刘洁 王淑静 武侠 陈芳芳

郑州市金水区总医院产科 郑州 450000

子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是指有活性的在位内膜细胞在子宫体以外发生黏附,侵袭并形成新生血管,最终导致异位病灶生成的病理过程,也是育龄期女性常见的雌激素依赖性良性疾病,易导致患者月经紊乱、痛经、不孕等,且多伴子宫内膜息肉(endometrial polyps,EPs),可加剧子宫内膜损伤,增加治疗难度,并进一步破坏生育功能[1-2]。手术是治疗EMs合并Eps的重要方案,近年来随着微创技术发展,腔镜技术逐渐应用于EMs合并EPs的治疗,且以创伤轻微、预后效果好,已成为不孕症诊治的常规选择[3-4]。卵巢功能可用于评估手术效果及反映患者的妊娠结局,对患者的自然生育能力有良好的预测作用。现回顾性分析我科应用宫腹腔镜联合治疗EMs合并Eps的74例患者资料,对临床效果进行分析评价。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-02—2022-02我院行宫腹腔镜联合治疗EMs合并EPs的74例患者资料。(28.95±3.82) 岁(范围:26～37岁),BMI(24.95±3.82) kg/m2(范围:22～27kg/m2),病程(3.94±0.92) a(范围:3～5 a),妊娠次数(2.81±0.82)次(范围:2～4次)。全部患者均符合有关EMs、EPs的诊断标准[5],并经影像检查确诊。均有生育需求和符合相关手术指征。临床资料完整。排除合并重要脏器功能严重不全、凝血功能障碍、精神系统疾病、盆腔粘连、恶性肿瘤、其他妇科疾病,以及存在盆腔、腹腔手术史的患者。

1.2方法术前完善血、尿常规,肝、肾及凝血功能、白带常规等检查。于月经干净后的第3～7天由同一组手术团队实施手术。全身麻醉,患者取膀胱截石位,常规消毒、铺巾。腹腔镜手术:于脐下缘作1 cm弧形切口,穿刺建立人工气腹,维持腹压12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔镜作为观察孔。腹腔镜监视下于反麦氏点和麦氏点分别穿刺置入5 mm、10 mm Trocar作为辅助操作孔。置入腔镜器械,探查输卵管、卵巢、子宫及盆(腹)腔情况。等离子刀钝性、锐性分离粘连组织,恢复盆腔结构。游离输卵管、卵巢、子宫。刺破病灶囊壁,释放囊性积液,冲洗后采用等离子刀切除囊肿壁,装入标本袋,取出后送检。宫腔镜手术:生理盐水灌注进行膨宫操作(膨宫压力:60～80 mmHg),扩张宫颈,置入宫腔镜。以等离子刀切除息肉,并采用刮匙行搔刮术。通过输卵管开口插管推入稀释美蓝液,依据推注美蓝液阻力大、小,以及腹腔镜下美蓝液自伞端溢出情况,确定输卵管是否通畅。对于输卵管不通畅者,可酌情实施输卵管造口术、周围粘连松解术等。

1.3观察指标(1)围手术期指标:手术时间、术中失血量、术后肛门通气时间、住院时间。(2)卵巢功能指标:于术前及术后3个月月经结束后第3～5 天,采集患者外周静脉血3 mL,离心机(转速:3 500 r/min、离心半径:10 cm,离心10 min)分离血清冷藏待测。采用电化学发光法检测血清促黄体生成素(LH)、促卵细胞激素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)水平。试剂盒购自深圳普门科技股份有限公司。(3)临床疗效[5]:盆腔包块体征消失,疼痛症状消除,为显效。临床症状缓解为有效。症状未明显变化或恶化为无效。将显效、有效例数计入总有效率。(4)妊娠情况:术后随访1.5 a (范围:1～2 a),记录期间的复发率、自然妊娠率。

