魏团君 孙培焱 赵红阳 陈莹莹 常鑫媛 原子莉 韩宁

郑州大学第三附属医院产科 郑州 450052

第二产程是指从宫口开全至胎儿娩出时期,正确评估与处理第二产程对降低急诊剖宫产率,保障母婴安全至关重要[1]。阴道手术助产(operative vaginal delivery)是指第二产程使用产钳或胎头吸引器直接牵引胎头以加快或实现胎儿阴道分娩的重要手段,是处理难产的重要方式,对降低剖宫产率及剖宫产的近远期并发症、改善母儿结局有重要价值[2]。近几年来,随着自然分娩理念的推广,剖宫产率逐渐下降,阴道手术助产率逐渐上升[3]。本研究通过回顾性分析对照组与研究组的分娩情况与围产结局,以加强产科医师对阴道手术助产的重视,并为临床选择合适助产方式提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-01—2021-12于我院产房分娩的1 150例孕产妇的临床资料。纳入标准:(1)单胎,头先露,分娩孕周≥37周,在第二产程中需手术助产者。(2)无脐带及胎盘结构异常。(3)产妇及家属知晓助产技术利弊,并签署同意书。排除标准:(1)胎头未衔接,胎头位置或胎方位位置不清楚。(2)胎儿成骨发育不全。(3)胎儿有凝血功能障碍。(4)孕产妇合并严重心肝肾等重大脏器疾病不能耐受阴道分娩者。(5)头盆不称、臀位、胎龄<37周、双胎、引产者等。(6)伴急诊剖宫产指征。(7)孕产妇或新生儿资料不全。根据第二产程有无手术助产分为研究组621例和对照组529例。研究组根据助产方式不同分为产钳组116例和胎吸组505例。本研究通过我院伦理委员会审查批准(伦理编号2022-094-01)。

1.2方法助产操作均为我院二线或以上的产科大夫实施。术前给予导尿,会阴神经阻滞麻醉,取膀胱截石位,常规消毒外阴,铺无菌巾。根据会阴情况决定是否行会阴侧切术。产钳助产操作:术者行阴道检查,确定宫口开全,胎头骨质部下降至+2以下,放置产钳左右叶,若顺利合拢钳柄,表明位置放置正确;无法扣合时需进行调整或重新放置直至扣合顺利。左手握产钳,右手沿骨盆轴方向缓慢牵拉至胎头着冠时,松开锁扣,取下产钳,胎儿、胎盘娩出后检查胎儿及产道损伤情况并给予相应处理。胎吸助产操作:术者行阴道检查,确认宫口开全,判断胎方位、胎先露及囟门和矢状缝位置。由小囟沿矢状缝向大囟方向移动3 cm,定位俯屈点,握住吸杯并放置在胎头,调整吸杯中心至俯屈点上,按压手柄制造负压为450～600 mmHg。手指沿吸杯边缘摸一周,避免夹带母体及脐带组织,一只手固定吸杯,另一只手配合宫缩沿骨盆轴方向牵拉手柄,直至胎头娩出。胎儿胎盘娩出后检查胎儿及产道损伤情况并给予相应处理。

1.3观察指标及判定标准(1)产后出血:胎儿娩出后24 h内阴道出血量>500 mL。(2)急性绒毛膜羊膜炎。母体体温升高(≥37.8℃),同时伴有以下2项及以上异常:①脉搏增快(≥100次/min)。②胎儿心率增快(≥160次/min)。③子宫底压痛。④阴道分泌物异常。⑤外周血白细胞计数升高(≥15×109/L)。⑥胎盘病理检查提示组织学绒毛膜羊膜炎。(3)重度会阴裂伤:Ⅲ度裂伤指损伤肛门外括约肌,Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通,组织损伤严重。(4)尿潴留:产后6～8 h不能自主排尿需留置尿管者,或排尿困难,经超声测残余尿量>100 mL。(5)羊水污染:I度污染羊水为黄绿色,Ⅱ度污染羊水为深绿色,Ⅲ度污染羊水是深棕色,质厚黏稠。(6)新生儿并发症:包括颅内出血、头皮血肿、头皮擦伤及压痕、面神经损伤等,颅内出血由影像学检查确诊。(7)新生儿窒息:生后1 min Apgar评分≤7分。(8)转新生儿科:新生儿出生后24 h内转入新生儿科治疗者。以上指标依据文献[4]的标准诊断。

1.4统计学方法应用SPSS 26.0软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,多组间均值比较用单因素方差分析;计数资料以频数及率表示,组间比较采用卡方检验,两两比较采用Bonferroni法校正检验水平。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.13组孕产妇的一般资料3组孕产妇的年龄、孕期增重、分娩孕周、瘢痕子宫的差异无统计学意义(P>0.05);孕次、经产妇例数的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组孕产妇的一般资料比较

2.23组孕产妇分娩情况研究组的分娩镇痛比例、会阴侧切比例、第二产程时长、产后出血量均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组孕产妇分娩情况比较

2.33组孕产妇的并发症产钳组的产后出血、急性绒毛膜羊膜炎、重度会阴裂伤、尿潴留、羊水污染的发生率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组孕产妇的妊娠期并发症比较[n(%)]

2.43组围产儿一般情况研究组转新生儿科的发生率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。产钳组的巨大儿及转新生儿科的发生率高于胎吸组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组围产儿一般情况比较

2.53组围产儿并发症研究组围产儿头皮血肿、颜面部夹痕、面神经损伤,以及新生儿并发症的总发生率高于对照组;产钳组的颜面部夹痕率高于胎吸组;胎吸组的新生儿头皮血肿率高于产钳组。差异均有统计学意义(P<0.05)。胎吸组的新生儿颅内血肿率、新生儿窒息率高于产钳组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组围产儿并发症的比较[n(%)]

