胡中伟 刘耿耿 闫峰

1)河南周口协和骨科医院脊柱二科 周口 466000;2)河南周口骨科医院神经脊柱外科 周口 466000

创伤性胸腰椎骨折(traumatic thoracolumbar fracture,TTF)多因高能量暴力所致,对于胸腰椎损伤程度评分(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)>4分的患者需采用手术治疗[1]。经皮微创与经肌间隙入路椎弓根钉内固定术 (pedicle screw fixation,PSF)是临床最常采用的手术方式[2-3],但目前临床关于两种入路的优劣仍无统一认识[4]。本研究回顾性分析行PSF 术的TTF患者的临床和随访资料,以比较经皮微创与经肌间隙入路PSF术的疗效,为临床选择手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2021-01—2023-03我院脊柱二科行PSF术的TTF患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据外伤史、临床症状,以及通过X线片、CT、MRI等影像学检查结果诊断为TTF。(2)依据TLICS评分标准[5],TLICS>4分。排除标准:(1)合并重要脏器损伤、多发性骨折、凝血系统功能异常,以及认知功能障碍者。(2)临床及随访资料不全者。共纳入符合上述标准的患者92例,根据PSF术的方法分为经皮微创组和肌间隙入路组,每组46例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法全麻,患者取俯卧腹部悬空体位。C型臂X线机透视确定伤椎位置。常规消毒、铺巾。肌间隙入路组:以伤椎为中心取8～10 cm正中切口。逐层切开至腰背筋膜。钝性沿多裂肌和最长肌分界面的纤维走向钝性向两侧分离,充分显露伤椎及其两侧的关节突。万向钉置入伤椎处,并于相邻椎体两侧椎弓根位置内置根钉。C型臂X线机透视确定根钉位置合适,置入固定棒支撑、复位。C型臂X线机再次透视确定复位良好,生理冲洗手术区域,逐层缝合切口。经皮微创组:C型臂X线机透视定位标记伤椎关节突的上缘、下缘、内侧缘。明确进针点后在伤椎及其临近的椎体椎弓根处经皮穿刺,到达关节突延长线和横突中轴线的交汇处。于穿刺点做1.5 cm切口,调整穿刺方向和深度,进入椎弓根。取出针芯,置入导丝,退出穿刺针,沿导丝依次置入保护套、扩大管。同法置入其他3根导丝,保持高度基本一致。导丝的引导下,固定椎弓根螺钉。C型臂X线机透视确认骨折对线和螺钉放置满意后,置入置棒器,撑开器复位椎弓根,椎体复位及椎体高度满意后拧紧螺母,缝闭切口。2组术后均常规予以抗感染、营养支持和对症治疗。术后依据X线片复查结果,适时佩戴支具行走。术后随访3个月。

1.3观察指标和效果评价(1)围术期指标:手术时间、术中总出血量和透视时间、术后首次下床时间、总住院时间。(2)术前、术后3个月时的视觉模拟评分法(VAS)评分[6]、Oswestry功能障碍指数(ODI)[7],以及影像学指标: VAS评分为0～10分,分值越高,表示疼痛越剧烈。ODI总分为50分,分值越高则腰椎功能越差。影像学指标包括椎间隙、椎体前缘高度比和伤椎Cobb角。

2 结果

2.1围术期指标经皮微创组的手术时间、术中透视时间均长于肌间隙入路组,但术中总出血量、术后首次下床时间、总住院时间均少(短)于肌间隙入路组。差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.2ODI、VAS评分和影像学指标2组患者术前的ODI、VAS评分和影像学各项指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月时2组患者的ODI、 VAS评分和影像学各项指标均较术前显著改善,差异均有统计学意义(P<0.05);但2组间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的ODI、 VAS评分和影像学指标比较

3 讨论

脊柱的胸腰段位于应力集中处的胸腰椎生理弧度交汇部,受到高能量暴力创伤后,极易发生TTF。对于TLICS>4分的TTF患者,应采取手术治疗,以解除骨折碎片等组织对脊髓的压迫和恢复胸腰段脊柱的稳定性。PSF术能有效解除脊髓受压、复位和固定伤椎椎体前缘骨折块,恢复胸腰椎的影像学指标,是目前临床常用的有效治疗手段[8]。经皮微创与经肌间隙入路PSF术是两种主要的手术方式。

在棘突两侧,向下逐渐变粗的多裂肌与其外侧的最长肌间存在明显肌间隙,其中填充有少量脂肪组织。由于肌间隙入路的方向与椎弓根置钉的轴线一致,故实施PSF术时无需多次进行透视及剥离多裂肌的附着处,以显露伤椎的棘突、椎板;手术视野广,操作空间大,便于复位、置钉与内固定。故可缩短手术时间,对术者和患者的辐射伤害较小。但其属于开放性手术,仍需对多裂肌与最长肌间的肌间隙进行分离,故可一定程度对多裂肌造成损伤,增加术中总出血量,影响患者术后恢复[9]。随着医学影像学、手术器械,以及微创技术的发展,经皮微创PSF术因其切口微小,术中无需分离椎旁肌,可最大程度避免损伤椎旁肌和多裂肌神经分支,故有利于减少术中出血量和促进术后快速恢复。但受视野的限制,而且需要多次透视监视手术进程与效果,故难度相对较高,手术时间与透视时间均较长[3]。

本研究通过病例对照分析,比较了TTF经皮微创与经肌间隙入路PSF术的疗效。结果显示,经皮微创组患者的手术时间、术中透视时间长于肌间隙入路组,术中总出血量、术后首次下床时间、总住院时间少(短)于肌间隙入路组,差异均有统计学意义。2组术后3个月时的ODI、 VAS评分和伤椎的影像学指标均较术前显著改善,差异均有统计学意义;但2组间的差异均无统计学意义。与有关研究的结果基本一致[10-11]。充分表明了经肌间隙入路和经皮微创PSF术治疗TTF患者,均能有效促进腰椎功能恢复和改善伤椎的影像学各项指标。但也各有自己的优势和不足,临床可根据患者的病情、术者的经验、医院的设备等权衡利弊,个体化进行选择。并严格掌握手术适应证:(1)无神经损伤的TTF,椎弓根完整,椎管内无占位或占位<1/3的患者。(2)不需要进行截骨矫形重建的患者[12]。

综上所述,经皮微创与经肌间隙入路PSF术治疗TTF患者的效果相当。其中经皮微创PSF术的手术时间、术中透视时间较长,但切口小、术中出血量较少,患者可早期下床活动,住院时间较短。可根据患者的病情、术者的经验、医院的设备权衡利弊,个体化进行选择。