李 萌 祁向争 周 月

1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250

慢性胃炎为消化系统常见病、多发病，是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变，最常见的病因是Hp感染[1]。本质是胃黏膜上皮受到反复损害后发生变化，最终致不可逆的固有腺体的萎缩，甚至消失。该病常反复发作，一定程度上影响患者生活质量。

逍遥散首载于《太平惠民和剂局方》，方由柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、薄荷、甘草、生姜八味药组成，共成疏肝解郁，健脾补血之功，主治肝郁血虚脾弱证。该方可以治疗情志之“郁”[2]，症见两胁胀痛、不欲饮食等。从中医基础理论角度，肝主疏泄，指肝气具有疏畅全身气机的功能，可助脾胃运化及调畅情志[3-4]。从中医五行学说角度，肝属木，脾胃属土，木气过旺，则克脾土。这与“肝气可横逆犯胃”的说法相一致。脾胃疾病与肝的关系密切，肝之病亦可影响脾胃。诚如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中所说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”[5]由此可以看出，肝气不舒一定程度上可以导致脾胃疾病的发生。肝主疏泄，情志舒畅有赖于肝疏通气机功能的正常发挥。若肝失条达，情志不舒易致胃络血瘀，黏膜失濡养而出现缺血、糜烂等表现[6]。因而在临证治疗中应当注意治病求本。对于治疗慢性胃炎患者要注意调畅情志，肝脾同调，逍遥散是较好的选择，其可“和之”治疗脾胃疾病[7]。近年来，逍遥散及其化裁方治疗慢性胃炎的临床疗效良好，通过查阅近年文献资料，将逍遥散及其化裁方治疗慢性胃炎从理论基础、临床疗效、作用机制方面进行总结，以期为临床应用逍遥散治疗慢性胃炎及临床辨证论治提供进一步参考。

1 中医理论基础

慢性胃炎(chronic gastritis)，归属于中医学“胃痛”“痞满”等范畴，主要临床表现为上腹疼痛不舒或胀满、反酸、不欲饮食等。其中以上腹疼痛不舒为主症的可诊断为胃痛，以上腹胀满为主症的可诊断为痞满。其病因主要与外邪犯胃、内伤饮食、情志失调、脾胃素虚相关[8]。《素问·六元正纪大论》篇第七十一记载：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛。”[9]《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》所说：“胃痛，邪干胃脘病也。……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”[10]《景岳全书》记载：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”[11]这均体现出肝与脾胃的病理关系，肝气郁滞，横逆乘脾犯胃，引发脾胃疾病。另一方面肝疏泄不及，肝气壅滞，土失木疏，也可发病。治疗当肝脾同调。

当代中医医家从临证实践出发，对慢性胃炎的病因病机有进一步见解。如冯伟勋教授认为慢性胃炎的产生及表现多与肝、脾、胃三脏长期的功能失调有关，尤与气机升降关系密切；肝脾不和型患者，多表现为脘腹胀痛不舒、不欲饮食、疲乏、口苦，可伴有胁肋部胀痛，常因情绪波动而引发；治疗上提出“治脾胃病不离调肝”。对此类患者应调和肝脾，可用逍遥散加减以疏肝健脾，抑木扶土[12]。杨明会教授指出，慢性胃炎的主要病机为本虚标实，本虚即胃阳虚，标实主要指气滞。胃阳虚则顺降无力，加重气机失调，同时也会影响肝的疏泄，加重脾胃气机紊乱，因此提倡治 疗时要补胃阳，同时疏肝理气，调节气机以使肝胃合和[13]。张继东教授认为脾胃虚弱是慢性胃炎发病基础，而精神抑郁会影响肝之疏泄，进而克制脾胃，可诱发或加重慢性胃炎，归属于肝气犯胃型，可用疏肝理气法，方可用逍遥散化裁[14]。

脾胃为气机升降之枢纽，在脾胃虚弱基础上，气机升降失调，情志不畅致肝气郁滞，久之肝疏泄功能失司，脾胃气机紊乱，血络瘀阻，诱发或加重慢性胃炎。临床表现为肝郁脾虚、本虚标实之证。由此可见，肝郁气滞、脾胃气机升降失调被认为是慢性胃炎的重要病机，因此治疗上以疏肝解郁、养血健脾为法。