2.6产钳组与胎吸助产组成功率产钳组中转紧急剖宫产孕妇0人(0.00%)、转胎吸助产1人(0.86%)、成功分娩115人、助产成功率为99.14%;胎吸组中转紧急剖宫产5人(0.99%)、转产钳助产3例(0.59%)、成功分娩497例、助产成功率为98.42%。差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

剖宫产是常见的分娩方式之一,对处理异常分娩、高危妊娠、挽救孕产妇及围产儿生命有重要临床价值。我国的剖宫产率从2008年的28.8%增长至2018年的36.7%[5]。同时实行的“二胎政策”“三孩政策”也让降低剖宫产率面临更加严峻的挑战。近年来剖宫产带来的各种近远期并发症已经引起产科医师的重视。掌握阴道助产术的指征及手术技巧,做好术前评估,选择正确助产方式,可使产妇、胎儿迅速脱离危险,减少围产期并发症,改善分娩结局。

本研究中,产钳组与胎吸组均未发生Ⅳ度会阴裂伤,产钳组重度会阴裂伤及尿潴留的发生率高于胎吸组。在两组会阴侧切率无明显差异的情况下,可能由于产钳在产道内占的面积更大,在牵拉时增加了产妇会阴裂伤的风险,产后出血量增加。由于裂伤处疼痛,产后下床减少,镇静、镇痛药物抑制了信号传导,影响排尿反射,又增加了产后尿潴留的发生。王玮[6]的研究表明,产钳助产及分娩镇痛是产后尿潴留发生的危险因素。本研究中,产钳组会阴重度裂伤发生率为4.31%,远低于文献报道[7],与我院近年来开展阴道手术模拟培训[8],医务人员对助产技巧日趋熟练,减少了并发症的发生有关。胎吸组的重度会阴裂伤率与对照组差异无统计学意义,表明胎吸助产并未增加重度会阴裂伤风险。研究组的会阴侧切率明显高于对照组,与传统认为阴道助产应常规行会阴侧切有关。王丽娜[9]的研究表明,会阴侧切会增加产后出血量、阴道血肿、性交痛、产后尿潴留等发生率的风险。Freeman RM[10]的研究表明,常规会阴切开与限制性会阴切开在产道损伤及新生儿产伤等方面的差异无统计学意义。因此,在助产时应根据产妇及会阴情况决定是否行会阴侧切术,避免常规行会阴切开,以减轻对产妇造成损伤。

阴道手术助产的适应证包括胎儿窘迫或胎心监护异常及胎粪污染,需要尽快娩出胎儿者[11]。急性绒毛膜羊膜炎是导致产时发热的原因之一,可增加新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎等风险,严重影响新生儿的预后[12]。因此,产程中产妇出现急性绒毛膜羊膜炎的表现时,应积极干预产程,如短时间内能经阴道分娩时,可经阴道助产结束分娩。有研究认为,羊水Ⅲ度污染即是胎儿窘迫的征象,需急诊剖宫产或助产娩出胎儿[13]。李奎[14]等的研究表明,对于羊水Ⅲ度胎粪污染者,即使胎心监护无异常,也应该积极行产程处理,以改善结局。本研究中研究组在发现羊水胎粪污染时,结合胎心情况,积极采取助产技术,短时间内娩出了胎儿。

本研究中,研究组新生儿的转科率高于对照组,与杜雪等[15]的研究结果一致。研究组羊水污染、急性绒毛膜羊膜炎、第二产程延长的发生率更高,新生儿产程中易发生胎儿窘迫,出生后合并低Apgar评分,转科率增加。产钳组颜面部夹痕发生率为35.34%、面神经损伤发生率为2.59%,高于胎吸组为1.19%、0%,差异有统计学意义;但新生儿颅内血肿发生率差异无统计学意义。这可能与样本量小有关。产钳属金属器械,作用于胎儿头部两侧,较易出现颜面部夹痕及面神经损伤,但皮肤夹痕一般可自行消退。我们对产钳组面神经损伤的3例新生儿随访,经系统治疗后均未遗留神经系统并发症。产钳组与胎吸组的新生儿窒息率均高于对照组,但差异无统计学意义。表明手术助产并未明显增加新生儿的不良结局,及时有效的阴道手术助产均有利于保障新生儿的安全。

产钳助产的优点是牵引效果显著,成功率高。但可能会增加重度会阴裂伤、产后尿潴留、产后出血,以及新生儿面部损伤。胎吸助产的优点是操作简单,易于放置,单人即可完成,尤其适用于枕前位和枕后位低位助产或出口助产,且不增加会阴及肛门括约肌裂伤的风险。但操作中可能因位置不当或负压不够等原因导致滑脱,当滑脱超过3次,或观察3次宫缩产程无进展,需停止胎吸助产。助产失败率稍高,新生儿损伤风险增加,可能会引起帽状腱膜下血肿、头皮血肿、头皮擦伤等[16]。本研究中3例胎吸失败转产钳获得成功,且产钳组助产成功率为99.14%,表明产钳在协助胎儿娩出方面更具有优势。但两者在安全性、有效性上的比较主要取决于操作者的经验。

综上所述,阴道手术助产可以避免急诊剖宫产,产钳与胎吸均安全有效,是促进自然分娩的措施之一。医疗机构应提高对手术助产的重视,加强阴道手术助产培训,反复进行模拟训练。术者应结合产妇条件、胎头位置,以及个人操作习惯、熟练程度,选择合适的助产方式,最大程度保障母儿安全。