护理工作质量的效果更佳,差异均有统计学意义。其主要原因在于:(1)在集束化干预理念指导下,通过心理支持和舒适化睡眠管理,使患者进一步提高对髋部骨折及THA术后预防谵妄的客观认知度,不良情绪及睡眠质量得到良好改善。(2)完善围术期疼痛和低氧血症管理,能够减轻疼痛和缺氧应激导致的外周及中枢炎症反应,有助于促进患者术后康复。(3)做好个体化营养干预,可降低术前口渴、饥饿等不适感程度,以及术后胰岛素抵抗的发生率,利于术后胃肠功能和营养状态的早期恢复及改善,进一步降低了POD的发生率[12]。

综上所述,对老年髋部骨折患者围手术期开展集束化康复管理,可有效降低POD发生率、缓解患者疼痛程度和改善睡眠质量, 促进早期康复,临床护理工作质量得到显著提升。