逍遥散原方由八味药组成，方中柴胡为君药，可疏肝解郁，以顺肝用；当归、白芍为臣药，养血柔肝，助柴胡顺肝性；白术、茯苓健脾益气，促进生化气血；薄荷性辛凉，助柴胡疏散郁遏之气、透肝经郁热；烧生姜(煨姜)辛温，降逆和中；甘草与茯苓、白术相配可健脾益气，与白芍相配可缓急止痛，兼有调和诸药之功。全方合舒柔于一方，肝脾同调，气血兼顾。《医宗金鉴·删补名医方论》记载：“逍遥散，治肝家血虚火旺，头痛目眩烦赤，口苦倦怠烦渴，……脉弦大而虚。”[15]临床上常用其治疗肝郁气滞、脾胃虚弱之肝脾不调之证，这与慢性胃炎的病机相符。药理研究表明，柴胡皂苷具有镇痛、保肝等作用[16-17]，当归多糖、挥发油可抗炎、镇痛[18]，白芍中芍药苷可抑制炎症反应，保护肝脏及抗氧化[19]，薄荷提取物有保肝利胆作用，挥发油及薄荷醇可抑制豚鼠回肠平滑肌张力[20-21]，茯苓复合多糖对Hp有抑制作用[22]，白术内酯、多糖等可修复胃黏膜损伤[23-24]，生姜可减轻胃黏膜损伤，兴奋胃肠道平滑肌[25]，甘草具有保肝、抗炎等药理活性[26]。

2 临床研究

2.1 提高Hp根除率 慢性胃炎的主要病因为Hp感染。逍遥散在缓解Hp阳性胃炎患者临床症状及辅助提高Hp根除率方面有良好效果。李国梁[27]对肝胃不和型Hp阳性慢性胃炎患者在常规疗法基础上予加味逍遥散加减治疗，结果显示患者胃胀痛、无食欲、反酸烧心等症状改善程度优于西医常规疗法，且幽门螺杆菌根除率(96.87%)明显高于对照组(82.8%)。这一实验提示逍遥散联合西药在改善Hp阳性胃炎患者的症状及提高Hp根除率方面的效果优于单纯西药治疗。赵胜乾[28]的随机对照试验也证明了这一结论，其选方为加味逍遥散做底方，得出研究组在改善患者胃脘痛、反酸烧心等症状上有良好疗效，并且说明了联合应用逍遥散治疗患者Hp根除率明显优于单纯西药疗法。

2.2 改善胃黏膜萎缩 慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎重要分型，应用逍遥散及其化裁方可以帮助改善胃黏膜萎缩程度，抑制炎症进展，改善患者临床症状。马燕[29]等对慢性萎缩性胃炎肝郁脾虚型患者在西医常规治疗基础上予加味逍遥散治疗，评定其疗效，结果显示治疗后胃镜下腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生等严重程度评分较疗前下降，且明显低于西医常规对照组。这肯定了加味逍遥散在治疗慢性萎缩性胃炎方面的价值。邓璐璐等[30]对肝郁脾虚型慢性萎缩性胃炎且伴Hp感染的患者在常规疗法上给予加味逍遥散治疗，研究显示联合逍遥散治疗可减轻胃腺体萎缩，改善肠上皮化生等病理变化，且可以降低炎症因子IL-1β、IL-2、IL-11等指标。这说明应用加味逍遥散可帮助改善胃黏膜萎缩程度，并减轻炎症反应，提高Hp转阴可能性。有研究[31]也指出通过加味逍遥散治疗后，患者胃镜积分较前下降，萎缩、肠化、异型增生、炎症等病理变化均较治疗前有所转归，且优于对照组。李绮雯等[32]对逍遥散治疗慢性胃炎的Meta分析也显示逍遥散治疗慢性胃炎的疗效优于单纯西药治疗。顾小生[33]观察西医常规治疗基础上加用加味逍遥散治疗慢性萎缩性胃炎伴HP感染患者，结果显示观察组在改善胃镜下黏膜糜烂、颗粒增生及胆汁反流征象上优于对照组，且可以改善胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生等病理征象。

3 作用机制研究

3.1 保护胃黏膜 逍遥散可以通过上调相关血清因子水平、促进蛋白表达等来发挥其保护胃黏膜作用，提高治疗慢性胃炎疗效。胃蛋白酶原(PG)是胃蛋白酶的前体，其中包括I和II两个亚型。通常条件下，约有1%的胃蛋白酶原可透过胃黏膜毛细血管进入血液循环，进入血液循环的PG在血液中保持较稳定的状态。胃黏膜腺体和细胞数量及胃黏膜不同部位分泌功能可通过血清PG I和PG II反映。当胃黏膜产生病理变化时，血清PG含量也会相应改变[34]。有研究证明[35]联合逍遥散治疗后血清PG I和PG II水平均较治疗前提高，提示胃黏膜状态较前有所好转，提示了逍遥散在一定程度上可保护胃黏膜；同时可以通过刺激胃底平滑肌来促进胃肠蠕动、改善胃动力，帮助恢复正常的胃肠激素水平。HSP70是热休克蛋白中重要的一类，具有细胞保护作用，其表达降低可能减弱胃黏膜细胞的自稳和应激适应能力[36]。杨晓鸥等[37]通过无水乙醇灌胃致大鼠胃黏膜损伤后应用聚普瑞锌灌胃，同时以空白组作对照观察检测胃黏膜HSP70表达，结果显示聚普瑞锌能够诱导损伤后大鼠胃黏膜产生大量HSP70，发挥保护胃黏膜的作用。周岩[38]研究发现逍遥散一定程度上对胃黏膜损伤有保护作用，其机制可能与它可促进胃黏膜产生HSP70，从而抑制相关炎性细胞因子释放有关。