2 结果

本研究手术时间为(1.56±0.23)h(范围:1.10～2.04 h),术中失血量(86.44±7.31)mL(范围:80～96 mL),术后肛门通气时间 (29.48±2.89)h(范围:25～34 h),住院时间(4.25±0.58)d(范围4～6d)。术后3个月时,患者的LH、FSH水平低于术前,AMH水平高于术前,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。显效37例(50.00%)、有效34例(45.95%)、无效3例(4.05%),总有效率为95.95%(71/74)。术后随访期间,患者的自然妊娠率为39.18%(29/74),EMs复发率为2.70%(2/74)。

表1 手术前后患者的卵巢功能指标水平比较

3 讨论

本研究通过回顾性分析,探讨了宫腹腔镜联合治疗EMs合并EPs的效果。结果显示,手术时间(1.56±0.23)h(范围:1.10～2.04 h),术中失血量(86.44±7.31)mL(范围:80～96mL),术后肛门通气时间 (29.48±2.89)h(范围:25～34 h),住院时间(4.25±0.58)d(范围4～6d)。术后3个月时,患者的LH、FSH水平低于术前,AMH水平高于术前,差异有统计学意义。末次随访,总有效率为95.95%(71/74)。术后随访期间,患者的自然妊娠率为39.18%(29/74),EMs复发率为2.70%(2/74)。与有关输卵管堵塞性不孕研究的结果基本一致[6]。

EMs合并EPs是女性不孕的重要原因之一,治疗应以彻底清除病灶,恢复盆腔与输卵管的正常解剖关系,改善患者生育功能为目的。随着微创腔镜技术的发展,宫腹腔镜联合手术已成为治疗EMs并EPs患者的首选方法[7]。

腹腔镜下有利于术者对子宫、卵巢、输卵管的位置、形态,以及盆(腹)腔粘连情况等进行全面详细的观察和精准处理;还避免了传统开腹手术切口长、手术创伤大、对胃肠道及相邻腹腔组织干扰大,以及术中出血多、术后恢复慢、疼痛程度重等弊端[8]。而宫腔镜可在直视下观察宫腔和子宫内膜的形态、双侧输卵管开口情况,并可分解宫腔粘连、切除病损子宫内膜及息肉。同时在腹腔镜的配合下通过输卵管注入稀释美蓝液,确认输卵管通畅情况,对输卵管不通或通而不畅的患者,采取针对性措施恢复输卵管畅通。

宫腹腔镜联合结合了两种术式的优点,比单一腔镜手术更为全面和系统,进一步提高了诊断的准确性与治疗效果。借助宫腹腔镜联合施术,手术视野清晰而广泛,遗漏小病灶及不典型病灶的风险更低,有助于完整切除病灶,解除盆腔粘连,恢复盆腔结构。在改善术后恢复环境的同时,对正常组织干扰小,可保留改善卵巢血供,促进病情恢复。其远期疗效较好,能够有效降低复发风险,有利于改善妊娠结局。

EMs合并EPs患者的卵巢功能不仅与年龄、盆腔环境、炎症反应等因素相关,雌激素也是重要的影响因素[9]。子宫作为雌激素依赖性器官,术中血管损伤引起的卵巢缺血性损伤与手术导致的卵巢组织丢失,均会造成卵巢功能损伤,引起雌激素分泌紊乱,进而影响患者自然生育功能。LH、FSH、AMH是与卵巢功能密切相关的雌激素,其变化幅度与卵巢损伤程度相关。本研究术后3个月时,患者的LH、FSH水平低于术前,AMH水平高于术前,差异有统计学意义。说明宫腹腔镜联合治疗EMs合并EPs有利于改善患者的卵巢功能。

综上所述,宫腹腔镜联合治疗EMs合并EPs患者,能优化围术期指标,促进病情早期恢复,改善患者卵巢功能和妊娠结局,且能降低EMs复发风险。但本研究为回顾性对照分析,且选取样本量较小,仅纳入了于本院就诊的74例患者,后续有待开展大样本、前瞻性研究进行深入分析,以做出更为确切的结论。