张利业 陈兴民 卓瑞立

1)河南台前县人民医院骨外科 台前 457600; 2)河南濮阳市油田职工总医院骨科 濮阳 457000

股骨转子间粉碎性骨折(femoral intertrochanteric comminuted fracture,FICF)系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折,也是多发于老年群体的髋部骨折类型之一。由于骨折端易发生移位,导致骨折端畸形愈合甚至不愈合、下肢短缩和患肢各关节功能障碍等,治疗难度大。手术治疗股骨转子间骨折目前已成为首选方法[1-2],其中解剖型锁定钢板(anatomical locking plate,ALP)和InterTan髓内钉是常用的髓外、髓内固定类型[3]。本研究拟回顾性分析行内固定治疗的FICF患者的临床和随访资料,比较InterTan髓内钉与ALP的近期疗效,为内固定方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-02—2019-07我院骨外科收治的91例FICF患者的临床资料。纳入标准:(1)经CT、X线等影像检查确诊且均为单侧、闭合性FICF。(2)符合手术指征,均于伤后1～3 d完成手术。排除标准:(1)合并严重脏器功能不全、凝血功能异常、免疫功能障碍,以及骨肿瘤和其他部位骨折者。(2)陈旧性骨折、病理性骨折、开放性骨折,以及伤前髋关节功能已受损者。共纳入91例患者,其中46例采用InterTan髓内钉内固定(InterTan组),45例采用ALP内固定(ALP组)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法入院后先予以患肢皮(骨)牵引。测量双侧颈干角、前倾角、髓腔内径等,控制基础疾病。InterTan组:腰硬联合麻醉,仰卧位。在牵引床上牵引复位。C型臂X线机透视确认复位满意后维持牵引。常规铺巾、消毒,在患肢股骨大转子的近端约5 cm处纵行切开(3～5 cm),逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜,钝性分离臀中肌。触及大转子顶点,从大转子内后侧打入螺纹导针。C型臂X线机透视下将导针插入骨折远端髓腔内,调整骨折端位置、颈干角、前倾角等,满意后在软组织保护器下扩髓。安装瞄准器,插入InterTan主钉。C型臂X线机透视下调整深度、角度。满意后在瞄准器协助下,置入近端拉力钉的套筒、拉力钉的导针至股骨颈中央,其尖端位于软骨下约0.5 cm。沿导针内套筒开口钻将加压螺钉导针钻入,并置入防旋杆。将拉力螺钉拧入,拔出防旋杆,拧入加压螺钉。将远端锁钉、主钉尾帽置入,形成相互锁定效果。C型臂X线机透视骨折复位和固定满意后,生理盐水冲洗创面,止血后缝合切口,完成手术。ALP组:全麻,仰卧位,消毒、铺巾。在大转子外侧至股骨上段做12 cm纵切口,逐层切开、剥离,显露骨折端。清除骨折断端的血肿、碎片,C型臂X线机透视下牵引复位,克氏针临时固定。在骨缺损处置入人工骨或自身髂骨。直视下确认颈干角等,将ALP贴覆于股骨外侧,钻入克氏针,扩孔后拧入螺钉。在钢板远端钻孔拧入螺钉,直视下确定固定满意,放置引流管,止血,缝合切口,术毕。术后常规应用抗感染、抗凝药物。术后第1天取斜坡卧位或坐位,行股四头肌等长训练。第2天复查髋关节X线片。第3天行患侧膝关节屈伸功能锻炼。术后2周由人搀扶或利用助行器下地无负重活动。术后1～2个月根据骨折愈合情况,决定是否进行负重练习。ALP组需延迟负重时间,由部分负重逐步过渡到完全负重。

1.3观察指标(1)手术相关指标及术后恢复指标:手术用时、术中出血量,以及术后开始完全负重时间、骨折愈合时间。(2)术前、术后24 h,收集患者空腹下的静脉血,常规离心后留取上层的血清,冷藏待检。ELISA法检测患者的炎性应激指标:血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6。(3)术前、术后3个月和6个月,采用Harris评分量表评估患者的髋关节功能:包括功能、疼痛、活动度、畸形等项目,共100分,评分越低,髋关节功能越差。(4)随访期间的并发症:深静脉血栓、固定物断裂/松动、肺部感染、髋内/外翻等。

2 结果

2.1手术相关指标与术后恢复指标InterTan髓内钉组手术用时长于ALP组,术中总出血量低于ALP组,完全负重开始时间、骨折完全愈合时间短于ALP组(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术效果指标与恢复指标比较

2.2炎性应激指标术前2组患者的血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h,2组患者的上述指标水平均低于术前,且InterTan组低于ALP组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的炎性应激指标比较

2.3髋关节功能术前2组患者的 Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月、6个月,2组患者的Harris评分均高于术前,且InterTan组的Harris评分高于ALP组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者手术前后的Harris评分比较分)

2.4并发症随访期间InterTan组患者的并发症发生率低于ALP组,差异均有统计学意(P<0.05)。见表5。

表5 2组并发症发生率比较

3 讨论

近年来,随着我国老龄化社会进程加剧,股骨转子间骨折的发生率逐年升高,对于FICF 患者,应以手术治疗为主。LCP、动力髋螺钉、InterTan髓内钉等均为常用的治疗手段[4]。

股骨近端ALP内固定术属于髓外固定术式,有研究发现,其创伤较大、并发症较多,且属于偏心固定,固定效果有待提高[5]。InterTan髓内钉内固定术则具有创伤小、生物力学稳定性好,有利于促进髋关节功能恢复[6-7]。本研究结果显示,InterTan组手术用时长于ALP组,术中出血量低于ALP组,术后完全负重开始时间、骨折完全愈合时间短于ALP组,术后3个月和6个月时的Harris评分高于ALP组。差异均有统计学意义。手术用时较长主要与InterTan髓内钉进钉困难,需调整组合钉前倾角等有关。但其创伤小,可保留更多正常骨质、软组织,两枚锁钉互相绞锁,远端发夹样分叉设计,弯矩小、故具有联合加压及防旋功能和更好的生物力学稳定性,可有效恢复股骨矩,从而促进骨折愈合和髋关节功能恢复[8]。本研究中,InterTan组并发症发生率低于ALP组,主要与InterTan髓内钉创伤小、髓腔内稳定性好、恢复快等有关。

TNF-α、IL-1β、IL-6为临床常用的炎性指标,TNF-α可诱导产生致痛因子,引发神经元损伤,具有神经毒性,参与术后疼痛应激[9]。IL-1β可促进炎性递质前列腺素A2活性,加剧疼痛[10]。IL-6是炎性反应促进剂,可引发局部炎症反应,导致疼痛。本研究结果显示,术后24 h时,InterTan组患者的TNF-α、IL-1β、IL-6水平均低于ALP组,差异有统计学意义。说明InterTan髓内钉更有助于减轻机体的炎性应激和患者术后的疼痛程度。为保证InterTan髓内钉的疗效,术前需精确测量髓腔直径。术中髓内钉插入困难时,可适当行骨折远端扩髓,并尽量避免因暴力操作引发的骨质劈裂等意外损伤。

综上所述,与ALP 比较,InterTan髓内钉内固定治疗FICF,可减少术中出血量,减轻炎性应激,缩短恢复时间,降低并发症发生率,并有利于恢复髋关节功能。