3.2 抑制炎症反应 逍遥散可以通过抑制相关炎性因子、调节相关信号通路来抑制炎症反应以治疗慢性胃炎。IL-6、 TNF -α是慢性胃炎发生发展过程中的重要炎性因子[39]。 TNF -α是一种主要由巨噬细胞和单核细胞产生的促炎细胞因子，参与多种慢性疾病的炎症反应。TNF -α可致血管损伤和血栓形成，促进释放TNF -α、IL-6、IL-8 等炎症因子，从而引起和加重炎症反应。石博宇等[40]通过脂多糖诱导抑郁样小鼠模型，应用逍遥散进行对照研究检测其对IL-6、TNF -α水平的影响，结果显示逍遥散组血清 IL-6 水平、皮层 TNF-α、IL-6 水平下调，提示逍遥散可抑制相关炎性因子释放，从而减轻炎症反应。另有研究[41]证实逍遥散对LPS诱导的抑郁样大鼠模型有干预作用，其与抑制IL-6、TNF-α等炎症因子，阻断IDO激活，增加5-HT分泌相关。此外，卫拂晓等[42]通过网络药理学研究得出逍遥散主要是通过调控AGE-RAGE 、HIF-1和VEGF三个信号通路减少炎症的发生，并指出逍遥散主要通过减少炎症反应来发挥其“异病同治”的作用。

3.3 改善肠道菌群 逍遥散可改善肠道菌群、调节胃肠运动来改善患者因胃肠菌群失调所致的便溏、肠鸣、消化不良等症状。逍遥散方多用于治疗肝郁脾虚证，肝郁脾虚证有其现代生理及病理学基础，其与肠道菌群及消化系统有密切联系，其可影响NPY、5-HT、SP、VIP等联系脑-肠轴、脑肠-菌轴的脑肠肽类物质，亦可影响胃泌素、胃动素等胃肠道靶器官，影响胃肠运动及感觉和分泌功能[43-44]。肠道菌群是构成肠道微生态系统的重要成分，正常情况下各菌落保持相对平衡状态，当肠道内有益菌数量减少或异常时会导致肠道菌群失调，继而引发各种临床症状及病理改变。肠道菌群状态与胃炎的进展有密切关系，特定的肠道菌群是胃炎发生的重要生物学基础，它们产生的某些细菌因子影响着胃炎相关进程[45]。慢性胃炎患者存在不同程度的肠道菌群紊乱，恢复肠道菌群正常水平可帮助疾病恢复。逍遥散可以帮助改善肠道菌群，一定程度上保护菌群多样性。陈斌等[46]的动物实验研究证明了逍遥散能一定程度上恢复肠道菌群正常结构，并阐明了“肝病实脾”的可能作用机制。此外，另有研究证实[47]逍遥散可缓解肠道菌群失调小鼠模型肠道炎症，可帮助增加肠道厌氧菌浓度及肠源性短链脂肪酸，一定程度上维护结肠上皮屏障。

4 结语

综上所述，逍遥散及其化裁方治疗慢性胃炎有良好疗效，可改善患者便溏、胃脘胀痛、不欲饮食、反酸烧心等症状，帮助提高慢性胃炎Hp根除率，改善胃黏膜萎缩状况。其作用机制主要与保护胃黏膜、抑制炎症因子、改善肠道菌群有关，三者在一定程度上相辅相成。逍遥散在治疗慢性胃炎方面有肯定的价值，但关于其在治疗慢性胃炎方面研究仍有不足，诸如中医辨证分型不统一，治疗疗程不一致，临床观察实验研究样本量较少，且关于其治疗慢性胃炎的详细作用机制及改善胃镜下病变情况研究不足，今后应当增加临床观察实验样本量，从中医辨证、胃镜病变逆转等多角度对逍遥散治疗慢性胃炎进行研究，为临床应用逍遥散治疗慢性胃炎提供进一步参考。